小肠胶囊内镜(small bowel capsule endoscopy,SBCE)应用于临床近20年以来已经成为小肠疾病诊断指南推荐的一线方法[1],与小肠镜对比,研究发现SBCE在不明原因消化道出血甚至有更高的诊断率[2]。充足的肠道准备可提供良好的肠道可视化质量[3],由于SBCE不能冲洗、吸引,因而SBCE检查前的肠道准备尤为重要。有研究分析表明术前流质或低渣饮食能有效改善肠道清洁度[4],使用泻剂清洁肠道能够进一步增加效果,复方聚乙二醇电解质散(polythylene glycol, PEG)是国内外指南推荐使用的泻剂。在使用泻剂的基础上加用消泡剂可明显增加祛泡作用[5,6],能有效减少胃肠道气泡,提升SBCE可视率[7,8]而获得更清晰的胶囊内镜视野[9]。

美国胃肠学会指出SBCE检查前行肠道准备单独使用消泡剂或服用泻剂后使用消泡剂均可有效提高肠道可视化质量[3]。欧洲胃肠学会推荐的西甲硅油剂量为80～200 mg[10]。中国医师协会指南推荐30 mL西甲硅油与最后一次泻药同服的方案[1],但没有给出同样作为消泡剂的二甲硅油散的推荐剂量。西甲硅油及二甲硅油散均由二甲硅油和二氧化硅组成,二甲硅油为主消泡剂,二氧化硅为消泡增效剂。二甲硅油散能有效的消除肠道气泡,但其最佳使用剂量需要进一步证实。小剂量二甲硅油散[11]及大剂量二甲硅油散[5]在SBCE检查中均有报道可减少小肠气泡量,但暂无不同剂量二甲硅油散对比的研究。因此本研究在口服2 L PEG进行清肠的基础上于检查前30 min分别服用25 mg/mL和50 mg/mL的二甲硅油散100 mL,目的是比较两种剂量的二甲硅油散在SBCE肠道准备中的消泡效果,对临床SBCE肠道准备过程中二甲硅油散的使用剂量提供证据。内容如下:

1、资料与方法

1.1研究对象

研究对象为2016年5月至2019年1月在陆军军医大学第二附属医院、武汉大学人民医院、南方医科大学南方医院、吉林大学第一医院进行SBCE检查的患者,所有患者均提前当面告知试验目的、风险,并签署SBCE检查及伦理书面知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准:①18～85周岁;②考虑有小肠疾病的患者:不明原因消化道出血、不明原因腹痛、不明原因腹泻、炎症性肠病治疗随访、影像学证据怀疑小肠疾病者。排除标准:①孕妇;②胶囊滞留后无法耐受或拒绝外科手术或小肠镜检查者;③有腹部手术史者;④既往或怀疑存在消化道梗阻者;⑤心脏起搏器置入者。

1.3样本量、伦理与分组

采用小肠有效图率(%)作为主要评价指标,以多组均数比较的样本含量计算公式进行样本估算[12]。根据预试验结果,A组(对照组)的小肠有效图片率为(93.08±3.62)%,B组(胶囊内镜检查前30 min口服25 mg/mL的二甲硅油散100 mL)的小肠有效图片率为(95.06±3.66)%,C组(胶囊内镜检查前30 min口服50 mg/mL的二甲硅油散100 mL)的小肠有效图片率为(95.95±3.58)%,取α=0.05、β=0.1、样本量1∶1∶1,估算最小样本量为每组40例,预估计脱落率为10%,最终纳入样本量132例,每组44例。

本研究通过陆军军医大学第二附属医院医院伦理委员会审批(2014047)。分配陆军军医大学第二附属医院42例,其余3家医院各30例,采用随机数字表法以1∶1∶1在各医院内随机分组:A组为对照组、B组为2.5 g组、C组为5.0 g组。分组结果顺序密封入不透明信封中交由各中心专职人员管理,按纳入及排除标准募集患者,签署相关知情同意书后,依次开启信封获取分组信息并登记,随后向入组患者按要求发放药物行肠道准备。

1.4药物及设备

OMOM-I型胶囊内镜(重庆金山科技有限公司);复方聚乙二醇电解质散(68.56 g/袋,深圳万和制药有限公司);二甲硅油散(2.5 g/瓶,二甲硅油含量为6%,自贡鸿鹤制药有限公司)。

1.5操作步骤

纳入的患者检查前均进行充分医患沟通并签署知情同意书。患者先行肠道通过性检查,合格者于检查前1 d无渣流质饮食,检查前8 h禁食(可少量饮无色清水),检查前6 h开始喝浓度为68.56 g/L的PEG 2 L,要求在2 h内喝完。检查前0.5～1 h观察大便情况,若大便清亮、无渣,则肠道准备合格,可进一步行胶囊内镜检查。肠道准备成功后,按试验分组进行对应处理:A组在检查前30 min口服清水100 mL,B组在检查前30 min口服浓度25 mg/mL的二甲硅油散溶液100 mL,C组在检查前30 min口服浓度50 mg/mL的二甲硅油散溶液100 mL。患者在医生的指导下佩戴设备及吞服胶囊内镜,通过胶囊内镜外接设备实时观察并确认胶囊内镜通过幽门进入小肠,而后嘱患者2 h后可开始饮用清水,不得超过200 mL/h,胶囊内镜进入小肠6 h后可开始流质饮食。检查结束后将图像数据拷贝到工作站,由2名经验丰富的内镜医生分别单盲阅片诊断及评分统计,如果诊断结果相差较大,则请第3名医生得出诊断结果。

