首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > MRI论文 > 观察研究颈动脉内膜剥脱术前MRI检测颈动脉斑块易损性和病理对照情况

观察研究颈动脉内膜剥脱术前MRI检测颈动脉斑块易损性和病理对照情况

2020-07-07 620 上传者：管理员

摘要：目的针对颈动脉内膜剥脱术获得斑块分析结果，探讨颈动脉易损性斑块在磁共振成像呈现的信号特征与斑块内部的病理学构成相关性，以提供颈动脉内膜剥脱术前诊断颈动脉粥样斑块易损的依据。方法选择2010年10月至2019年5月北京市第一中西医结合医院收治的颈动脉内膜剥脱术患者31例，经颈动脉内膜剥脱术取得55个斑块，根据MRI诊断的斑块内组成成分进行MRI分型与病理检出结果进行相关性分析，计算MRI诊断颈动脉斑块性质的敏感度（sensitivity,SEN）及特异度（specificity,SPE）。结果影像学分型：稳定型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型）19个，不稳定型36个，其中Ⅳ型（小的脂质池+薄纤维帽）9个，Ⅴ型（大脂质核）21个，Ⅵ型斑块（复杂斑块）6个；病理分型：稳定型20个，不稳定型35个，其中Ⅳ型9个，Ⅴ型19个，Ⅵ型斑块7个。MRI诊断颈动脉斑块Ⅳ型的SEN=0.900, SPE=1.000，诊断颈动脉斑块V型的SEN=1.000;SPE=0.875；诊断颈动脉斑块Ⅵ型的SEN=0.950;SPE=1.000。结论磁共振颈动脉斑块检查可以在颈动脉剥脱术前提供准确的斑块分型，能够通过对斑块的部位、大小、形态及性质显示来预警脑血管意外发生的风险，以实现早期诊断和个体化治疗的目的。

关键词：
影像学
易损性斑块
病理
磁共振成像
颈动脉内膜剥脱术
加入收藏

颈动脉内膜剥脱术是目前治疗颈动脉粥样硬化的主要方法，是避免缺血性脑卒中发生的主要手段[1]，能够有效防止动脉粥样硬化不稳定斑块即“易损斑块”破裂和血栓形成后脱落造成颅内动脉栓塞。在术前正确评价颈动脉粥样硬化形态及成分，识别早期易损斑块，尽早选择预防及治疗方案就显得尤为重要[2]。本研究针对颈动脉内膜剥脱术获得斑块分析结果，探讨颈动脉易损性斑块在磁共振成像呈现的信号特征与斑块内部的病理学构成相关性，以提供颈动脉内膜剥脱术前诊断颈动脉粥样斑块易损的依据，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2010年10月至2019年5月北京市第一中西医结合医院所收治的颈动脉内膜剥脱术患者31例。纳入标准：(1)颈动脉病变狭窄>70%，或者>50%～70%合并明显的同侧颈动脉狭窄相关的脑缺血症状；(2)对侧颈动脉狭窄病变程度<50%，或者对侧颈动脉狭窄>50%，但不合并对侧颈动脉狭窄相关的神经系统症状。排除标准：(1)不符合上述诊断标准；(2)伴有无法纠正其他内外科疾病；(3)既往30d患致残性卒中，过去3个月有进展性卒中，既往12个月患脑出血；(4)患者的颈部解剖对于行外科手术不适宜；(5)躁动或不能耐受检查。男23例（74.1%），女8例（25.9%）；年龄43～84岁，平均（68.3±7.6）岁；行颈动脉内膜剥脱术治疗前均进行MRI检查，术后病历资料齐全；31例患者共切除斑块55个。

1.2方法

术前先采用影像学检查，应用静音磁共振扫描仪（GE公司1.5Tsigna cretor及飞利浦Achiva1.5T），采用表面柔性线圈。常规行轴面2D-TOF法定位，初步显示颈动脉分叉部位置；随后根据颈动脉分叉位置进行定位，进行3D-TOF扫描后，获得亮血序列图像；在颈动脉分叉处上下25mm范围内进行黑血序列扫描，含快速自旋回波序列的T1WI、T2WI、PDWI，使用抑脂序列，并且在T2WI使用流动预饱和技术扫面。层厚为3mm，层间距为0.5mm。获得黑血技术自旋回波序列Tl加权像、T2加权像、PD加权像；亮血技术梯度回波序列3D-TOF；增强扫描T1W＿TSE＿QIR、DCE＿FFE(Ktrans,Kep）；其他序列，如MP-RAGE以显示多病变及病变结构[3,4,5]。在得到的3D亮血序列以及Ktrans,Kep图像上，分别对颈动脉斑块的位置、数目和形态学特点进行评价。

