单侧声带麻痹又称喉神经麻痹，是耳鼻咽喉科较为常见的疾病，多因喉返神经、喉上神经或迷走神经损伤，致使喉内肌群失去神经支配或神经功能减弱，从而导致一侧声带运动障碍。声带麻痹并非一种独立的疾病，而是由诸多疾病引发的一组临床表现，常见病因有中枢性损伤和外周性损伤(如手术、肿瘤、流感、病毒等)[1]。新型冠状病毒具有较强的破坏性，病毒侵犯咽喉部，使咽喉部黏膜慢性充血，淋巴细胞浸润，局部组织水肿，剧烈干咳后会造成喉部分泌物稠厚，声带或室带黏膜肥厚和肿胀，进而出现不同程度的声音嘶哑、咽痛、发音疲劳、吞咽障碍等，严重影响患者的日常交流[2]。目前，临床治疗单侧声带麻痹主要有药物治疗、手术治疗、嗓音训练、针灸、推拿等。在治疗介入的时间方面，有学者主张在疾病初期先行观察6个月，通过神经再支配自然恢复，或者通过患者自身健侧声带进行代偿，短期内患者的嗓音质量会有所改善，但随着时间的延长，患者易出现发声疲劳、颈痛等，严重者出现肌肉紧张性发声障碍[3]。因此，尽早干预新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹显得尤为关键。嗓音中医开喉亮音法是以“三因学说”理论为指导，结合临床实际情况制定的以针刺、喉部推拿、中药内服和发声训练4种疗法相结合的中医综合治疗方案。尚艳华等[4]报道，中药内服、发声矫治训练、针刺和推拿的中医治疗方案对单侧声带麻痹、声带息肉、喉肌弱症等嗓音疾病具有一定优势，可疏利喉部气机，促进声带闭合和嗓音恢复。中医针灸疗法对新型冠状病毒感染各阶段的治疗具有独特优势。李仪丙等[5]发现，针刺对新型冠状病毒感染并发症具有良好的即时效应，可明显改善临床症状，缓解痛苦，调节免疫功能，促进新陈代谢。本研究对15例新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹采用嗓音中医开喉亮音法进行治疗，通过对其嗓音嘶哑程度、嗓音障碍程度、嗓音声学检查和气流动力学检查并进行分析，探讨嗓音中医开喉亮音法对新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹患者的临床疗效。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3月至2023年3在河南中医药大学第一附属医院就诊的29例新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹患者，按照随机数字表法分为研究组15例和对照组14例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《声带麻痹诊断及治疗专家共识》[6]的诊断标准：(1)临床症状：声音嘶哑，讲话费力，喉部微痛，干燥，有黏痰不易咯出，可伴有呛咳、误吸；(2)电子喉镜检查：患侧声带处于旁正中位，或内收至近正中位，但无外展运动，单侧声带运动障碍，对侧声带运动良好，发音时声门不同程度闭合不全。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[7]中慢喉痹之肺脾气虚证的辨证标准：声音嘶哑，发音费力，咽部干燥感，咽痒咳嗽，喉黏膜充血，声带松弛无力，舌淡苔薄白，脉细弱。

1.3 病例纳入标准(自拟)

(1)符合单侧声带麻痹的中西医诊断标准；(2)具有实验室确诊新型冠状病毒感染的感染史；(3)初次发病，声嘶症状持续时间≥7 d; (4)年龄为40～75岁，男女不限；(4)所有患者签署知情同意书。

1.4 病例排除标准(自拟)

(1)双侧声带麻痹、声带囊肿、声带息肉；(2)有甲状腺手术、声带手术史患者；(3)癔症性失声，功能性失声；(4)喉部恶性肿瘤、喉外伤、喉结核、白喉、喉部梅毒等病症；(5)合并严重精神障碍者；(6)合并严重心脑血管疾病及肝肾功能不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予甲钴胺片(杭州康恩贝制药有限公司生产，国药准字H20060921,每片0.5 mg),每次1片，每日3次，口服，共治疗3个月。

