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妊娠期糖尿病患者早期空腹血糖异常对妊娠结局的影响

2024-04-28 16 上传者：管理员

摘要：目的探讨妊娠期糖尿病患者早期空腹血糖异常对妊娠结局的影响。方法回顾性调查(2016—2021)在杭州市妇产科医院营养科就诊且在杭州市妇产科医院分娩的妊娠期糖尿病患者232例,根据早期产检空腹血糖(FPG)[≥5.1 mmol/L(<24周)]情况分为空腹血糖异常组100例和标准组[<5.1 mmol/L (<24周)] 132例,比较两组患者的妊娠结局和新生儿结局,并对最显著的不良妊娠结局进行了logistic回归分析。结果空腹血糖异常组发生妊娠期高血压疾病(10.0%vs. 3.0%)、子痫前期(11.0%vs. 3.8%)及产后血糖异常(43.2%vs. 23.9%)的风险更高。新生儿有更高的早产(10%vs. 3.0%)、入住新生儿病房的风险(7.0%vs. 1.5%),且早期空腹血糖异常是新生儿早产的独立危险因素(OR=3.56, 95%CI:1.08～11.69,P<0.05)。结论与早期血糖正常且24～28周诊断为妊娠期糖尿病的患者相比,早期血糖异常的妊娠期糖尿病患者及其后代所面临的不良妊娠结局的风险更大,应关注孕妇的早期空腹血糖状况。

关键词：
不良妊娠
妊娠期糖尿病
妊娠结局
新生儿低血糖
空腹血糖
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由于全球孕产妇年龄的增长，肥胖的流行和2型糖尿病(T2DM)患病率的增加，全球范围内妊娠期糖尿病(GDM)的患病率逐渐上升[1]。GDM与不良妊娠结局相关，如高血压疾病、手术分娩的增加、巨大儿、新生儿低血糖及新生儿重症监护病房护理需求的增加；以及将来患糖尿病的风险、子代血糖及肥胖均有长期影响[2,3,4]。妊娠早、中期随孕周增加，空腹血糖(FPG)水平逐渐下降，尤其以早期妊娠下降更为明显[5]。研究[6]发现，首次产检FPG≥5.1 mmol/L的孕妇，在24～28周空腹血糖仍为5.1 mmol/L的机会明显增加。国内外多项研究[6,7,8]发现，妊娠早期空腹血糖与妊娠期糖尿病、巨大儿存在相关性，但对妊娠期高血压疾病等影响存在一定争议。本研究对象为孕早期FPG≥5.1 mmol/L且在24～28周确诊为GDM的患者和在孕早期FPG<5.1 mmol/L且在24～28周诊断为GDM的患者，比较其妊娠结局和新生儿结局，为GDM患者改善妊娠结局和新生儿结局提供参考依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性选择2016年1月1日—2021年12月31日到杭州市妇产科医院建卡且在本院分娩的GDM孕妇，根据早期FPG血糖情况，分为早期FPG血糖异常组(FPG≥5.1 mmol/L)(100例)和标准组(FPG<5.1 mmol/L)(132例),规范产前检查(按照孕12周前在社区建卡，24～28周在本院建卡，总产检次数>6次)。排除标准：年龄<18岁；1型糖尿病和2型糖尿病(T2DM)。根据已知的1型糖尿病或T2DM病史，并根据WHO标准诊断孕前糖尿病(PGDM)也将排除在外。

1.2方法

1.2.1研究方法

搜集早期空腹血糖异常(FPG≥5.1 mmol/L)孕妇的基线特征：年龄、孕前BMI及空腹血糖值。两组在24～28周行75 g OGTT试验记录血糖值和诊断GDM后1～2周测试的糖化血红蛋白(HbA1c)。分娩时记录孕产妇和新生儿结局：妊娠期高血压疾病、子痫前期及产后出血；早产、入住新生儿重症监护病房、巨大儿及新生儿低血糖情况。

