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游离背阔肌双叶皮瓣修复肢体软组织缺损的效果

2024-05-31 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨游离背阔肌双叶皮瓣修复肢体软组织缺损的效果。方法采用游离背阔肌双叶皮瓣修复9例肢体严重创伤患者，胸背动脉外侧分支背阔肌皮瓣切取范围为13.5 cm×6.5 cm～23.5 cm×9.0 cm,胸背动脉内侧分支背阔肌皮瓣切取范围为6.5 cm×5.5 cm～10.5 cm×7.5 cm。皮瓣切取后进行适当调整以修复各种不规则的缺损创面，皮瓣供区创面可直接缝合或仅需少量皮片移植修复。结果患者均获得随访，时间6～23个月。术后8例游离背阔肌双叶皮瓣全部成活，1例胸背动脉内侧支背阔肌皮瓣远端少部分坏死，经二期切除缺损创面直接缝合后愈合。7例因皮瓣臃肿行皮瓣修薄术，2例无需二次修整。末次随访时9例皮瓣质地及外形均良好，创伤肢体活动功能均恢复满意。7例供区直接缝合，遗留线状瘢痕，2例供区少量皮片移植修复。结论背阔肌皮瓣解剖恒定，血运可靠，供区隐蔽，切取面积范围大，是修复肢体严重创伤大面积软组织缺损的良好方法，而且采取双叶切取既有利于供区创面直接缝合，又有利于不规则创面的修复。

关键词：
双叶皮瓣
游离皮瓣
肢体创伤
背阔肌皮瓣
软组织缺损
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近年来，随着显微外科技术的快速发展以及修复理念的转变，濒临截肢的患者可通过显微外科手段实现保肢。肢体严重创伤患者通常合并严重粉碎性骨折、大血管损伤、软组织缺损、深部组织外露、感染等，其中缺损创面大且不规则、严重感染是保肢过程中面临的难题。为了满足创面的各种要求及尽量减少供区的损伤，可根据解剖特点将传统的背阔肌皮瓣设计为背阔肌双叶皮瓣，在适应各种缺损创面修复的同时又可减少供区的创伤。2018年5月～2020年11月，我科采用游离背阔肌双叶皮瓣修复9例肢体软组织缺损患者，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组9例，男7例，女2例，年龄25～62岁。受伤原因：车祸伤7例，机器碾压伤2例。前臂创伤2例，下肢创伤7例。均为GustiloⅢC型骨折，软组织缺损范围15.5 cm×10.0 cm～25.5 cm×12.0 cm,胸背动脉外侧支背阔肌皮瓣切取范围11.5 cm×6.6 cm～19.5 cm×7.5 cm,胸背动脉内侧支背阔肌皮瓣切取范围5.5 cm×4.5 cm～8.5 cm×6.0 cm。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。患者伤后至皮瓣修复时间1～3周。

1.2手术方法

全身麻醉。手术体位根据术中情况随时调整。① 受区准备：常规清洗消毒患肢，清创，修复组织，创面止血，必要时行内固定固定骨折块。探查患肢动、静脉并做好标记，根据缺损创面剪取样布后包扎备用。② 设计组织瓣：将样布适当地拆分为2个相对较窄的梭形模块，然后根据样布以胸背动脉穿出点为蒂，以胸背动脉外侧支和胸背动脉内侧支为轴线设计皮瓣，皮瓣大小为样布面积的1.2倍。③ 切取组织瓣：首先切开胸背动脉外侧支皮瓣腋后线外侧缘皮肤，逐层切至深筋膜，暴露背阔肌前缘。然后从背阔肌深面继续分离，观察胸背动脉外侧支的走行，顺着外侧支走行逆行分离直至找到胸背动脉的主干及内侧支，在确保动脉进入皮瓣的情况下继续沿背阔肌深面切取整个肌皮瓣，明确皮瓣血运后，在适当的距离下离断胸背动脉主干及其伴行静脉。④ 移植肌皮瓣：显微镜下修剪皮瓣多余的软组织，然后将2个梭形肌皮瓣放至需要的位置，也可以拼接成规则的图形修复患肢缺损创面，在显微镜下将皮瓣的动、静脉与胫前动脉或胫后动脉及其伴行静脉吻合。⑤ 修复供区：较小面积的创面可直接拉拢缝合，较大面积的创面可合理利用皮肤牵张器协助缩小创面，必要时切取少量全厚皮片移植修复。

1.3术后处理

予抗感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗，密切观察皮瓣血运情况，如发生血运障碍及时处理。

2、结果

患者均获得随访，时间6～23个月。术后8例游离背阔肌双叶皮瓣全部成活，1例胸背动脉内侧支背阔肌皮瓣远端少部分坏死，经二期切除缺损创面直接缝合后愈合。7例因皮瓣臃肿行皮瓣修薄术，2例无需二次修整。7例供区直接缝合，遗留线状瘢痕；2例供区行少量皮片移植修复，面积为2.5 cm×1.5 cm,移植皮片成活良好，无明显凹陷及功能障碍。末次随访时9例皮瓣质地及外形均良好，创伤肢体活动功能均恢复满意。