1.5.2 研究组

给予嗓音中医开喉亮音法综合治疗，包括针灸、喉部推拿、中药内服和发声训练。

(1)针灸治疗：

主穴选取人迎穴、水突穴、天突穴、廉泉穴，配穴选取合谷穴、曲池、足三里。操作方法：患者取仰卧位，常规消毒所选穴位，针刺人迎穴时，头稍后仰，抬高下颌，操作者以左手拇指将患侧颈总动脉轻轻推向胸锁乳突肌，右手持无菌毫针(0.30 mm×50.00 mm)顺指甲边缘于喉结旁1.5寸处进针，针尖略向内直刺，深度为20～25 mm,小幅度提插得气后行捻转手法，以咽部产生卡鱼刺感及酸胀感为宜。在人迎穴与气舍穴连线的中点取水突穴，操作者沿颈血管神经鞘之旁直刺10～12 mm,出现局部酸胀后，针体呈45°夹角向内下斜刺30～50 mm,提插得气后行捻转手法，以产生卡鱼刺感及酸胀感。在喉结上方，舌骨上缘凹陷处取廉泉穴，以舌根方向斜刺20～40 mm,行提插捻转手法，得气将针退至皮下，针体呈30°夹角向左右两侧分别斜刺一针，深度均为30～50 mm,行提插捻转手法，使针感向舌根部放射，以局部酸胀，咽喉部和舌根发紧为宜。天突先直刺，针尖超过胸骨柄内缘后，再沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入10～20 mm。最后配合远端取合谷、曲池、足三里，留针均为40 min。每日针灸1次，共治疗3个月。

(2)喉部推拿：

用右手拇指、食指指腹从甲状软骨左、右上角开始由上往下循环按压10次，再按压双侧人迎穴、合谷穴2 min。双手拇指、中指同时按压双侧风池穴、太阳穴2 min。推拿在针灸前后各做1次。

(3)中药口服：

方药组成：柴胡15 g,枳壳15 g,郁金15 g,陈皮12 g,党参20 g,茯苓20 g,白术15 g,山药20 g,薏苡仁20 g,桔梗12 g,蝉蜕12 g,木蝴蝶10 g,诃子10 g,甘草6 g。由河南中医药大学第一附属医院制剂室统一煎煮，每日1剂，每剂分2袋，早晚各1袋，连续服用7 d休息2 d,共治疗3个月。

(4)发声训练：

主要包括凸腹凹腹气息训练、凸腹控制横膈膜训练、快速呼吸训练、放松舌根喉部肌肉训练、诵读发声训练[8]。

凸腹凹腹气息训练：自然站立，双目平视，肩、胸、双臂放松，即肩、颈、下颌和喉部肌肉放松，双手重叠使掌心置于脐下约3寸丹田穴处。呼气时用力向内凹小腹，吸气时用力向外凸小腹，每分钟呼、吸各16次。

凸腹控制横膈膜训练：自然站立，吸气时脐及脐下方用力向外凸出，然后保持此状态发“嘶”声，要求缓慢、清晰，与此同时，脐及脐下方仍要保持外凸状。气息用完后，口鼻同时吸气再开始发“嘶”。要求每次发“嘶”要保持30 s。

快速呼吸训练：自然站立，将凸腹凹腹气息练习快速化，即每分钟呼、吸各50次，每次练习1 min,每天练习5次。

放松舌根喉部肌肉训练：自然站立，双手掐腰，抬头挺胸，下颌内收，颈部自然直立，喉部自由放松，做张口、圆唇、轻咬唇齿、使舌尖在腔内齿外做卷舌转动，而后舌头水平伸出腔外，舌体甩动碰触左右嘴角，最后闭嘴含气鼓腮。每次练习1 min,每天练习5次。

诵读发声训练：在前4种练习完全掌握的基础上，进行实际发声训练。先选择朗朗上口的五言唐诗慢慢诵读，再逐渐过渡到诵读七言唐诗、句子练习、文章段落、报刊文章，语速从适中逐渐加快，最后进行日常对话交流。每次20 min, 3次·d-1。

发声训练于治疗后第4、6周各复诊1次，其他时间嘱患者按发声训练法自行训练，期间医生采用电话随访跟踪，共治疗3个月。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 嗓音嘶哑程度评估

两组治疗前后采用主观听感知评估量表(GRBAS)[9]评估嗓音嘶哑程度，选取量表中的总嘶哑度、粗糙声和气息声3项进行评估，每项按严重程度分4个等级，依次赋以0～3分，分值越高，表示嗓音嘶哑程度越高。

1.6.2 嗓音障碍程度评估

两组治疗前后采用嗓音障碍指数(voice handicap index, VHI)量表评估患者嗓音障碍程度[10],该量表包括功能、生理、情感三大项，每大项各10个问题，每题按严重程度依次计0～4分，总分0～120分，分值越高，表示患者嗓音障碍程度越严重。

