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李天望辨治腹泻型肠易激综合征经验

2021-03-02 170 上传者：管理员

摘要：介绍李天望教授辨治腹泻型肠易激综合征的经验。李教授认为该病病位在大肠，与脾胃肝心有关，常因饮食不节、情志失调、禀赋不足、感受外邪而诱发，且临床以情志因素最为重要。故其着重从肝脾论治本病，采用抑木扶土、调运中焦之法，治以疏肝扶脾为主，兼顾温胃、养心、化瘀，辨证施治，疗效颇佳。

关键词：
中医药疗法
名医经验
李天望
肠易激综合征
腹泻型
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肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是临床常见的原因不明的消化系统疾病，以持续存在或间歇发作的腹痛、腹泻及腹部不适为主要症状，伴排便习惯改变及粪便形状异常，排便后症状缓解，或伴有失眠、焦虑、抑郁等神经功能失调的症状。可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型和不定型，临床尤以腹泻型多见[1]。

李天望系湖北省中医名师，从事中医临床、教学、科研工作三十余年，在脾胃病的诊治方面有较为丰富的经验。笔者(第一作者)有幸跟师学习，现将其治疗腹泻型IBS的经验总结如下。

1、病因病机

中医学将腹泻型肠易激综合征归属于“腹痛”“泄泻”“飧泄”“泻痢”等范畴。该病最早见于《素问·太阴阳明论》，书中载:“饮食不节，起居不时者，阴受之……下为飧泄。”《三因极一病证方论》云:“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《景岳全书·泄泻》将泄泻分为六型，即伤食泻、脾虚泻、肾泻证、酒泻证、气泻证、风泻证。《脾胃论·阴阳升降论》云:“妄作劳役，心生好恶”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“火胜则乘其土位，此所以病也”，并创新性地提出“心之脾胃病”，丰富了泄泻的病因病机。李教授认为该病病位在大肠，与脾胃肝心有关，常因饮食不节、情志失调、禀赋不足、感受外邪而诱发，临床以情志因素最为重要。若饮食不节，脾胃受损，影响脾升胃降功能，“清气在下，则生飧泄”，即见便溏、泄泻;“浊气在上，则生胀”，即见腹痛、腹胀;肝主疏泄，脾主运化，若情志失调，气机郁滞，肝木横逆脾土，则脾运失职，水反为湿，谷反为滞，精微之气不能运化，合污而下，则为泄泻;禀赋不足，肾阳亏虚，失其温煦与固摄之能，清浊难分，肠道传导失司，发为泄泻;感受外邪，脾胃受损，运化不及，大肠传导失司，则为泄泻。

现代医学认为IBS属于功能性胃肠疾病，发病机制尚未明确，大多数学者认为IBS并非单因素导致，而是多因素共同作用的结果。目前研究认为IBS与脑-肠轴调节异常、内脏高敏感性、精神心理因素、基因、饮食、肠道感染等多重因素密切相关[2,3,4]。在就诊的IBS患者中，50%以上合并精神心理障碍，主要表现为焦虑和抑郁，而在重症患者中合并抑郁焦虑状态者高达100%[5,6]。焦虑、抑郁等不良情绪通过影响患者内脏高敏感而引起腹痛、腹泻等症状，这与中医学肝郁脾虚的病机认识一致。

2、临证思路

基于对IBS发病机制的认识，李教授着重从肝脾论治本病，采用抑木扶土、调运中焦之法，以《先醒斋医学广笔记》的资生健脾丸合《证治准绳》的柴胡疏肝散加减治疗。治疗上除遵循疏肝扶脾的原则外，考虑泄泻日久易致脾胃阳虚，治宜温阳;脾失运化致心脉失养，治宜养心;中焦气机升降失常易致血瘀，治宜化瘀。

2.1扶脾兼以温胃

本病日久不愈，脾气虚弱，调补脾胃，却效难尽收，盖因脾禀土性，久泻无火，不仅有脾气虚，亦致胃气虚，甚者出现胃实寒证。《素问·玉机真藏论》云:“五藏者，皆禀气于胃;胃者，五藏之本也。”说明胃气之盛衰关系到人体的生命活动及其存亡。胃受纳腐熟水谷营养全身，宜温。泄泻日久，轻者损伤胃气，胃气亏虚影响胃的腐熟功能，则生腹胀;胃气损伤严重，则形成胃虚寒证、胃实寒证，出现腹痛腹泻、完谷不化等症状。

李教授在临床上辨证治疗胃气虚证、胃虚寒证、胃实寒证多选用粳米、炮姜、干姜之类补胃气、温胃阳。粳米味甘性平，能益脾胃，除烦渴，孙思邈在《千金方·食治》中强调其能养胃气、长肌肉，与甘草同用顾护胃气。胃气充沛则化源足，营卫调和，正能胜邪而邪自蠲，邪去而不传变。若胃气进一步损伤，则选用温胃较强的炮姜、干姜之属。干姜味辛性热，能走能守，对寒凝中焦所致的脘腹冷痛、呕吐泄泻、肢冷脉微疗效较好;炮姜辛燥之性较干姜弱，温里之性不如干姜迅猛，但作用缓和，对虚寒性脘腹疼痛、呕吐、泄泻作用较好。《古今名医方论》曰:“阳之动始于温，温气得而谷精运。”胃阳足，胃气腐熟功能正常，有助于脾之运化，则肠道功能正常，水谷精微得以化生。

2.2扶脾兼以养心

脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微以濡养五脏;心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在宗气所为。“荣气不能自动，必借宗气之力以运之”，宗气的充沛则赖于脾胃功能的正常，故心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。泄泻日久，脾主运化功能失调，影响气血生成，心之气血乏源，患者出现心悸、失眠多梦、焦虑、疲乏无力等心气虚、心血虚症状。心的气血阴阳又对脾具有促进和资生作用，从而维系脾正常功能的发挥。据此，李教授在既往“从脾论治”“从肝论治”基础上提出“从心论治”，即张景岳所谓“能调五脏，即所以治脾胃也”。