1.6评价方法及指标

1.6.1胃及小肠图像抽取

胃图像抽取:自胶囊内镜入胃后第一张图片至入小肠前一张图片间等间距抽取胶囊内镜拍摄图片30张。小肠图像抽取:对于完成全小肠检查者,自胶囊内镜入小肠后第一张图片至入结肠前一张图片间等间距抽取胶囊内镜拍摄图片约300张(296～306张)。因小肠冗长,将小肠分为3段便于统计分析[13],本研究将小肠内300张抽图平均分为三等份,记为小肠近段、小肠中段和小肠远段。

1.6.2小肠及胃气泡量、小肠有效图片率

本研究将所抽每张图片视野按照网格十等分(图1),每小格代表1分,若每小格未完全被气泡填满时,则当气泡超过小格50%时计1分,反之不计分;每张图片气泡量按整个视野计0～10分,0分为无气泡,得分越高表示视野中气泡量越多,各段气泡量评分为所有图片评分总和的几何均数(图1)。根据既往研究[14,15]及实际工作经验,视野被气泡遮挡一半及以上将会极大影响诊断效率,故将评分≤5分的单张图片视为有效图片,计算单个样本中有效图片率后综合分析。

图1气泡评分示意图

1.6.3小肠及胃清洁度

对所抽取图片,根据镜下黏膜被胃肠液及食物残渣遮挡情况,参照气泡评分按视野中黏膜清晰可见比例计0～10分,得分越高表示视野中可见小肠黏膜越少。0分为全视野无食物残渣及胃肠液遮挡,黏膜清晰可见;10分为全视野被食物残渣或胃肠液遮挡而观测不到黏膜。

1.6.4其他指标

①全小肠检查完成率:胶囊内镜电量耗尽前通过回盲部病例数占分组病例数的百分率;②小肠疾病阳性检出率:胶囊内镜中发现小肠有阳性结果的百分率;③胶囊通过小肠时间:胶囊内镜末次通过幽门时间起至末次通过回盲部时间;④胶囊通过胃时间:胶囊内镜通过贲门时间至末次通过幽门时间。

1.7统计学方法

运用SPSS20.0软件分析。定量数据正态分布采用x¯±s表示,其组间比较采用单因素方差分析;非正态分布采用M(P75,P25 )表示,组间及组内采用非参数秩和检验;定性指标采用例(%)表示,组间比较采用:χ2检验或Fisher精确概率法检验。P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究纳入

病例共计实际纳入132例,A、B、C3组每组44例,其中A组中1名患者出现胶囊内镜滞留,行外科手术治疗后明确为克罗恩病;B组中1名患者因小肠多发溃疡并狭窄所致不全性肠梗阻出现胶囊内镜滞留,经小肠镜取出滞留胶囊内镜。对于评价指标为小肠气泡量、小肠清洁度、小肠通过时间时仅纳入完成全小肠检查者,其中A组37例,B组42例,C组40例。

2.2基线特征

肠道准备期间各组均无严重腹胀、腹痛、恶心的患者。年龄、性别、入组原因、病程无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1各组间一般特性比较

2.3小肠气泡量及小肠有效图片率比较

B组与C组在小肠近、中、远段气泡量均少于A组,小肠有效图片率均高于A组(P<0.05);B组与C组均无统计学差异(P>0.05,表2)。

表2 3组间小肠气泡量及小肠有效图片率(≤5分)两两比较

2.4小肠清洁度、胃气泡量及胃清洁度

小肠清洁度、胃气泡量及胃清洁度在各组间无统计学差异(P>0.05,表3、4)。

表3小肠清洁度及胶囊小肠通过时间

表4胶囊内镜次要评价指标

2.5其他指标

全小肠检查完成率、小肠疾病阳性检出率、胶囊通过小肠时间及胶囊通过胃时间在3组间没有统计学差异(P>0.05,表3～5)。

表5小肠疾病阳性检出条目

3、讨论

常规SBCE经吞服后在胃肠道中工作期间很难受到定向性操作,其拍摄视野易受到食物残渣、气泡、胃肠液、胃肠蠕动等因素的干扰[16],肠道准备对于SBCE检查尤为重要,国内外指南及专家共识普遍认为禁食、检查前服用泻剂及消泡剂能有效降低干扰因素,进而提高检查效率、图片质量[1,3,10];在SBCE检查中PEG可提高小肠黏膜可视质量,但不能提高完成率和诊断率[3,17];指南推荐2 L PEG单次服用的方案:检查前4～6 h开始服用,2 h内完成[1]。有研究表明2 L PEG给药方案中,术前4 h给药较术前6 h给药能获得更佳的小肠图像质量,但对诊断率、完成率无明显影响[13]。二甲硅油散作为一种消泡剂,能有效消除胃肠道气泡,使SBCE拍摄的图片获得更为清晰的效果,并且二甲硅油具有不被胃肠道吸收、安全无毒等优点[18,19];又因其不溶于水,剂量太大会使二甲硅油从体内清除时间延长,增加肠道感染的风险[20],有研究显示已清洗好的胃镜检测出细菌可能与消泡剂残留相关[21],并且大剂量使用消泡剂也会增加患者的经济负担,因此使用适当剂量的消泡剂既能达到预期临床效果又能减少感染风险、降低患者的经济负担。

