首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 临床医学论文 > 肠道疾病论文 > 张声生补脾温肾法治疗溃疡性结肠炎经验撷菁

张声生补脾温肾法治疗溃疡性结肠炎经验撷菁

2021-05-15 285 上传者：管理员

摘要：溃疡性结肠炎的病因和发病机制尚未明确，发病与遗传、环境、感染、肠道菌群、免疫等多种因素有关。张声生教授认为该病属中医“久痢”范畴，以虚证、寒证中的脾肾两虚者多见，治疗以补脾温肾法为主，辅以除湿、清热、散寒、化瘀、止血、涩肠等法，标本兼治，采用自研方溃结2号方为基础，随证加减，配合局部灌肠，临床疗效显著。

关键词：
名医经验
张声生
溃疡性结肠炎
补脾温肾
加入收藏

溃疡性结肠炎是一种病因尚未明确的肠道炎症性疾病，病变大多数累及直肠，可扩展至降结肠、横结肠，亦可累及全结肠。目前认为是由多因素相互作用形成，即环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，是一种非典型的Th2型反应[1]。肠道黏膜免疫系统异常反应所致的炎症过程在其发病中起重要作用。本病多数起病缓慢，病程长，表现为活动期与缓解期交替，反复发作，并有一定的癌变率，严重影响患者的生活质量，重症者可危及生命。该病在全球发病率呈上升趋势，被世界卫生组织列为较难治愈的现代疾病之一[2]。

中医药治疗溃疡性结肠炎具有较大的优势，张声生教授长期从事中西医结合脾胃病的临床、科研等工作，曾担任中华中医药学会脾胃病分会主任委员，治疗溃疡性结肠炎具有丰富的临床经验。本人有幸跟随张师侍诊学习，对其运用补脾温肾法治疗溃疡性结肠炎经验略有所获。现从溃疡性结肠炎的中医辨证论治的理、法、方、药等方面进行阐释总结。

1、衷中参西，司外揣内，明辨脏腑，谨守病机

理，即中医之病因病机，结合西医病因病理及患者临床表现解析中医病机。

溃疡性结肠炎最常见的症状是腹泻伴黏液脓血便，直肠病变重时可有里急后重表现，可伴或不伴腹痛，此病“似痢似泻”[3]，归属中医“痢疾”“肠澼”等范畴。正气亏虚是本病发生的内在因素，脾肾两虚是主要病机。(1)本病发病与遗传因素有关，存在免疫耐受缺陷，可见是先天禀赋不足或禀赋异质，先天者肾，后天者脾，因此认为溃疡性结肠炎患者先后天俱不足，脾肾两虚，此为内因，在环境因素、饮食、病原微生物等外邪侵袭之下，刺激肠道黏膜，引起肠道免疫异常反应，损伤脾胃，此为外因，内外合邪而发病。患者久泻久痢，迁延不愈。患者素体肾虚，久病肾气更伤，“泄泻之由无不责之于脾胃”，故脾肾两虚贯穿于疾病全过程。(2)对于溃疡性结肠炎患者，饮食不当可致发病，是脾虚不运所致;而劳累、熬夜、失眠都容易引起病情复发或加重，劳倦伤脾，熬夜、失眠致肾精暗耗，均与脾肾虚有关。(3)患者不但对外源性病原微生物免疫亢进，而且对于体内正常的肠道菌群状态也会发生免疫亢进，进而引起肠道炎症反应，这与自身免疫系统防御识别能力下降有关，是正气亏虚，御外抗邪无力所致。(4)这种免疫反应表现为过度亢进和难以自限，损伤肠黏膜，出现腹泻、脓血便等症状。脾统血而运水湿，肾藏精而司二便，其病变外在表现于大肠，但其内在病机正是肾精不固、封藏失职和脾虚不运、统血失职所致。症见脓血便，病涉及血分，肝藏血而主疏泄，且脾虚则肝易乘之，故病涉及肝脏。《灵枢·本输》云“大小肠，皆属于胃”，故本病病位其脏在脾肾，涉及肝，其腑在肠，涉及胃。脾虚而生内湿，湿邪既可伤阳生寒，又可郁而化热，加上外感六淫及七情所伤，可出现寒、湿、瘀、热胶结错杂的情形，故本病以脾肾虚为本，寒、湿、热、瘀等邪为标，虚实夹杂，气血同病。正如李中梓《医宗必读》云“痢疾之为证，多本于脾肾”。张师认为，“久痢”更能准确地描述本病，其病程漫长，气血同病，以虚证、寒证多见，脾肾两虚为主[4]。亦有阴虚痢者，久病阴损及阳，阳损及阴，甚则阴阳两衰，病情多较复杂。