1.2.2观察指标及评价标准

1.2.2.1 GDM、PGDM的诊断标准及孕期血糖控制目标

①根据美国糖尿病协会(ADA)[9]关于GDM的标准，当75 g OGTT中达到或超过以下任意一值时，即可诊断为GDM:0 h(空腹)≥5.1 mmol/L;1 h≥10.00 mmol/L;2 h≥8.5 mmol/L。②妊娠期血糖升高至以下任何一项标准应诊断为PGDM: FPG≥7.0 mmol/L或75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT),服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L或伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%[9]。③血糖控制目标值如下[10]:空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1 h血糖<7.8 mmol/L或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

1.2.2.2孕产妇的观察指标及评价标准

①妊娠期高血压疾病被定义为新发作血压≥140/90 mm Hg,②子痫前期定义为孕周>20周，血压≥140/90 mm Hg,蛋白尿≥300 mg/d;③产后出血(PPH)被定义为在分娩的最初24 h之内失血量超过500 ml。

1.2.2.3新生儿的观察指标及评价标准

①早产(PTB)定义为<37周的活产；②巨大儿定义为新生儿出生体质量>4 000 g。③新生儿低血糖为出生后24 h内血糖<2.6 mmol/L[11]。

1.2.2.4产后OGTT的评价标准

分娩后，产后42 d再次行75 g OGTT,如FPG<5.6 mmol/L,服糖后2 h<7.8 mmol/L,则判定为血糖正常。如FPG为5.6～6.9 mmol/L,则定义为空腹血糖受损(IFG);若服糖2 h血糖为7.8～11.1 mmol/L,则判定为葡萄糖耐量受损(IGT)[5]。

1.3统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件分析所得数据，分类资料以[例(%)]表示，定量资料数值用均值±标准差

表示。数据为正态分布，t检验用于比较连续数据，χ2检验用于分析分类变量。数据若为偏态分布，则用非参数秩和检验进行分析。检验水准α=0.05。采用二分类logistic回归模型对主要不良妊娠结局、新生儿结局的影响因素进行分析。

2、结果

2.1孕产妇的基线特征

患有早期血糖异常的GDM女性的体质量指数(BMI)较高，差异有统计学意义(25.4 kg/m2vs. 22.0 kg/m2,P<0.001),肥胖类别的女性构成比更多，差异有统计学意义(31% vs. 6.1%,P<0.001)。两组之间年龄、怀孕次数及产次比较差异无统计学意义(P>0.05)。与标准GDM妇女相比，早期血糖异常组对胰岛素的需求显著增加(11% vs. 0.76%,P<0.001)。按GDM类型分层的孕妇特征见表1。

表1按GDM类型分层的孕妇特征[例

2.2产妇情况

2.2.1产妇妊娠结局

在早期血糖异常组中，妊娠期高血压疾病、子痫前期的发生率更高(均P<0.05);PPH两组发生率比较差异无统计学意义；两组在GDM诊断后测得的第1个HbA1c为5.2% vs. 4.9%(P<0.001),早期血糖异常组中HbA1c更高。见表2。

2.2.2产妇产后血糖状况

早期血糖异常组中共有44例(44%)在产后再次行OGTT试验，标准组中共有77例(58%)在产后42 d进行OGTT试验。结果显示，早期血糖异常组中产后OGTT异常率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2早期和标准GDM中的孕产妇和新生儿结局比较[例

2.3新生儿结局

与标准GDM组(38.6±1.1)相比，早期血糖异常组平均分娩时间(38.3±1.6)更早(P<0.05)。早期GDM组早产(10.0% vs. 3.0%,P<0.05)发生率更高。早期血糖异常GDM组新生儿入住新生儿科的情况更为常见(7.0% vs. 1.5%,P<0.05);主要是由于早产。两组平均出生体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组巨大儿的发生率和新生儿低血糖的发生率分别为(9.0% vs. 5.3%;5% vs. 5.3%),差异均无统计学意义(均P<0.05)。

2.4相关因素分析

见表3。

表3孕早期血糖情况与妊娠结局、新生儿结局关联的logistic回归分析

在调整了GDM患者的年龄、孕前BMI,诊断GDM后1～2周所测得的HbA1c后，进一步分析早期血糖异常对GDM患者妊娠结局、新生儿结局的影响，行二分类logistic回归分析。分析结果表明，早期血糖异常与较高的早产发生率(OR=3.56;95%CI:1.08～11.69)独立相关，而早期血糖异常并非妊娠期高血压疾病(OR=0.98;95%CI:0.24～4.03)、子痫前期(OR=1.38;95%CI:0.39～4.83)及入住新生儿科(OR=2.56;95%CI:0.44～15.03)的独立危险因素。

