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“双拱”弹性支架与“2+2”支架鼻尖成形术的临床比较

2024-08-14 18 上传者：管理员

摘要：目的：比较“双拱”弹性支架与“2+2”支架在鼻尖成形术中的临床应用效果。方法：回顾性分析2022年1月-2023年8月笔者医院收治的100例行肋软骨综合鼻整形术就医者的临床资料。依据手术方式的不同分为观察组与对照组，各50例。观察组采用“双拱”支架鼻尖成形联合膨体植入鼻部的手术方式，对照组采用“2+2”鼻尖成形联合膨体植入鼻部的手术方式。对比两组手术时长、鼻尖突出度、鼻尖突出率，鼻尖活动度及美学满意度。结果：本组100例就医者均获随访9个月。观察组手术时长较对照组长(P<0.05)；观察组鼻尖突出度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组鼻尖突出率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组9个月的鼻尖活动满意度评分均高于对照组(P<0.05)。结论：“双拱”弹性支架鼻尖成形术是一种模拟鼻尖解剖结构的手术方式，与主流的鼻尖成形术比较，效果及稳定性可靠，需术者对手术有更细致的把控与更资深的经验，就医者的鼻尖活动度明显提升，是一种值得推广的鼻尖成形术。

关键词：
“双拱”弹性支架
肋软骨皮质
鼻尖成形
鼻整形术
鼻翼软骨
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短鼻，鼻尖低平、圆钝，鼻小柱后缩，皮肤软组织罩厚是东方人的特征[1-2]。综合鼻整形术开展越来越广泛，就医者从简单地追逐理想的鼻外观，到现今按压，揉捏有“妈生鼻”的弹性、活动度及质感。因此，对鼻整形医师的手术效果有更高的要求。基于Aderson[3]理论的传统支架方式[以目前2片鼻小柱支撑移植物(Strut：Columellar Strut Graft)+2片鼻中隔延伸移植物(Septal Extension Grafts)为代表]即“2(Strut)+2(SEG)”，后文简称“2+2”，虽能达到美学标准，因其三角架的稳定性，成形后的鼻尖复合体固定，活动度差，难以满足就医者更高的要求。弹性“双拱”支架成形的仿生鼻尖不仅有稳定的美学效果，且具有较好的活动性，可揉捏。自2020年3月-2021年6月，南宁微美医疗美容门诊部对收治的100例初次鼻整形的就医者分别行“双拱”支架及“2+2”支架鼻尖成形术，两组临床效果对比，现报道如下。

1、资料和方法

1.1 一般资料：

本组共100例就医者，均为女性；年龄20～46岁，平均(28.1±3.2)岁。术前了解就医者有无鼻部外伤史、疾病史及手术史，检查鼻部有无感染及鼻黏膜缺损等，首次行鼻整形术。本组就医者术前常规检查均正常，无手术禁忌证。根据手术方法分为观察组和对照组，观察组采用“双拱”弹性支架鼻尖成形术，对照组采用“2+2”支架鼻尖成形的经典手术方式。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：

术前对所有就医者进行体格检查，询问病史，评估鼻部皮肤软组织罩及衬里情况；了解鼻翼软骨、鼻中隔及鼻骨发育情况。无鼻部手术史及注射隆鼻史。常规行胸部CT，检查胸廓及肋软骨情况。

1.2.2 麻醉：

气管插管麻醉+局部浸润麻醉(注射1%利多卡因+1∶100 000肾上腺素)。

1.2.3 肋软骨的切取：

术前美兰标记右侧第7肋软骨体表投影，于转折处标记手术切口，长约15 mm，局部分层浸润麻醉，切开皮肤逐层分离腔隙至软骨表面，形成口小底大的“烧瓶”状空间，“井”字形切开软骨膜，剔取中间骨膜备用。取软骨拐角处近胸骨柄端较为长直的肋软骨，长度40～45 mm。鼓肺实验阴性后，逐层关闭切口。