手术在全身麻醉下进行，沿胸锁乳突肌前缘纵行划线，常规消毒铺巾，沿划线依次切开皮肤、颈阔肌，结扎断面静脉，缘逐层分离软组织及筋膜达颈动脉鞘，在此过程中注意保护好舌下神经。基础活化全血凝固时间>250s，静脉推注肝素60～80U/kg全身肝素化。暴露颈总动脉、颈内静脉、颈外动脉及甲状腺上动脉，再次检测活化全血凝固时间达标后，以1%利多卡因局麻颈动脉窦，见颈内动脉起始部后，术者用手触摸硬化斑，美兰标记斑块长度及术中需要切开颈内动脉长度。术中超声持续探查颈内动脉血流及经颅多普勒探查颅内血流、栓子，若血流不能满足则转流，血流平稳后给予患者升压至基础值的120%～130%，然后以动脉阻断夹顺序阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，斑块远心端阻断颈内动脉舌下神经处。常规用11号黏膜刀切开动脉，剪开颈总动脉及颈内动脉前壁，暴露斑块，根据经颅多普勒监测，必要时选择性置入转流管转流，切开颈外动脉，剥离并切除全部硬化斑块，仔细剔除残留斑块，CV7无创线从远端汇合处连续缝合，汇合处关闭前开放颈内动脉阻断球囊，肝素盐水排气及微血栓，撤出转流管，再次放血、排气、排血栓，再次阻断动脉，严密缝合动脉，若出现少量渗血用CV8缝线加缝。先后顺序松开甲状腺上动脉、颈外动脉、颈总动脉，松开颈内动脉，若见动脉壁缝合处无渗血，动脉搏动有力，逐层缝合颈动脉鞘，鞘外置负压引流管，3.0可吸收线缝合颈阔肌，用钉皮器对合皮肤，切口无菌纱布覆盖，颈动脉斑块送病理。将斑块标本制成大小为4mm的组织块，记录是否有偏心脂质斑块、混合斑块、斑块下出血、纤维帽、血栓、溃疡形成及钙化等情况。将组织块固定后，对组织块进行脱钙—石蜡包埋—切片—染色。本研究收集的斑块成分资料含有：纤维帽完整性、脂质容积、溃疡、斑块下出血、血栓形成、新生血管、明显出血及钙化等[6,7]，本研究只检测Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ易损斑块。

1.3统计学处理

统计分析软件为SPSS 19.0，将根据MRI诊断的斑块内组成成分进行MRI分型与病理检出结果进行相关性分析，计算MRI诊断颈动脉斑块性质的敏感度（sensitivity,SEN）及特异度（specificity,SPE），进而判断MRI判断的组织成分是否正确，P<0.05为差异有显著性。

2、结果

本组31例共切除55个斑块，影像学分型：稳定型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型）19个，不稳定型36个，其中Ⅳ型（小的脂质池+薄纤维帽）9个，Ⅴ型（大脂质核）21个，Ⅵ型斑块（复杂斑块）6个；病理分型：稳定型20个，不稳定型35个，其中Ⅳ型9个，Ⅴ型19个，Ⅵ型斑块7个。MRI诊断颈动脉斑块Ⅳ型的SEN=0.900,SPE=1.000，诊断颈动脉斑块V型的SEN=1.000;SPE=0.875；诊断颈动脉斑块Ⅵ型的SEN=0.950;SPE=1.000。