1.6.3 嗓音声学评估

两组患者治疗前后采用多维嗓音分析软件系统(美国KAYPENTAX生产MDVP)评估。患者取坐位，麦克风与口唇距离保持在15 cm,与水平线呈15°夹角。患者调整呼吸，以舒适的频率持续发长元音/a■/,维持5 s,连续采集3次，最后进行系统自动分析，记录平均基频、基频微扰、振幅微扰的数值，取3次平均值。

1.6.4 气流动力学评估

两组治疗前后采用言语空气动力学系统(Model 6600)测试患者呼吸和发音的配合能力。嘱患者尽最大限度深吸一口气，带上仪器的面罩将口鼻扣紧，不得漏气，接着嘱患者以舒适的音高和音量发元音/a■/,直至深吸气量排尽，不能发声时停止，重复3次，最后进行系统自动分析，记录最长发音时间、最大发音时间和平均气流率的数值，取3次最大值。

1.7 临床疗效判定标准

参照《声带麻痹的中医辨证与治疗》[11]疗效标准。显效：声音嘶哑、咽痒咳嗽、呼吸困难等临床症状明显改善，发音基本恢复正常，患侧声带活动基本正常；好转：上述临床症状明显减轻，发音有所改善，患侧声带活动有所改善，或健侧声带代偿性内收向患侧靠拢；无效：发音和声带活动无改善。

有效率=(显效+好转)/n×100%

1.8 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行处理，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，呈正态分布且方差齐性时采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者临床疗效比较

对照组有效率为57.14%(8/14),研究组有效率为93.33%(14/15),两组比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者治疗前后GRBAS评分比较

治疗后，两组患者GRBAS评分(总嘶哑度、粗糙声和气息声)均明显低于同组治疗前，研究组总嘶哑度(0.79±0.43)分、粗糙声(0.55±0.32)分和气息声(0.25±0.15)分低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3两组患者治疗前后GRBAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后VHI量表评分比较

治疗后，两组患者VHI评分(功能、生理、情感)均明显低于同组治疗前，研究组功能(6.74±1.43)分、生理(12.87±2.86)分和情感(5.88±1.11)分明显低于同期对照组(P<0.05),见表4。

表4两组患者治疗前后VHI量表评分比较

2.4 两组患者治疗前后嗓音声学比较

治疗后，两组患者嗓音基频、基频微扰和振幅微扰均明显低于同组治疗前，研究组基频(166.58±23.44) Hz、基频微扰(1.89±0.84)%和振幅微扰(2.18±0.79)%明显低于同期对照组(P<0.05),见表5。

表5两组患者治疗前后嗓音声学比较

2.5 两组患者治疗前后空气动力学比较

治疗后，两组患者最大发音时间、最长发音时间均长于同组治疗前，气流率低于同组治疗前，研究组最大发音时间(13.36±3.07) s、最长发音时间(13.27±3.14) s和气流率(100.75±20.14) mL·s-1明显优于同期对照组(P<0.05),见表6。