2、治病求本，谨察阴阳，脏腑寒热，以平为期

生之本，本于阴阳，平衡阴阳为中医基本治则。《素问·至真要大论》云:“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，以致和平。”张师根据本病主要病机，谨察脏腑阴阳寒热虚实，采用补脾温肾法以治病求本，结合“寒热并用，调气行血”[5]，合除湿、清热、散寒、化瘀、止血、涩肠等法标本兼治，使寒热平复，血气条达，湿去泻停，血止痢愈，以期肠道黏膜愈合，免疫功能恢复。同时张师指出，溃疡性结肠炎临床分期对于中医分型论治具有一定指导意义，缓解期多属于脾气虚弱、肾阳不足，而活动期多表现为湿热、瘀毒蕴结为主[4]。但也不可拘泥，活动期未尝不存在内虚为主之情形，或内虚与标实俱重之情形，前贤有训，“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泄痢中最大关系”，因此，临证要结合患者实际情况，依据标本缓急、寒热虚实、脏腑阴阳等辨证论治。

3、病证结合，中西相参，精准用药，内外并施

张师治疗溃疡性结肠炎，注重将西医之病因病理与中医之辨证结合，参考西医学药理研究，讲求精准用药，同一药物不同炮制方法，其功用有别，于细微处选用最佳药物。同一类药物，要选用能“一箭多雕”的药物，同时配伍合适的对药以增强疗效，力求配方精简。张师认为，中药内服配合局部灌肠对于溃疡性结肠炎活动期的治疗极具优势，故常采用中药内服和灌肠(大黄炭、三七粉、五倍子、白及)并施的方案治疗。对于脾肾阳虚者，内服方常以溃结2号方为基础(黄芪、炒白术、补骨脂、肉豆蔻、莲子、芡实、薏苡仁、白扁豆、佩兰、石菖蒲、三七粉等)以补脾温肾，并随证加减。

方中黄芪，甘温，归肺脾经。《本经》云其:“主痈疽，久败疮，排脓止痛……补虚。”《名医别录》云其“逐五脏间恶血”，用治“腹痛泄痢”，能补三焦、实卫气、益肾气。其生者补气之力胜，对于痈疡之脓血内溃、阳气虚而不敛者，黄芪可以生肌肉;又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托脓毒;炙黄芪温中补脾之力强。现代药理学研究亦证实，黄芪具有提高机体免疫功能以及抗病毒、抗癌变等作用。溃疡性结肠炎因肠内有疮疡，患者免疫功能异常，有癌变风险，故张师常用生黄芪，取其益气升阳，托疮生肌，且能增强免疫及抗癌功能。对于内虚体寒明显者，或冬寒时节，可改为炙黄芪，以增强温补作用。炒白术，甘苦温，和中益气，消中兼补，合用黄芪益脾气而助健运。补骨脂，辛温，主入肾经，温肾而暖脾，治肾泄，通命门，暖丹田，为壮火益土之要药;肉豆蔻，性温味辛香，为涩肠止泻之要药，《海药本草》言其“主冷热虚泄，赤白痢等”，其辛香之气先入脾，理脾开胃，涩肠止泻，兼能固肾。二药相伍，脾肾同补，且补脾温肾涩肠之力颇峻，久泻久痢有滑脱之势，必用其力以求近功，以绝滑脱之虞。脾寒明显者，多用肉豆蔻，肾阳虚重者，多用补骨脂。现代药理学研究亦表明，肉豆蔻与补骨脂合用具有减轻脂质过氧化损伤，减轻黏膜损伤，加速黏膜修复[6]，提高内脏痛阈，改善肠道过敏状态[7]，调节肠道菌群[8]等作用。芡实，甘涩，入肾、脾经，补脾固肾，益气涩精。莲子甘凉，归心脾经，交心肾，厚肠胃，固精气，补虚损，止脾泄久痢。芡实配莲子培补精气，止泻止痢，其药性平缓，对于脾肾虚而不受补者，久久用之，必见功效。薏苡仁味甘，微寒，生者健脾利湿，清热散结，兼能排脓消瘀，炒后清热消瘀之力缓而健脾除湿之力增，故黏液脓多者生用，泄泻便溏者炒用，同时药理研究发现其具有抗肿瘤、抗病原微生物等作用[9]。白扁豆以助白术、薏苡仁健脾祛湿。石菖蒲辛温，《名医别录》言其“主……痈疮，温肠胃……益心智”，可豁痰祛湿，开窍辟秽。合佩兰辛香，散郁解结，醒脾疏肝，荡涤肠胃湿浊，以使气机调畅，水湿得运。此病常见便血、脓血，古人云“离经之血便为瘀血”，现代医学研究证实溃疡性结肠炎患者存在高凝状态[10]，故对于溃疡性结肠炎，化瘀与止血必不可缺。三七，味苦性温，《医学衷中参西录》云其“善化瘀血，又善止血妄行”。张师认为其兼活血、消瘀，止血、补益之性，故常配之于方中，以化瘀止血，活血调气。观全方配伍，既遵循中医辨证论治原则，又充分参考西医病理及药理研究成果，精准用药，共奏补脾温肾，化瘀活血，祛湿调气，止泻止痢之功。

