近年来，因输卵管问题导致的不孕症发病率逐年上升，其已成为引发不孕症的主要因素之一[1-2]。因此，评估患者的输卵管功能，对诊治不孕症具有重要意义。目前，TVS 4D-HyCoSy是临床上评估患者输卵管功能的有效方式[3-4]。TVS 4D-HyCoSy检查技术具有安全性高、诊断准确性高、操作简单、成本较低的优势，对不孕症的临床治疗具有指导意义[5-6]。现有研究指出，造影剂逆流是影响诊断结果的重要因素之一[7-8]。在实际检查过程中，若患者发生造影剂逆流，会直接影响图像质量，从而增加误诊、漏诊的风险[9-10]。同时，造影剂逆流属于临床造影检查的常见并发症，一旦造影剂渗入患者子宫肌层、血管等组织，则有可能导致肺栓塞、器官损伤的严重后果。基于此，本研究将分析影响不孕症患者TVS 4D-HyCoSy检查中发生造影剂逆流的相关因素，旨在降低检查期间造影剂逆流的发生风险，提高诊断效率。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

将2019年1月到2020年12月我院收治的186例不孕症的患者纳入研究对象。采用n=2×[（uα+uβ)2σ2]/δ2,δ2=|u1-u2|的计算公式进行样本量估算，检验水准α=0.05，根据实际计算得出n=180，最终共纳入186例，符合最低样本量要求。纳入标准：①根据《不孕症诊断指南》[11]中的相关标准，确诊为不孕症；②年龄19～48岁；③白带常规检查显示清洁度为I～II度；④检查前3 d无性生活。排除标准：①合并生殖器炎症；②合并阴道出血；③插管失败者；④月经期患者。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均已知情同意。根据RT-3D-Hy⁃CoSy检查中是否发生造影剂逆流进行分组，将发生造影剂逆流的患者纳入逆流组（31例），将未发生逆流的患者纳入正常组（155例）。

1.2仪器和方法

采用GE VolusonE 10超声诊断仪，RIC5-9-D探头，频率5.0～9.0 MHz，造影剂为SonoVue，按说明书进行造影液配制。造影前准备：使用常规超声对患者盆腔、子宫、卵巢进行初步评估，观察子宫形态，测量子宫内膜厚薄程度，观察肌层是否有病变和宫腔、盆腔状态及双侧卵巢活动度。造影前30 min于患者臀部注射0.5 mg阿托品缓解痉挛。造影操作：常规消毒，使用硅橡胶双腔子宫造影导管置管。通过二维模式选定检查中心平面，稳定探头位置，确保超声扫描范围能包括患者子宫和双侧卵巢。确定位置后，启动4D-Hy-CoSy造影模式，维持探头稳定，缓慢推进造影剂，在推注过程中观察患者状态变化并感受推注压力。观察造影剂在盆腔内的弥漫状态，当获得满意的造影图像时保存图像。造影结束后常规观察30 min。

1.3观察指标

①造影剂逆流：分为肌层逆流、宫旁逆流、混合逆流。患者子宫肌层内由弥漫性强回声判断为肌层逆流；患者宫旁静脉丛可见“蚯蚓状”或“树枝状”的造影剂回声则判断为宫旁逆流，两者兼有则判定为混合逆流。②输卵管通畅性：医师推注造影剂时无明显阻力感，超声结果显示图像清晰、卵巢周围强环状回声明显，子宫内造影剂呈均匀性弥漫，记录为输卵管通畅。医师推注造影剂时有明显阻力感，超声可见少量造影剂回流，子宫内造影剂流速缓慢，且存在局限性聚集，输卵管远端膨大，记录为输卵管通而不畅。医师推注造影剂时感到推注阻力较强，且超声可见明显造影剂反流现象，输卵管远端不显影，卵巢周围环状回声带不明显，记录为输卵管阻塞。③造影剂推注压力：由医生主观判断造影剂推注时的阻力大小，若推注时阻力较小则推注压力为轻度，若推注时阻力明显则推注压力为中重度。

1.4统计学方法

研究涉及数据采用SPSS26.0统计软件分析。单因素分析中连续变量资料使用表示，采用独立样本t检验；分类变量资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistics回归方法分析TVS TVS 4D-Hy⁃CoSy检查中造影剂逆流的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者相关临床资料对比

单因素分析显示，两组不孕症类型、宫腔手术史、子宫内膜厚薄程度、肌层是否病变、造影时机、输卵管通畅性、造影剂推注压力、造影剂推注量存在显著差异，可能为引发造影剂逆流的因素（P<0.05）。见表1。

2.2多因素回归分析结果

以是否有出现造影剂逆流为因变量，无造影逆流赋值为0，存在造影剂逆流赋值为1，将可能影响造影剂逆流的因素作为自变量（不孕症类型、宫腔手术史、肌层是否病变、造影时机、输卵管通畅性、造影剂推注压力），子宫内膜厚薄程度、造影剂推注量赋值为连续变量。见表2。将两组患者单因素分析中存在显著差异的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示不孕症类型、造影时机选择、子宫内膜厚薄程度、输卵管通畅性、肌层是否病变、造影剂推注压力是引发造影剂逆流的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