临证中李教授多选用合欢花、合欢皮、柏子仁、夜交藤、酸枣仁等，治疗泄泻日久导致的心气血阴虚之病证。其尤其擅长合欢花与合欢皮、夜交藤与酸枣仁的药对运用。合欢花、合欢皮一气一血，花轻清走上，皮和血下行，两者共主心肝二经，合用增解郁安神之效，对心气虚所致的失眠多梦效果尤佳。久泻伤阴，酸枣仁味酸，归心肝二经，养心阴、益肝血而安神;夜交藤味甘，归心肝经，滋阴血而养心神，二者合用，一酸一甘，一阴一阳，对心血虚所致的心悸、失眠多梦疗效颇佳。若肝郁化火，心火炽盛而见心烦失眠、头昏等症状，可选用黄连、栀子之类;心阴亏虚而出现心烦失眠、多汗等症状，可选用百合、生地黄、浮小麦等养心安神。总之，从心论治，有助于脾胃功能的恢复，从而泄泻可止。李教授还强调治疗本病应避免应用磁石、朱砂等金石类重镇安神之品，以防止清阳难升，泄泻更甚。

2.3疏肝兼以化瘀

泄泻的根本病机系肝郁脾虚，湿困脾胃，乃作泄泻。肝主疏泄，条达气机，主藏血，调节血液。肝气郁滞，失其疏泄，则影响气血运行，气郁不畅则血瘀乃成。患者多表现为少腹胀痛，部位相对固定，情志不畅时病情加重，大便稀薄，或有白冻样便，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉弦等症。

临证中李教授既重视疏肝行气药的运用，又强调活血化瘀药的使用，多选用蒲黄、五灵脂、红花、桃仁等药治疗。蒲黄甘、平，归肝、心包经，专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞;五灵脂甘、苦、咸，专入肝经血分，善于活血化瘀止痛。两药合用，一通一散，共同发挥通利血脉、散结祛瘀的功效，可用于治疗气滞日久、瘀血内停的胸、胁、腹痛。李教授还强调，要注意鉴别久病入络所致的腹痛型IBS与有形之癥积。后者为有形之血结，腹痛程度剧烈，不可自行缓解，可与前者鉴别。

本病复发率较高，李教授认为治疗的关键在于延长复发时间，可通过以下几个方面降低复发率:标本同治，涩肠止泻治其标，疏肝健脾治其本;调畅情志，保持情绪稳定，避免情志刺激，以减少诱发因素;劳逸结合，合理安排工作生活时间;调节饮食，规律进食，忌食生冷、辛辣、油腻等刺激性食物和不洁净食物。此外，需加强与患者的沟通，如耐心细致地解释病情，缓解其精神负担，提高治疗信心，以加快疾病康复。

3、典型病案

黄某，女，30岁。因“反复腹泻5年伴腹痛”于2018年11月5日就诊。患者5年来腹部不适、大便次数增多，日行2～3次，色黄，腹痛，以脐周疼痛为主，便后缓解，饮食生冷油腻或精神紧张时易诱发，无里急后重、黏液脓血便，伴口吐清水。舌红、苔薄白，脉沉弦。肠镜检查无异常。西医诊断:肠易激综合征;中医诊断:泄泻(肝郁脾虚证);治宜疏肝健脾止泻，方用资生健脾丸合柴胡疏肝散加减。方药组成:党参10g，茯苓10g，炒白术15g，薏苡仁20g，陈皮10g，木香10g，乌梅15g，诃子10g，石榴皮15g，槟榔10g，合欢花10g，白扁豆10g，炒谷芽10g，炒稻芽10g，柴胡10g，枳壳10g，赤芍10g，炒白芍10g，香附10g，当归10g，合欢皮20g，玫瑰花10g，川楝子10g，延胡索10g，炙甘草6g。7剂。二诊:患者自觉腹痛较前好转，大便日行2次左右，不成形，偶有头昏。上方加天麻14g,14剂。三诊:患者诉腹泻明显好转，大便每天1次，质软，舌淡红、苔薄白。上方去天麻、延胡索、乌梅、诃子、石榴皮、槟榔，7剂，以巩固治疗。

按语:本例患者肠镜检查未见特殊异常，可排除器质性病变。结合患者症状，当辨证为肝郁脾虚证。患者每因饮食失节或情志失常时诱发，反复发作，日久损伤脾胃。精神紧张、过度忧虑，致肝气郁滞，发为腹痛;饮食不节致脾胃虚弱，土虚木乘，脾运化失职，发为腹泻，即痛责之于肝，泻责之于脾。治法上着重疏肝健脾以止泻，力求治病以求本，故方用资生健脾丸合柴胡疏肝散加减治疗。方中党参、茯苓、炒白术、薏苡仁、白扁豆益气健脾渗湿;炒谷芽、炒稻芽健脾消食，柴胡、枳壳、香附、木香、陈皮、玫瑰花疏肝行气;乌梅、诃子、石榴皮涩肠止泻;川楝子、延胡索行气疏肝、活血止痛;白芍柔肝缓急止痛;当归活血止痛;合欢花、合欢皮解郁安神;炙甘草调和诸药。诸药合用，药证相对，效如桴鼓。

参考文献：

[4]韩明鹤.情志不遂致肠易激综合征的辨治探讨[J].长春中医药大学学报,2007,23(1):31-32.

汪姗姗,李天望.李天望辨治腹泻型肠易激综合征经验[J].湖南中医杂志,2021,37(02):21-23.