临证加减:里急后重明显，加木香、白芍、当归，常重用白芍，柔肝养血，行气疏肝，以防土虚木乘。中气下陷，加葛根、升麻以升阳举陷。湿热不显而泄痢无度，滑脱不止，加赤石脂、炒诃子、石榴皮等以涩肠固脱。虚阳上浮，加肉桂引火归元，并以牡蛎敛降，反佐以少量黄柏。阳虚四逆，加黑附子。久泻阳损及阴、伤阴伤津，加墨旱莲或乌梅。墨旱莲，《唐本草》云其“主血痢”，又益肾阴，张师常用之于方中以滋阴生津、凉血止血，兼能止泻。血虚，加阿胶珠。出血较多，加仙鹤草，其性味甘涩平，收敛止血，止痢兼能补虚，或加地榆炭、血余炭、蒲黄炭。此类药物炒炭，止血力增，而寒凉性减，避免寒凉留瘀之弊。寒象显著，干姜炒炭，以增强温经止血作用。脓多，加红藤、败酱草等排脓消瘀。腹痛明显，加徐长卿、延胡索、当归等，张师常用徐长卿，其味辛性温，一名痢止草，《本草纲目》云其“可治痢疾”。现代药理学研究认为，其有镇痛、镇静、抗变态反应、抗肿瘤作用，用之可疏肝除湿、止痢止痛、抗过敏。湿郁化热、肝郁化热，加黄连，以清其标热，又止痢止泻，一药而多用。现代药理研究表明，黄连具有抗菌、增强免疫、抗肿瘤、抗溃疡等作用。湿热下注，加苦参、马齿苋等。肠镜下溃疡明显，可加儿茶、龙血竭等增强敛疮生肌作用。泻痢控制，大便成形，可调整固涩之药，选用骨碎补、杜仲、山药等补益脾肾药物。骨碎补苦温沉降，温肾活血;杜仲辛温，补肾益精气，药性平和不易助火;山药补肺脾肾，药性平和，缓慢培补，宜于久服。