1.2.4 观察组：

行“双拱”弹性支架鼻尖成形术。①雕刻肋软骨移植物，将肋软骨平放于雕刻板，用10号圆刀沿软骨长轴切取表面皮质层，呈长条状，长约40 mm，宽5 mm，厚约1 mm，两片即为“双拱”支架的鼻小柱支撑移植物(Strut)，再切取髓质，制成2片鼻中隔延伸移植物，长约35 mm，宽5 mm，厚1 mm，见图1。将移植物放入庆大霉素生理盐水中备用。②沿鼻小柱最窄处采用“Goodman”倒“V”形切口，鼻翼及穹窿沿软骨缘切口走形。鸟嘴剪锐性分离至软骨表面，分离卷轴区，充分游离鼻翼软骨。③剥离子于骨膜面分离鼻背腔隙。④11号刀片劈开膜性鼻中隔，显露鼻中隔前角，分离鼻中隔软骨两侧的软骨膜。⑤两片SEG分别置于鼻中隔软骨两侧，5-0 PDS线缝合固定。两片肋软骨皮质夹住SEG，近鼻中隔尾侧端缝合固定。将两片肋软骨皮质分别缝合固定在两侧的鼻翼软骨内侧脚、中间脚、外侧脚，鸟嘴剪修剪对称规整。两侧穹隆处鼻翼软骨用5-0 PDS线做贯穿水平褥式缝合，形成新的穹隆部。一个“仿生”鼻翼软骨的拱形支架成形(见图2～3)。⑥最后软骨膜覆盖鼻尖，起柔化、防软骨显形作用。⑦将雕刻好的膨体植入剥离好的鼻背腔隙。形态满意后，缝合切口，留置引流，包扎固定，放置鼻中隔固定器。

图1 切取的肋软骨皮质片

图2“双拱”支架示意图

图3 术中重新成形的内侧脚、外侧脚、穹窿

1.2.5 对照组：

行“2+2”支架鼻尖成形术。①雕刻肋软骨移植物，削去软骨皮质，采用中心雕刻法，将髓质切成对称约35 mm×5 mm×1 mm的鼻小柱支撑移植物(Strut)，2片对称约30 mm×3 mm×0.8 mm的鼻中隔延伸移植物(SEG)，剩下的软骨雕刻成帽状移植物，将其置入盐水中备用(见图4)。②～④同观察组。⑤将2片Strut移植于鼻中隔前角，2片SEG移植于后角，延伸段夹住Strut，形成一个稳定的三角架结构。再将两侧鼻翼软骨缝合于支架上形成新的鼻尖复合体，将一片帽状移植物缝合于支架前端(见图5)。⑥～⑦同观察组。

图4 切取的鼻小柱支撑移植物和鼻中隔延伸移植物

图5 术中“2+2”支架的搭建

1.3 观察指标

1.3.1 手术时长：

使用计时器计时并记录两组就医者的手术时长。

1.3.2 鼻尖突出度和鼻尖突出率：

术后9个月，使用标准化的数码相片来测量分析，用Image-Pro Plus6.0图像处理软件处理。鼻尖突出度为鼻小柱前点-鼻底点连线与法兰克福平面(Frankfort horizontal plane，FHP)垂线夹角。鼻尖突出率为垂直于FHP做经鼻翼点的切线，鼻突点与该切线的垂直距离，此长度与实际鼻长度的比值为鼻尖突出率，正常值为0.67。

1.3.3 IGAIS评分及鼻尖柔软活动度：

使用总体美容改善评分法(IGAIS)及鼻尖柔软及活动度评分，对就医者外观与触觉进行评估，评分范围0～10分，0分为差；1～4分中等；5～7分良好；8～10分优；分数越高代表满意度越高。

1.4 统计学分析：

应用SPSS 20.0对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(

±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

本研究100例就医者均随访9个月及以上。对照组手术时间较观察组短(P<0.05)，对照组术后9个月的鼻尖突出率及鼻尖突出度较观察组差异均无统计学意义，见表1。对照组术后9个月的IGAIS评分与观察组比较差异无统计学意义(P>0.05)，鼻尖柔软度活动度评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术时长、术后9个月鼻尖突出度及鼻尖突出率比较

表2 两组术后9个月IGAIS、鼻尖柔软活动度评分比较

3、典型病例

3.1 典型病例1：

某女，30岁，术前短鼻、鼻背低平，于全麻下行“双拱”弹性支架鼻尖成形术联合膨体增高鼻背，术后12个月随访，外形满意。见图6。

图6 观察组典型病例1手术前后

3.2 典型病例2：

某女，26岁，低鼻，鼻尖圆钝，注射隆鼻术后，于全麻下行“双拱”弹性支架鼻尖成形术联合膨体增高鼻背，术后9个月随访，外形满意。见图7。

4、讨论

扁平的鼻梁、厚实的皮肤软组织罩、薄弱的软骨为东方人鼻部解剖学特征，因此东方人的鼻整形手术常采用“加法”，通过各种材料来增加鼻尖的突出度，达到就医者的美观要求。稳定的鼻尖复合体在对抗鼻尖旋转和软组织的纤维化及挛缩方面，能达到长期稳定的效果。Dhir K[4-5]用“三脚架”理论来描述鼻尖的软骨结构，同时适用于东方人鼻整形。基于此理念演化了“榫卯”结构[6]、“1+1”[7]、“人”字形支架[8-9]以及目前最主流的“2+2”支架，联合帽状移植物来增加鼻尖的突出度，鼻小柱的支撑力，改善相关美学角度，细化鼻尖，以达到理想的鼻部美学结果[10]。