本试验在胶囊内镜检查前均完善胃肠镜、消化道造影、腹部超声、心电图、血常规、肝肾功能及电解质等检查,排除严重心、肺、肝、肾功能不全者以及患者症状可由非小肠疾病解释者。严格的纳入排除标准保证了入组患者基线水平具有较高一致性,在表1中可以看到各组间在年龄、性别、入组原因、病程均无统计学差异。此操作流程贴合二甲硅油散对小肠胶囊内镜肠道准备质量影响的研究目的。当评价指标为小肠气泡量、小肠清洁度、小肠通过时间时仅纳入完成全小肠检查者,是因为远端小肠清洁度和气泡量较近端小肠均有较高评分,并且小肠胶囊内镜终止工作时所到达的小肠的具体位置在未完成全小肠检查的患者中不可控,避免纳入未完成全小肠检查的病例而造成试验误差。

本研究通过统计分析得出:B组在小肠气泡量及小肠有效图片率均优于A组;在小肠清洁度、胃气泡量、胃清洁度、全小肠检查完成率、小肠疾病阳性检出率、胶囊通过小肠时间、胶囊通过胃时间等你方面差异无统计学意义。C组与A组相比与上述对比结果一致。B组与C组相比在小肠气泡量、小肠有效图片率、小肠清洁度、胃气泡量、胃清洁度、全小肠检查完成率、小肠疾病阳性检出率、胶囊通过小肠时间、胶囊通过胃时间等方面差异无统计学意义。因此SBCE检查肠道准备中,在常规低渣饮食、禁食、2 L PEG清肠的基础上,检查前30 min予口服2.5 g二甲硅油散溶液较之对照组在小肠各段的气泡量更少,但与口服5.0 g二甲硅油散溶液无差异。既往有研究认为在结肠镜检查中二甲硅油散最佳剂量为5.0 g[22],显然SBCE应异于结肠镜检查。3组间在小肠病变阳性检出率、检查完成率方面无统计学差异,与既往研究认为消泡剂不会影响检查完成率和诊断率[23,24,25]具有一致性;胃气泡量、胃清洁度、小肠清洁度、胃通过时间、小肠通过时间在各试验组中也没有统计学差异。

目前在SBCE检查中对本研究的主要统计指标包括小肠气泡量的分析暂时没有统一标准。在既往的研究中小肠图片抽取有:小肠近端及远端各抽取1 h图片[26]、间隔1 min抽取1张图片[11]或整体印象评分等;评分方式为直接计分[27]或计算图片合格率[11,25,26]。统计小肠洁净程度合格率的研究主要有3种标准,分别是将可视面积≥1/3[11]、≥1/2[25]、≥2/3[26]定义为合格。在将可视面积≥1/2视为合格图片的研究中没有发现消泡剂作为单一变量时小肠气泡量有统计学差异。并且上述分析方法因评分粗略且无辅助线标识存在不细致、不客观、不全面等不足。另外根据临床医生SBCE阅片经验,胶囊内镜下可视面积小于一半时将会较大影响疾病检出,故本研究将胶囊内镜下可视面积≥1/2视为有效图片,亦可将可视图片面积≥2/3视为良好图片。根据SBCE检查的特殊性:一是小肠肠道较长不易整体评估,二是小肠肠道没有明确的解剖标志将其分割,三是SBCE检查时间长并且在小肠肠道内走行受到受试着活动、体位的影响等;其次小肠整体可视情况受食物残渣、消化液及胃肠道气泡的共同影响。本研究在参考既往研究评分[27]的基础上将抽图及评分进行合理化设计:对每个样本的小肠图片足量、等量抽取并平均分为三等份,记为小肠近、中、远段,降低少数因胶囊内镜在体内运行过慢或过快引起的抽样误差;将镜下视野用网格标记,以便内镜医生在评分时有客观参照物,使评分更客观、便捷;采用十分法计分的计数资料则更容易得出试验组间的差异。在对单一胶囊内镜检查进行整体评价后对试验组得出综合统计分析,该方法可更客观、深入地对肠道气泡量进行评估。

综上所述,二甲硅油散能有效消除小肠肠道气泡,提高SBCE诊断效率,但不能提高诊断率及完成率,SBCE检查前最佳剂量为2.5 g/100 mL的二甲硅油散2.5 g;改良后的网格十分法对SBCE检查的气泡量评分更合理、便捷。

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基金:国家卫计委公益性行业科研专项(201502013)