4、典型案例

朱某，男，34岁，2012年6月5日初诊。主诉:腹泻伴脓血便，反复发作1年余。患者1年前开始出现排便稀溏，伴黏液脓血，日1～2次，便前腹痛，便后痛减，于2012年5月26日在当地医院就诊，查肠镜示:溃疡性结肠炎(直肠型，活动期)。刻诊:晨起便意急迫，腹泻肠鸣，泻前腹痛，泻后痛减，便中夹杂黏液脓血，脐周发凉，食欲尚可，口苦，易发口疮，喜食温热，进食生冷油腻病即发作，平素腰酸，两膝发凉，偶有头晕，性情急躁易怒，舌暗红胖大、苔薄，脉弦细。中医诊断:久痢，辨属脾肾阳虚，肝气犯脾。西医诊断:溃疡性结肠炎(初发型，中度，活动期，直肠)。治法:温补脾肾，柔肝止血。方选溃结2号方加减。处方:炙黄芪20g，炒白术15g，炒薏苡仁25g，三七粉(冲)3g，白扁豆15g，山药10g，芡实10g，佩兰10g，补骨脂10g，肉豆蔻15g，石菖蒲15g，炮姜10g，白芍25g，徐长卿10g，地榆炭10g，木香10g。14剂，日1剂，水煎取汁400mL，分2次餐后温服。灌肠方:大黄炭6g，三七粉3g，五倍子10g，白及10g。日1剂，浓煎取汁，适温依法灌肠，每日2次。并嘱患者调节情绪，勿食油腻生冷及坚硬食物，作息规律。药尽二诊:患者大便脓血减少，晨起排便急迫减轻，大便仍稀溏，便前腹痛，脐周怕凉，肛门轻微下坠感，腰酸。舌淡暗胖、苔白，脉弦细。前方调整:山药15g，补骨脂15g，去佩兰、炮姜，加苍术10g，桂枝10g，黄连3g。21剂，煎服同前，灌肠方药同前。后继续复诊，随证调方，口服中药并灌肠治疗，症状逐渐消除，用药100余剂后于2013年4月3日在当地医院复查肠镜示:直肠炎症(未见溃疡)。患者于门诊继续坚持治疗，至今在当地医院三次复查肠镜均示直肠炎，病情无复发。

按:此例患者初诊以补脾温肾为主，兼柔肝养血，祛湿涩肠，止血止痢，配方寒热并用，气血同调，补虚泻实，注重扶土抑木，以溃结2号方加减，疗效显著。二诊守法续进，增强补脾温肾，助阳化气，健脾祛湿之力，少佐黄连，作用有三:佐制诸药之大温大热，止痢，制肝气之亢。后守法随证加减，长期坚持治疗，药物内服与局部灌肠结合，临床症状逐渐消除并保持平稳，多次复查肠镜提示溃疡愈合。

溃疡性结肠炎病程长且易于复发，张师很重视对该病患者进行疾病相关知识宣教，以利于疾病的防治。《灵枢·师传》云“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧，寒温适中，故气将持，乃不致邪癖也”，《难经》云“损其脾胃者，调其饮食，适其寒温”，引导和督促患者纠正不良饮食和生活习惯，勿食寒凉以保护脾肾阳气，少食辛辣刺激坚硬之物以免燥伤津液，耗气动血，损伤肠膜血络。经云“百病皆生于气”，嘱患者调节情志，以积极心态面对疾病。注意四季调摄，寒暖适宜，谨防为六淫所伤而诱发疾病。作息规律，劳逸结合，切忌熬夜，以免损伤脾肾之气。对患者追踪随访，建议患者按时复诊，精细管理，医患协作，共同防治疾病。

参考文献：

[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018)[J].中国实用内科杂志,2018,38(9):796-810.

[3]张良宇,陆为民.徐景藩治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医杂志,2018,59(23):1993-1995.

[4]张声生,沈洪.溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志,2017,32(8):3585-3589.

[5]张旭,周强,吴兵,等.张声生从“寒热”“气血”论治溃疡性结肠炎[J].中华中医药杂志,2018,34(7):2885-2887.

[6]汪庆飞,高家荣,邢亚群,等.补骨脂-肉豆蔻药对对脾虚泄泻小鼠肠道功能的保护作用[J].安徽医药,2018,22(9):1661-1664.

[7]王婷.“补骨脂-肉豆蔻”对内IBS内脏高敏感大鼠CRF及其受体的调控[J].中药药理与临床,2016,32(2):164-166.

[8]陈志敏,潘新,张美,等.二神丸中药物炮制前后对肠道菌群和UCP2基因表达的影响[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(14):6-9.

[9]刘帆,侯林,张晓平,等.薏苡仁多糖抗肿瘤作用及免疫作用研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2019,21(3):123-126.

[10]靳明星,刘艳迪.炎症性肠病血液高凝状态的发生机制与治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(2):241-243.

文章来源:马永剑,马学忠.张声生补脾温肾法治疗溃疡性结肠炎经验撷菁[J].国医论坛,2021,36(03):57-59.