图7 观察组典型病例2手术前后

本文对照组所采用的“2+2”支架鼻尖成形术联合帽状移植物应用鼻尖成形术，是当前较为标准，且拥有大量稳定的手术效果的主流手术方式。然而，双“Strut”与双“SEG”的支架结构虽然获得了稳定的效果，但鼻尖的活动度差，另外触摸生硬，易偏斜。采用非解剖型移植物来调整鼻尖上转折和小柱-小叶角，进一步细化鼻尖，易出现移植物的形态不佳，显形等并发症[11-12]。现如今，就医者也越来越关注鼻尖的“妈生感”，减少或避免类似的并发症，对于鼻整形医生来说是一个新的挑战。

“双拱”弹性支架需要足够长的软骨来搭建支架，因此选取了供料充足的自体肋软骨。考虑解剖心脏于胸腔偏左，术后供区疼痛需与心源性疼痛鉴别，常选择右侧供区[13]。第7肋最长，第6肋最宽，且软骨弧形部最宽，胸骨交界处最窄，且第7肋投影下为膈肌，此手术可减少伤及肺组织可能，第7肋转折处的肋软骨是最理想的切取材料[14]。在约15 mm长的小切口，切取40～45 mm的肋软骨是手术时长较对照组长的主要原因之一。

鼻翼软骨与其周边纤维组织的连接构成鼻尖复合体，其与被覆的皮肤软组织罩共同决定鼻尖的形态与位置。Adamamson PA等[15]提出鼻翼软骨M-Arch概念，鼻翼软骨由内侧脚，外侧脚及中间脚构成，而东方人中间脚结构模糊，与西方人有明显差异。从仿生学出发，通过使用肋软骨皮质进行加强或重建鼻翼软骨，来达到美学目的及良好的鼻尖活动度。耳软骨作为弹性软骨，其质地柔软，弯曲不平，并不适用于鼻尖等部位的支撑，且因其切取量大，硬度欠佳，故作为支架难以被广泛使用。相反，肋软骨具有硬度大、支撑力强、塑形效果好的特点，在鼻尖成形中明显优于耳软骨[16]。因皮质中的软骨细胞含有更多弹性纤维的基质，且其分布密集，所以肋软骨皮质较髓质有更佳的柔韧性，通过缝合较好地贴合鼻翼软骨，从仿生学出发，在形态力学结构上进一步加强或重塑，术后鼻尖活动度媲美初鼻，不惧揉捏。

鼻翼软骨移植物与鼻中隔软骨的腔隙，可视为移位的膜性鼻中隔，给术后的鼻尖提供了更好的活动度，而类似传统“2+2”支架却无此优点。两侧重建的鼻翼软骨提供贯穿缝合形成新的鼻尖表现点，覆软骨膜，更加符合鼻尖的生理解剖学形态[12]。此术式也有其难点与不足，因需要更长、直的肋软骨，切取软骨需更长的手术时间。切取肋软骨皮质时容易削断，支架搭建需贴合鼻翼软骨，缝合更费时费力，上述操作需更资深的鼻整形医师进行。两侧重建鼻翼软骨需高度对称，还有对力学的平衡也需要有精准的把控。

“双拱”弹性支架符合鼻尖的解剖学特性，拥有稳定的鼻尖形态，美学效果，还具有媲美“初鼻”的鼻尖活动度，是一种值得推广的鼻尖成形术。

参考文献:

[3]Jack P.Gunter,Rod J.Rohrich,William P.Adams.Jr.达拉斯鼻整形术:大师的杰作[M].李战强译.北京:人民卫生出版社,2009:215.

[6]王传家,陈桂飞,赵明权,等.自体肋软骨联合假体在鼻综合整形术中的应用[J].中国美容医学,2020,29(12):1-3.

[8]孔晓,牛永敢.自体肋软骨作为部分鼻翼软骨重建移植物改善东方人鼻尖形态的临床观察[J].中华整形外科杂志,2017,33(6):417-422.

[9]卢建,明锐,欧阳春.耳后筋膜组织在修复鼻背假体显形中的应用[J].中国美容医学,2023,32(10):1-4.

文章来源:夏志冉,周琮镇,彭栋梁.“双拱”弹性支架与“2+2”支架鼻尖成形术的临床比较[J].中国美容医学,2024,33(08):9-13.