2.5根据早期空腹血糖分组的GDM孕妇的妊娠结局分析

以早期空腹血糖值是否达到5.6 mmol/L为界限值，分为两组，分析两组的妊娠结局。与空腹血糖<5.6 mmol/L组相比，空腹血糖≥5.6 mmol/L组产后出血、胰岛素治疗的情况增加，差异均有统计学意义(2.6% vs. 17.4%;1.3% vs. 43.5%,均P<0.05)。根据早期空腹血糖分组的GDM孕妇的妊娠结局见表4。

表4根据早期空腹血糖分组的GDM孕妇的妊娠结局

3、讨论

我国《孕前和孕期保健指南(2018)》指出，孕妇在6～13+6周进行常规FPG检测，妊娠24～28周行OGTT试验[12]。我国一直采用国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)和世界卫生组织(WHO)推荐的方法进行GDM筛查。孕早期以FPG筛检比较常见，24周后以OGTT试验结果为判定标准。

妊娠早、中期进行FPG筛查，方便、快捷，能及时发现血糖异常情况。本次研究中，早期血糖异常(≥5.10 mmol/L)的GDM女性具有较高的BMI,即较高的BMI更易较早出现血糖异常[13]。鉴于全球肥胖病流行，BMI较高的女性中GDM的高发病率令人担忧，建议对这些妇女进行早期筛查[14]。在本次研究中，早期血糖异常的GDM孕产妇妊娠期高血压疾病、子痫前期不良妊娠结局更多，给诊疗及救治带来了更大的挑战；早期血糖异常的GDM孕妇使用胰岛素的情况更多，这与Mustafa等[13]关于孕早期GDM与孕中期GDM的研究一致。以上研究提示，早期血糖异常的GDM患者有着更为不利的妊娠结局。

GDM孕妇产后发生T2DM的风险是健康产妇的近10倍[15,16]。在本次研究中发现，早期空腹血糖异常的GDM孕妇产后复查OGTT出现异常的情况更多(43.2% vs. 23.9%)。以上结果提示，在有限的医疗资源的情况下，应特别关注早期孕期的血糖、妊娠结局及产后的随访情况。

研究发现早期血糖异常的GDM组后代有更多不利的新生儿结局(早产，NICU入住率高),这与Mustafa等[13]和Benhalima等[15]的报告一致。推测其原因如下：早期空腹血糖异常的孕妇存在胰岛素抵抗[17],而后者与早产相关。巨大儿及新生儿低血糖的发生率在两组间比较没有显著性差异。但是Bashir等[18]报道，与早期GDM相比，中期GDM孕妇中巨大儿和新生儿低血糖的发病率更高。妊娠早期FPG与新生儿出生体质量相关[7]。本研究结果与上面两篇报道的不一致，有待于今后大样本量的研究来进一步确认。

二分类logistic回归分析结果中，早期血糖异常与较高的早产发生率独立相关，再次证实早期空腹血糖异常的孕妇存在胰岛素抵抗。有研究提示，年龄、肥胖，妊娠早期FPG均为GDM不良妊娠结局的影响因素[19]。

根据早期空腹血糖值分析其妊娠结局，研究结果显示，孕早期空腹血糖≥5.6 mmol/L的GDM孕妇产后出血及胰岛素治疗的情况增加。在孕早期空腹FPG筛检时，FPG≥5.6 mmol/L可诊断为妊娠合并空腹血糖受损[9],产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因[20],严重威胁孕产妇的生命安全，控制孕期血糖及其他高危因素至关重要。

综上所述，本次研究结果显示，早期血糖异常的GDM患者在妊娠结局和新生儿结局方面更为不利，且产后持续糖耐量异常的发生率更高。这些发现凸显了及早发现GDM的重要性，并提示探索有效干预措施以改善妊娠结局的重要意义。

参考文献:

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基金资助:浙江省医药卫生科技计划项目(2020KY780);