表6两组患者治疗前后空气动力学比较

3、讨论

新型冠状病毒感染后遗症属中医“疫病瘥后”,系疫病进入恢复阶段，此时余邪未尽、正虚邪恋[11]。中医认为，声带麻痹属“喉喑”“瘖痱”范畴。新型冠状病毒为外感之邪，疫邪伤肺，肺气壅遏不畅，肺失宣发肃降，气道不清。肺病及脾，湿邪困脾，痰浊内生，湿性黏滞，湿毒凝聚壅阻于咽门，声带功能受损，声户开合受限，故见声音嘶哑[12]。《素问·宣明五气》言：“五邪所乱……搏阴则为喑。”《灵枢·忧患无言》曰：“能语言而无声音者，当责之脾肺。”加之新型冠状病毒感染患者普遍存在正气亏虚、卫外不固，使得邪气留恋缠绵难祛，加重脾肺之气损耗。中医认为，该病的治疗关键在于益肺补脾，利喉开音，使咽喉部气血通畅，声带启闭有常[13]。本研究的创新点在于嗓音中医开喉亮音法是以“三因学说”(内因、外因和不内外因，其中感受外邪为外因，脏腑功能不足与失调为内因，而情志因素，用嗓过度、久咳、暴咳等为不内外因)为理论指导，以病变部位为主、整体为辅的诊治思路，借鉴“君、臣、佐、使”的配伍思路，构建了以针刺为君、喉部推拿为臣、中药内服为佐、发声训练为使的中医综合治疗方案[4]。本研究结果表明，研究组有效率为93.33%,明显高于对照组的57.14%(P<0.05)。究其原因，针刺咽喉部相关腧穴可直达病所，发挥散瘀通络、理气活血、通利喉窍的作用，使喉部肌肉得以良性舒缩，喉肌弹性和肌力得以增强，从而促进声带闭合。曹磊等[14]研究发现，对声带麻痹患者通过辨证选穴实施针灸治疗，可疏通经络，减轻内部气血瘀阻，改善机体的肺脏功能，进而改善声带异常，促进发声功能恢复。针刺后辅以喉部推拿，既可进一步调和气血，促进经气循行，疏通喉部经络，又可舒缓喉肌疲劳，使喉部紧张的肌肉得以放松，从而调整声带的弹性及紧张度，改善嗓音质量[15]。中药内服方中柴胡解郁疏肝，郁金解郁、活血理气，枳壳、陈皮理气健脾、消积化痰，党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁健脾和胃、生津益肺，桔梗、蝉蜕、木蝴蝶润肺祛痰、利咽开喑，诃子利咽开喑、收敛肺气，甘草调和诸药。全方共奏理气化痰、清肺健脾、利咽亮喑之功[4]。发声训练通过凸腹凹腹气息练习、凸腹控制横膈膜练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习、诵读发声训练等方式锻炼呼吸、声带、共鸣系统，提高呼吸系统气流动力，增强喉部肌肉力量，促进喉肌的放松与平衡，增加患侧声带张力与弹性，调整声带振动状态，从而有效改善患者嗓音功能。

目前，国内外对声带麻痹有较为完整的评估方式，本研究采用国际通用的主观指标(GRBAS量表、VHI量表)和客观指标(空气动力学、嗓音声学分析)相结合的方式对新型冠状病毒感染后声音麻痹患者进行嗓音评估。钟燕梅等[16]认为，GRBAS量表中的总嘶哑度是嗓音评价的金标准。VHI量表从患者的角度出发，从功能、生理、情感等方面评估患者嗓音改变的效果。吴辉等[17]认为，嗓音学分析是评价患者嗓音损害程度的定量指标，且能客观评估嗓音转归情况。基频是声带周期性震动时的最低固有频率，基频微扰和振幅微扰是评估声带振动扰动程度的客观指标，基频微扰反映声带的质量、张力和神经支配，体现声音的粗糙程度，振幅微扰反映声音的嘶哑程度，两者的数值越大表示声音嘶哑的程度越严重，声带震动的稳定性越差。空气动力学可反映喉的发声功能状态。最长发音时间和最大发音时间是评价空气动力学最常用的客观指标，可间接反映声门下压的状况，评估发声时的呼吸支持，且与声门闭合程度密切相关[18]。雷薇薇等[19]研究认为，单侧声带麻痹多因声门闭合不佳致发声时漏气，致使最长发音时间缩短，嗓音训练可改善膈肌活动度，增加肺储气量，改善声门闭合情况，提高声门下气流量，使最长发音时间值明显延长，从而改善喉发声功能。研究表明，渐进式发声训练有助于咽肌放松与气道张开，从而改善嗓音主观指标(VHI评分、GRBAS评分)和客观指标(基频微扰、振幅微扰、最长发音时间),促进嗓音恢复，提高嗓音质量[20]。本研究表明，两组新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹患者治疗后GRBAS评分(总嘶哑度、粗糙声和气息声)、VHI评分(功能、生理、情感)、嗓音声学指标(基频、基频微扰和振幅微扰)、空气动力学指标(气流率)明显低于同组治疗前，最大发音时间和最长发音时间明显长于同组治疗前(P<0.05),且研究组明显优于对照组(P<0.05),提示嗓音中医开喉亮音法可有效改善新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹患者的声音嘶哑程度、嗓音功能和发声功能。孟贤慧等[21]认为，大脑神经中枢是支配声带运动的高级中枢，喉返神经为迷走神经的分支且受其支配。单侧声带麻痹大多数因喉返神经受损，一方面，针刺可刺激兴奋神经高级中枢，传递神经信号，调控喉返神经的支配，恢复声带运动与发音；另一方面，针刺可疏通局部经络，开窍利咽，调理脏腑功能。本研究针灸选取的人迎穴、水突穴、廉泉穴和天突穴均为咽喉局部穴位，符合中医针灸“经脉所过，主治所及”之原则。人迎与水突均属于足阳明胃经穴，人迎位于喉结两旁颈动脉入颅内处，是连接人体上下的咽喉要道，为气海之门户[22]。水突穴位于人迎穴之下，是治疗喉咙肿痛和失音的重要穴位。李振华[23]研究表明，针刺二穴既可改善局部循环，又可刺激周围神经，起到化痰散结、清咽利膈、调和营卫、开关利窍之功，从而改善吞咽功能，促使气血运行通畅。廉泉、天突均为任脉常用腧穴，任脉循脑至咽喉，二穴合用，可宣肺通气、疏调气血、通利喉窍。王震等[24]研究表明，针刺廉泉穴可刺激舌咽神经和舌下神经，兴奋迷走神经，改善局部血液循环，激发局部精气、调节舌本部气机，促使局部失活的神经功能修复，最终达到通舌窍利、咽喉开音的目的。根据腧穴的远治作用，配合经络循行经过咽喉的手阳明大肠经之合谷穴，使针感循经上传，宣肺通经，行气活血，疏风解表。合谷、人迎和水突均属多气多血之阳明经，针刺可补益气血，促进咽喉部血液循环，改善声带血供状况，促进健侧身带发音时代偿性内收，修复发声功能，改善声音嘶哑症状[25]。足三里属于足阳明胃经，具有补益脾气、疏风化湿、调理脾胃、扶正祛邪之功。林倩等[26]研究表明，新型冠状病毒感染恢复期的核心病机系脾肺两虚，足三里穴是强壮补虚第一要穴，刺之可醒脾运湿祛浊，调控肺经气血输布，补脾肺之气，促进卫气生成及运行，以达到“正气存内，邪不可干”的目的。另外，本研究对喉部腧穴采用快速针刺并行提插捻转手法，以催气至咽部，一方面，基于“凡刺之道，气调而止”“针刺而气至，乃去之”,达到调畅咽喉部局部气机目的；另一方面，可减少留针时患者因吞咽动作而产生的不适感[27]。

