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超声检查在肝移植术后胆道狭窄中的应用价值

2024-08-01 14 上传者：管理员

摘要：目的：探讨肝移植术后胆道狭窄采用超声检查的应用价值。方法：回顾分析2020年1月-2023年3月，在我院行肝移植术的157例患者，其中20例患者术后发生胆道狭窄，选取38例无并发症的患者列为对照组，对比两组间肝右动脉峰值流速、肝右动脉阻力指数、肝右动脉加速时间及胆道超声声像，并分析超声诊断肝移植后胆道狭窄的敏感度、特异度。结果：胆道狭窄组患者术后肝右动脉阻力指数明显低于对照组（P<0.05）；胆道狭窄组患者与对照组的肝右动脉峰值流速及加速时间比较（P>0.05）；胆道狭窄患者超声检查结果各项发生率均高于无并发症组（P<0.05）；以肝内胆管扩张、胆管壁回声增强、胆总管管壁增厚、超声造影显示胆管壁灌注欠佳为诊断标准，超声检查诊断肝移植术后胆道狭窄的敏感度为60.0%，特异度为79.0%。结论：肝移植术后胆道狭窄患者采用超声检查进行诊断，能够为诊治提供可靠数据。

关键词：
并发症
肝移植
胆管狭窄
胆道狭窄
超声检查
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胆管狭窄是肝脏移植术后一种常见的并发症，也是影响病人生命安全的重要因素。及早确诊胆管狭窄，并对其进行相应的对症处理，才能使病人的预后更好，从而达到更好的疗效。超声在肝脏移植手术中具有较高的临床应用价值。胆道损伤是严重威胁患者生存和生存质量的重要原因，其发病率可达到10%～50%。早期诊断和早期治疗可以显著改善肝脏移植术后患者的预后。超声作为肝脏移植手术的首选检查手段，也是胆管病变的主要检查方式。深入理解胆管病变的声像图特征，探索新的检测标志物和检测技术具有重大的临床价值。肝移植术后的胆道并发症是一个常见的问题，因此对于术后患者的诊断和监测非常重要。通过超声检查，可以辅助诊断和监测胆道并发症的发生和发展。基于胆道移植物本身的特点，一些学者对移植后的胆管损伤进行了超声诊断。在肝内三级胆管直径大于2毫米，在肝门区域的胆管直径大于其伴随的门脉直径的1/3，胆囊壁增厚，回声增强。与伴随的门脉管壁相比，胆囊壁更厚，回声更强。肝门胆管腔的声学特性与其伴随的门静脉相似，具有较好的透声性能。如果无法区分管壁和管腔，则说明透声能力较差。对于肝移植患者来说，在术后一年内，胆囊壁厚度逐渐增加，胆囊腔内回声逐渐增强也是一个常见的现象。这可能是由于胆囊内胆汁积聚导致的，也可能是胆囊炎症或其他胆囊问题的表现。通过观察这些变化，可以更好地了解胆囊的情况，并及时采取治疗措施。超声检查对于诊断和监测肝移植患者的胆道并发症非常重要。通过观察肝门胆管腔内回声的增强以及壁厚的变化，可及早发现并处理胆道问题。此外，对于术后一年内胆囊壁厚度逐渐增加和胆囊腔内回声逐渐增强的情况，也应密切关注，以便及时采取措施。本研究回顾性分析了近年来在我院进行肝移植术患者的临床资料，旨在探讨超声检查在肝移植术后胆道狭窄中的应用价值。现将研究结果报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2023年3月收治的157例肝移植后患者。将引发胆道狭窄的患者列为胆道狭窄组（n=20），其中男患者18例，女患者2例，年龄分布：36-54岁，平均年龄（46.84±5.33）岁；随机选取无并发症的患者列为对照组（n=38），其中男患者33例，女患者5例，年龄分布：38-56岁，平均年龄（47.71±6.15）岁。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

胆道狭窄诊断标准为：出现有或无临床症状、肝功能血清学指标异常及磁共振胰胆管成像（MRCP）/内镜逆行胰胆管造影（ERCP）提示吻合口狭窄伴胆管扩张或胆内外胆管扩张。