典型病例见图1～3。

3、讨论

3.1肢体严重创伤的修复

肢体严重创伤的救治是一项复杂的工作，在显微外科技术没有广泛普及的年代，截肢是常用的方法[1]。随着显微手术的逐渐普及，保肢治疗皮肤、血管、神经、骨骼中有3种及以上的缺损成为可能。在修复皮肤软组织缺损时，试行缺损创面的覆盖是成功抢救肢体的基础。目前有多种修复大面积缺损的皮瓣[2,3,4]可供选择，以游离背阔肌皮瓣移植修复为临床常用的手术方式。但过去在切取背阔肌皮瓣时只局限于考虑受区的功能和创面修复，缺乏对供区损害的考虑，导致术后供区在美观性和功能性方面存在缺陷[5,6]。双叶皮瓣是修复理念的重大提升，通过皮瓣切取后重新整合成所需要的形状，尽可能直接缝合供区，减少供区损伤[7,8,9]。背阔肌皮瓣也可设计成双叶皮瓣，很好地实现皮瓣重新塑形，适用各种创伤缺损创面的修复，既能有效增加切取皮瓣面积，又有利于供区修复，减小了损伤，具有一定的应用价值[10,11]。

3.2手术注意事项

切取游离背阔肌双叶皮瓣除需要遵循惯用游离皮瓣切取的操作原则外，还要注意以下几点：① 术中需要更加准确地判断血管走向，注意保护血管并确保内、外侧血管支均汇入到胸背动脉中。② 切取皮瓣的过程中如果发现有较大的穿支，尽量保留1～2支备用，必要时可行皮瓣的增压或减压处理。③ 若设计切取范围超过供区切取的最大范围后，可考虑其他方法扩大覆盖面积，避免供区无法闭合。④ 在可控范围内，注意皮瓣设计的方位和侧重点，以免创面缝合后出现乳房、乳头偏斜现象。⑤ 不能盲目追求供区的直接缝合，避免切口张力过大引发皮肤坏死以及胸部呼吸障碍。

3.3本方法的优、缺点

优点：① 解剖恒定，血管粗大适中，适合血供重建。② 血运丰富，含有肌肉组织，抗感染能力增强，尤其适合已经感染的创面。③ 供区隐蔽，修复同等大小的缺损创面时，比切取单一皮瓣更容易做到供区直接缝合，减少第二供区损伤。④ 皮瓣设计灵活性较强，适合各种类型的缺损创面修复。⑤ 若需要，可携带胸背神经与受区神经吻接，形成有神经支配皮瓣。缺点：① 皮瓣容积大，术后臃肿，个别也因皮瓣厚薄差异较大，需要二期修薄处理。② 手术操作较传统切取单一的皮瓣略有复杂，增加切取时间。③ 术后有静脉吻接血管危象引发肌皮瓣坏死的风险。

图1患者，女，56岁，车祸致左足不全离断伤合并大面积皮肤缺损，采用游离背阔肌双叶皮瓣修复肢体软组织缺损

图2患者，男，45岁，车祸致左侧开放孟氏骨折并部分骨缺损，左侧肱骨内髁、桡骨小头开放性骨折并桡骨小头脱位，左前臂广泛皮肤脱套伤并皮肤缺损，采用游离背阔肌双叶皮瓣修复肢体软组织缺损

图3患者，男，32岁，因机器压砸伤致右胫腓骨远端、距骨、跟骨、跗骨开放性骨折并骨缺损，右下肢皮肤大面积逆行撕脱伤并缺损，采用游离背阔肌双叶皮瓣修复肢体软组织缺损

参考文献:

[1]李佐华,陶圣祥,谭金海.肢体严重创伤保肢与截肢治疗的研究进展[J].临床外科杂志,2015,23(5):387-389.

[2]王强,巨积辉,刘杰,等.Flow-through股前外侧穿支皮瓣在断肢再植创面修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2020,43(6):540-543.

[3]徐应龙,戴海,熊杰,等.游离股前外侧皮瓣移植修复足踝部深度软组织缺损[J].临床骨科杂志,2022,25(5):669-673.

[5]马超,陶然,舒军,等.背阔肌肌皮瓣修复较大软组织缺损的方法及供区继发创面的处理[J].中华烧伤杂志,2020,36(12):1199-1203.

[7]唐举玉,汪华侨,HALLOCK G G,等.关注皮瓣供区问题——减少皮瓣供区损害专家共识[J].中华显微外科杂志,2018,41(1):3-5.

[8]唐举玉,贺继强,吴攀峰,等.股前外侧双叶-嵌合穿支皮瓣在四肢复杂创伤修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2020,43(4):326-330.

[9]唐举玉,吴攀峰,俞芳,等.特殊类型穿支皮瓣在创伤骨科的临床应用[J].中华创伤杂志,2014,30(11):1085-1088.

[10]邵阳,林伟,刘建疆,等.双叶背阔肌皮瓣游离移植修复小腿不规则软组织缺损创面[J].中华显微外科杂志,2019,42(5):450-454.