综上所述，嗓音中医开喉亮音法治疗新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹临床疗效较好，能有效改善患者声音嘶哑程度，改善发声功能和嗓音功能，提高嗓音质量。

参考文献:

[1]梁思玉,李琼,陈果,等.成人单侧声带麻痹病因及治疗现状分析[J].中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2020,35(1):13-16.

[2]罗志辉,王昆秀,张艳琳,等.“标本配穴”揿针治疗新型冠状病毒肺炎恢复期后遗症疗效观察[J].中国针灸,2022,42(3):281-286.

[3]王晓雨,魏梅,林鹏,等.单侧声带麻痹患者发声功能损害的客观特征及在言语治疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,54(9):685-688.

[4]尚艳华,梅祥胜,高希言,等.嗓音疾病的中医综合治疗方案[J].中医杂志,2022,63(23):2227-2233.

[5]李仪丙,彭茂菡,吴帮启,等.针刺在新型冠状病毒肺炎防治中的应用[J].上海针灸杂志,2022,41(12):1228-1233.

[6]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会嗓音学组.声带麻痹诊断及治疗专家共识[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(3):198-209.

[7]中华中医药学会.中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2012:35-36.

[8]梅祥胜.嗓音疾病的中西医诊疗现状[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2019,27(4):246-249.

[11]张守杰,王瑞华.声带麻痹的中医辨证与治疗[J].疑难病杂志,2004,3(6):341-342.

[12]田永远,刘宏建,张博,等.蔡氏声带麻痹开音汤治疗慢性声带麻痹临床观察[J].中医学报,2014,29(12):1834,1837.

[13]宋庆军,王文春.电针推拿配合呼吸-语音功能训练治疗甲状腺切除术后致单侧声带麻痹的随机对照研究[J].上海针灸杂志,2019,38(8):912-916.

[14]曹磊,李云龙,孟美琦,等.中医针灸辨证治疗甲状腺切除术后声带麻痹的临床疗效[J].双足与保健,2018,27(22):127-128.

[15]李华,谭梦佳,李云英.中药配合针刺､按摩､发声训练治疗功能性发声疲劳的临床观察[J].中华中医药杂志,2020,35(2):1007-1010.

基金资助:河南省中医药科学研究专项基金项目(2022ZY1041,2023ZY2017);

文章来源:赵丹丹,梅祥胜,尚艳华,等.嗓音中医开喉亮音法治疗新型冠状病毒感染后单侧声带麻痹[J].中医学报,2024,39(06):1337-1343.