1.3 研究方法

超声诊断设备采用迈瑞Resona7昆仑高端台式彩色多普勒超声系统，探头选择SC5-1U腹部凸阵探头，频率选择1.2～6.0 MHz。肝内动脉选择肝右动脉主干，测量位置为门静脉右前支左侧肝动脉，所测肝动脉走行均与超声声束平行，测量峰值流速、阻力指数及加速时间。肝内三级胆道的内径>2 mm诊断为胆道扩张[5]。以门脉血管壁的增厚作为判断指标，如果超出门脉的壁厚，则说明门脉增厚。以与之并存的门脉管壁超声为参考，若管壁的回声大于门脉，则为强化，若管壁的回声小于门脉，则为下降，若两者相同，则为相同。如果在血管和门脉两个阶段都有较弱的强化，说明胆囊管壁的血流灌注不佳[7]。

1.4 统计学方法

本研究以SPSS26.0进行数据处理，计数数据采用t检验，以表达。计量数据采用χ2检验，以百分数（%）表达。经统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 肝动脉血流参数对比

如表1所示，胆道狭窄组患者术后肝右动脉阻力指数明显低于对照组（P<0.05）；胆道狭窄组患者与对照组的肝右动脉峰值流速及加速时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 对比两组肝动脉血流参数

2.2 胆道超声检查对比

如表2所示，胆管狭窄的病人中，胆管壁增厚、回声增强和胆管壁低灌注较少，两者比较有显著性（P<0.05）。

表2 对比两组胆道超声检查[n(%)]

2.3 彩色多普勒超声诊断胆道并发症的准确性

以肝内胆管扩张、胆总管管壁增厚、回声增强、超声造影显示胆管壁灌注欠佳为诊断标准（图1),MRCP诊断胆道狭窄合并肝功能异常为金标准[8]，超声诊断胆道狭窄真阳性12例，假阳性8例，真阴性30例，假阴性8例。超声检查胆道狭窄敏感度为60.0%(12/20），特异度为79.0%(30/38）。见表3。

图1 肝移植患者超声图像

注：从左至右分别为：肝内胆管扩张；胆总管管壁增厚、回声增强；超声造影示胆管壁灌注欠佳。

表3 超声诊断胆道狭窄的价值（%）

3、讨论

肝移植患者在术后容易诱发胆道并发症，是比较常见的并发症类型，其中胆道狭窄占胆道并发症的40%～60%[9]。随着近几年手术技术的不断改进和提升，胆道并发症的发病率有明显的改善[10]。据研究显示，胆道并发症多在肝移植术后的6个月之内发生，术后的前3个月是并发症的高发期[11]。供体存在保存性损伤，胆道供血不良是引发胆道并发症发生的主要因素。临床中常见的胆道并发症包括胆道缺血、胆漏、胆道梗阻、胆汁瘤，胆道梗阻主要有胆管内胆泥形成胆道结石、胆道狭窄等[12]。

胆道动脉的供血情况对于胆道保持完整性和通畅性具有重要的作用和意义。等到再进行重建时，如果其血供系统受到破坏，容易引发胆道并发症[13]。肝动脉血栓是肝移植在术后比较严重的一种并发症，在发病早期，会使得胆管壁出现缺血坏死的情况，进而发生胆漏现象，而在后期会使肝内、外胆管出现狭窄情况。胆道狭窄是肝脏移植术后最常见的一种并发症，根据其狭窄位置可将其划分为两类。以往的看法是：2D超声不能直观地显示胆道狭窄的位置，也不能分辨胆管吻合处和非吻合处的狭窄，而单纯依靠胆管膨大的间接表现来作出诊断。这种间接征象在胆管并发症中的应用价值仍有争论。前期研究发现，因术后胆管顺应性下降，导致部分胆管阻塞者胆道无扩张，超声敏感性低（0.380-0.684），故建议，即使超声无异常，但仍需行MRCP检查；因其病变率（12.8%），经病变率校正，则可达到95%以上，B超提示胆管功能正常者，可基本排除胆道并发症。其病理机制为多种原因所致胆道微循环障碍，导致胆道供血不足。所以，胆管狭窄患者应密切关注肝脏血管的情况。此外，该方法还能观察到胆管壁上细微的血流，这对确定胆管不吻合口狭窄及病人预后有重要意义。前期研究显示，在肝移植后，肝门部胆管壁的强化程度明显高于周边肝实质，而门脉和延缓期则为等强化；说明胆管内有良好的血流灌注。由于胆管缺血，胆管壁出现坏死，所以在造影的各个阶段，胆管壁都没有明显的强化。