3、讨论

颈动脉粥样硬化主要是指双侧颈总动脉分叉处及颈内、外动脉颅外段、起始部管壁的内膜脂质、碳水化合物和血液成分的灶状沉积，平滑肌细胞增生及胶原纤维增多，伴有坏死及钙化等多种不同组合的病理过程。其一般病变发展过程分为血管内膜水肿、出现脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复杂斑块。复杂斑块指继发斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化及动脉瘤形成等。斑块由下列成分组成：(1)致密结缔组织纤维帽，主要由细胞外基质组成，尤其是胶原纤维，其间含有平滑肌细胞和少量巨噬细胞；(2)脂质核心，由脂质巨噬细胞、平滑肌细胞和细胞外基质组成；(3)外膜和斑块内的新生血管。有研究指出，对于颈动脉狭窄50%～70%的患者，有薄或破损的纤维帽、斑块内出血，坏死脂质核心的比例和血管壁的厚度与后续脑血管事件的发生密切相关。颈动脉溃疡斑块与斑块体积、狭窄程度和富于脂质的坏死核心成分显著相关，而钙化与溃疡斑块无相关性。薄纤维帽及大脂质核心被公认为不稳定斑块的判定标准,但是美国心脏协会分型中并没有提出具体的定量判定标准[8,9,10,11]。

易损性斑块（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型）的影像学表现：脂质核主要由细胞外脂质、脂质成分丰富的巨噬细胞及泡沫细胞构成，在T2WI序列表现为高信号。由于斑块内脂质核没有血供，变性坏死非常常见，脂质核坏死后，能够增加斑块内部压力，助于炎症活动发生，常导致斑块破裂。钙化是斑块较稳定的通常表现，但当纤维帽内的钙化向腔内突出，受到血流的冲击，易导致纤维帽破裂，此时，它就成为了斑块易损的一个危险因素。薄纤维帽以T1WI显示为高信号或稍高信号为主，少数为等信号,PDWI显示为高信号或等信号，T2WI上为稍高信号。这是斑块内纤维组织的自由水含量多于体内其他部位的纤维组织导致的。急性斑块内出血呈现为T1WI高、T2WI和PDWI呈现为等信号或低信号，在TOF呈现高信号；近期（1～6周）出血在上述各序列均呈高信号；陈旧性出血则在上述各序列均低信号。炎症靠近血管壁处常因线性反应而明显强化。MRI不同序列可以准确显示出斑块的不同成分，对各型易损斑块的SEN及SPE均达到0.900以上，与病理对照，显示具有高度一致性[12,13,14]。本研究中MRI诊断颈动脉斑块Ⅳ型的SEN=0.900,SPE=1.000，诊断颈动脉斑块V型的SEN=1.000;SPE=0.875；诊断颈动脉斑块Ⅵ型的SEN=0.950;SPE=1.000。

综上所述，磁共振颈动脉斑块检查可以在颈动脉剥脱术前提供准确的斑块分型，能够通过对斑块的部位、大小、形态及性质显示来预警脑血管意外发生的风险，以实现早期诊断和个体化治疗的目的。

参考文献：

[1]王荣耀,王勇.颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术后应用不同剂量阿司匹林效果及安全性分析[J].中国临床医生杂志, 2018,46(1):75-77.

[2]王琳,赵性泉.颈动脉粥样硬化斑块高分辨磁共振成像与脑梗死[J].中国卒中杂志, 2013(8):221-225.

[3]王涛.颈动脉内膜切除术的历史、现状、问题与展望[J/CD].中华脑血管病杂志(电子版), 2020(2):406-407.

[4]周建军,王若冰,林江.颈动脉斑块脂质和纤维成份高分辨率MRI表现及其病理基础[J].放射学实践, 2011, 26(3):310-313.

[8]宣浩波,李凤淇,沈健. MRI对颈动脉粥样斑块性质及稳定性的评估[J].心脑血管病防治, 2012, 12(3):214-216.

[9]潘香君,惠品晶,丁亚芳,等.颈动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄的疗效及其与手术时机的关系[J].中华神经外科杂志,2020(1):19-22.

[10]郑园园,惠品晶,张白,等.双侧颈内动脉重度狭窄性病变行一侧颈动脉内膜切除术后的脑血流动力学改变[J].中华神经外科杂志, 2020(2):175-177.

[11]邢琪,欧阳川,罗星燎,等.颈动脉内膜剥脱术中脑血流速度变化研究[J].中国医药, 2016, 11(9):1303-1307.

[12]许志剑,余丹枫,蒋烽烽,等.颈动脉内膜剥脱术和支架成形术治疗老年颈动脉狭窄的临床研究[J],中华老年医学杂志,2020(3):88-91.

[13]刘洋,陈宇,张伟丽.早期影像和血清microRNA检测在冠状动脉斑块稳定性评估中的作用[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018, 10(10):31-35.