表1两组患者相关临床资料对比

3、讨论

因输卵管问题引发的不孕症发病率较高，评估输卵管通畅性对不孕症诊断具有重要意义[12-13]。目前，腹腔镜下美兰通液术是评估输卵管畅通性的金标准，但该方案需在全身麻醉下进行，并且发生不良反应的风险较高，严重影响其适用范围[14-15]。常规X线造影具有辐射性，对患者的身体存在一定的损伤，不适合大范围推广使用[16-17]。TVS 4D-Hy⁃CoSy检查具有操作简单、无辐射性、实时性、动态性、可重复性等优点，患者对检查的耐受性强，已成为不孕症患者输卵管评估的重要方式之一[18-19]。但在临床检查中发现，部分患者接受TVS 4D-HyCoSy检查时存在造影剂逆流的现象。造影剂逆流不仅会影响到图像质量，更会对临床诊断造成干扰，影响诊断结果的准确性[20-21]。因此，分析引发造影剂逆流的危险因素，对减少造影剂逆流事件和提高诊断准确性具有重要意义。

表2变量赋值表

表3多因素回归分析

本研究分析患者的年龄、体质量指数、不孕症类型、宫腔手术史等12个因素与造影剂逆流的关系。单因素分析显示，不孕症类型、宫腔手术史、子宫内膜厚薄程度、肌层是否病变、造影时机、输卵管通畅性、造影剂推注压力、造影剂推注量存在显著差异，可能为引发造影剂逆流的因素，而年龄、体质量指数、异位妊娠史、造影剂回流量等因素与造影剂逆流无明显相关性。通过进一步多因素logistic回归分析，结果显示不孕症类型、造影时机、子宫内膜厚薄程度、子宫肌层病变、造影剂推注压力和输卵管通畅性是引发造影剂逆流的独立危险因素。

继发性不孕患者发生造影剂逆流的风险高于原发性不孕，这可能与生产或流产时损伤子宫内膜基底层有关。内膜基底层一旦受损，导致间质细胞和上皮细胞再生障碍，使得新生血管形成受损、血管脆性增加，增加逆流的风险[22-23]。研究指出，宫腔手术史会导致患者子宫内膜损伤，增加造影剂逆流的风险[24-25]。但本研究纳入患者中存在宫腔手术史的患者较少，难以证实宫腔手术史对患者造影剂逆流的影响，导致研究结果与既往研究存在差异。在本研究中，造影剂压力由医师主观感受进行判断，对于压力的“轻、中、重”的判断具有一定的主观性，推注压力难以精确控制，可能会增加造影剂逆流的风险。子宫内膜的厚度会影响造影剂对子宫肌层的渗透性，既往研究表明[26-27]，当子宫内膜厚薄程度>6 mm时，造影剂对子宫肌层的渗透性较低，出现造影剂逆流的风险显著下降，这与本研究结果一致。月经后3～5 d患者属于卵泡早期，在此期间，患者子宫内膜损伤尚未完全修复，子宫内膜具有较高的通透性，容易导致造影剂逆流。在月经干净后6～10 d属于卵泡中期，此时患者子宫内膜逐渐修复，造影剂逆流的发生率随之降低[28-29]，可见造影时机会影响造影剂对子宫肌层的渗透性。肌层病变可导致子宫肌层的结构和功能发生变化，肌层前后不对称性的增厚会改变宫腔形态，增加宫腔压力，使造影剂进入肌层周围血管等组织，影响图像质量。同时，肌层病变导致的代谢异常会使患者雌激素分泌增加，从而改变宫内微环境，增加造影剂进入周围组织的风险，造成造影剂逆流。在单因素分析中，两组患者的造影剂推注量存在显著差异，但多因素logistic回归分析显示，造影剂推注量不是影响造影剂逆流的独立危险因素。在本研究中，逆流组患者的造影剂推注剂量低于未发生组，说明造影剂推注量对于逆流发生的影响较小。输卵管阻塞是导致造影剂逆流的最大危险因素。输卵管阻塞会导致造影剂在宫腔内大量聚集，增加宫腔压力，使造影剂被迫渗入宫腔周围血管，引发造影剂逆流[30-31]。

综上所述，影响不孕症患者TVS 4D-HyCoSy检查中发生造影剂逆流的独立危险因素包括不孕症类型、造影时机、子宫内膜厚薄程度、输卵管通畅性、肌层是否病变、造影剂推注压力。不孕症类型、输卵管阻塞和肌层病变属于客观因素，无法于检查前改变，但可以通过改变造影时机、控制造影剂推注压力的方式避免检查过程中出现造影剂逆流现象。未来可通过引入压力感受器或采用标准化推注装置精准控制造影剂推注压力，避免推注压力影响造影剂逆流。在实际检查过程中，应当选择合适的造影时机，如月经干净后10 d左右，此时患者的子宫内膜厚薄程度逐渐修复，内膜厚度>6 mm能有效降低造影剂逆流发生风险。对于存在多次流产史、子宫内膜较薄的患者，尽量避免在经期后3～5 d内进行检查，待子宫内膜修复完整后再行检查可有效降低造影剂逆流风险。

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文章来源:许瑞瑶.经阴道子宫输卵管四维超声造影过程中发生造影剂逆流的相关因素分析[J].影像技术,2024,36(06):27-31+36.