肝移植术后诱发胆道狭窄，在临床中表现缺乏特异性，包括黄疸、发热、腹痛、腹水。肝功能显示转氨酶、胆红素等指标有明显的升高。因此，利用影像学检查，对胆道狭窄进行及时确诊，具有重要的意义和作用。超声因其便捷性、经济性、可重复性等优点，已经成为肝移植术后随访的常规检查方法。利用超声检查能够对移植肝胆道是否存在扩张、胆管壁厚度、胆道结石等情况进行清晰显示；通过彩色多普勒超声能够对移植肝血管的血流动力学进行清晰显示，从而可以对血管的通畅性以及肝动脉是否存在血栓情况进行判断。本研究胆道狭窄组比对照组的肝右动脉阻力指数明显减低，其原因是胆道狭窄组患者肝门处肝动脉狭窄或血栓形成，导致肝内血流量减少。以此，当超声发现肝内动脉阻力减低时，应注意是否存在肝动脉并发症，并重点观察胆道形态。

近几年影像学技术不断发展，超声造影成为研究热点。通过超声造影观察胆管壁的灌注情况，可早期诊断缺血性胆管病变[14]，对肝脏移植后胆道狭窄的原因、发生机理及病理生理等有较深入的认识，可以通过对胆道的成像观察，观察其相应的生化参数，并且具有相当高的诊断准确性。前期研究对胆道狭窄病人进行了超声检测，结果显示胆管膨大、胆管壁增厚、内回声增强、胆管壁低灌注明显增加[15]。以肝内胆管扩张、胆管壁回声增强、胆总管管壁增厚及胆管壁灌注欠佳为诊断标准，胆道造影为金标准，超声检查诊断肝移植术后胆道狭窄的敏感度为60.0%，特异度为79.0%。超声检查可以了解患者的胆道内径，以及是否存在结石、胆泥、肿块或狭窄等症状。通过这些观察，可以确定是否存在肝动脉血栓，并为临床诊断提供基础。然而，需要注意的是，在一些早期肝脏移植术后，可能会出现轻微扩张的情况。通常情况下，这种扩张在一到两个星期内会自行恢复，所以不应过早地将其作为并发症来看待。这种轻微扩张的主要原因可能有两点：一是术后吻合口的肿胀导致狭窄，二是在缺血缺氧状态下，由于缺血缺氧，造成胆管壁的收缩功能降低，进而造成了胆管壁的剥离和上皮细胞的碎屑沉积，产生轻微的膨胀。大部分病人可以在一至两个星期之内回到原来的状态。同时，本研究还将为超声引导下穿刺活检术、超声引导下导管穿刺引流、ERCP导管定位、引导结石取出术等提供理论依据。综上所述，虽然超声在筛选肝脏移植后胆管狭窄中扮演了很重要的角色，但是它对于直接的确诊来说是非常低的灵敏度。以后将继续研究如何提高彩色多普勒超声检查在胆道狭窄诊断方面的效果，以进一步提高其临床应用价值。本研究尚有一些不足，第一是样本量相对较少，后续工作扩大病例数并继续研究；第二，本研究是回顾性分析，相关结果仍需设计更加严谨、科学的前瞻性研究进一步探讨。

综上所述，肝移植术后胆道狭窄患者，采用超声检查，能够为诊治提供可靠数据，具有重要价值。

参考文献:

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