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浅析川北医学院附属医院儿科门诊中成药处方合理用药（以2017年1-6月为例）

2020-01-15 407 上传者：管理员

摘要：目的：通过分析川北医学院附属医院（以下简称“我院”）儿科门诊中成药处方用药情况，为促进儿科临床合理用药提供借鉴，尽而保障儿童用药的安全和合理。方法：利用计算机临床用药决策支持软件回顾性抽查筛选我院儿科门诊部2017年1-6月开具的中成药处方，对筛选出的问题处方进行人工点评，确认其是否存在用药不合理的情况，并对处方存在的问题类型进行归纳汇总，分析临床医师用药不合理的原因。结果：2017年1-6月我院儿科门诊部开具中成药处方共计20742张，筛选出问题处方473例（2.28％），人工点评后确认存在用药不合理情况的处方167例（0.81％）。结论：我院儿科临床医师在使用中成药处方时存在不合理性，对医院药学部门及时采取药学干预对策，再辅以行政干预，为促进我院儿科用药更加规范合理。

关键词：
中成药
儿科用药
医院药学
处方点评
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中成药是在中医药理论指导下，以中药材或其提取物为原料，按规定处方和标准制成各种不同剂型的中药制剂[1]3，其临床应用需中医辨证使用。川北医学院附属医院（以下简称“我院”）虽属综合性医院，但儿科医师临床处方中成药较为普遍，因其大多从事西医临床，缺乏系统中医药理论知识，不善中医辨证，其临床使用中成药仅仅遵循药品说明书的功能主治，难免不合理用药。为此，笔者将我院儿科门诊中成药处方点评结果进行分析，对存在用药不合理的问题处方进行汇总分析，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 数据来源

利用我院信息管理系统（HIS）与临床用药决策支持系统软件（CMDS），分别提取2017年1-6月儿科门诊中成药处方（不含住院医嘱）及满足CMDS设定条件存在用药问题的儿科门诊中成药处方。

1.2 方法

设定HIS处方提取筛选条件：时间为2017年1月1日-6月30日，开具处方科室为儿科门诊部，提取该时间段儿科门诊部总体处方信息。CMDS设定条件：时间设置与HIS保持一致，门诊、急诊不限，开具处方科室设定为儿科门诊部，医生级别不限，药品类别设定为中成药，问题类型全选（包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方），问题级别全选（包括重要警示、一般提示、其他信息），性别不限，年龄范围设定为0～14岁，抽取符合CMDS设定条件的全部处方。临床药师以2010版《中成药临床应用指导原则》[2]、2015年版《中华人民共和国药典临床用药须知·中药成方制剂卷》[1]及药品说明书作为合理用药判断依据，对筛选出的问题处方进行人工点评，确认其是否属于用药不合理处方，最后采用Excel2012归纳汇总问题处方，并对其用药不合理情况进行分析。

2、结果

2.1 一般情况

通过HIS提取出我院儿科门诊部2017年1-6月共开具中成药处方20742张，中成药26343盒（瓶），日均110余张，平均每张处方开具中成药1.27种，见表1。注：某些患儿处方中有两个及以上临床诊断

表1我院儿科门诊部2017年1-6月处方一般资料

常用中成药品种以清热解毒的蓝芩口服液及辛凉解表的抗感颗粒等为主，见表2。

表2 2017年1－6月我院儿科门诊部处方前10位中成药品种

2.2 临床药师处方点评

由于CMDS是依据设置的固定条件判定处方是否存在用药不合理情况，较为格式化，不能辨别医生开具处方的具体意图，为此，对筛查出的473张问题处方，我院临床药师依据合理用药判断标准逐一进行人工点评分析，剔除临床药师认定为用药合理的“问题处方”，最终确定存在用药不合理情况的处方167张，具体情况见表3。

表3 临床药师处方点评情况

3、分析与讨论

本次处方抽查点评结果显示，我院儿科门诊部的儿童用药安全问题凸显，这与中药临床药学发展滞后、医疗机构重视不足等[3]客观原因有关。据统计，我院门诊部儿科日均门诊量180余人次，中成药处方日均110余张，医师为患儿处方中成药的比例高达61％，中成药在儿科临床应用的安全性需引起医务人员的高度重视。一般而言，中成药相对西药更加安全，可放心服用，故对医师给患儿处方中成药，其家长大多能接受。从药学专业人员角度而言，虽然西药说明书上标示的不良反应多且发生率较高，但在医师合理处方及药师正确指导下服用是相对安全的。说明书作为药品最具法律效力的文书，本应包含药品安全性、有效性等重要信息，但目前中成药的药品说明书大多标注“或遵医嘱”“尚不明确”等模糊性词语，临床指导性不强，使药师难以严格审方[4]。

3.1 不规范处方

本次点评所筛查出的“不规范处方”均为“无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的”处方。目前我院中成药不拆零销售，医师须整盒处方，如黄芪颗粒、柴黄颗粒，整盒均为24袋，常规剂量也均为每次1袋，每日2次，医师处方1盒，CMDS根据日用量默认医师处方超7d用量，这与药品包装有关，临床药师点评时将此类处方判定为“合理处方”，同时也排除某些慢性疾病需长期服用药物情况，如肾病、肝病及脾胃虚弱等。这类情况需药品生产企业参考儿童用药剂量特点变更药品包装规格，以免药品包装数量过多导致长期未服用而放置过期。

3.2 用药不适宜

该类用药不合理处方数占绝大多数，尤以“用法、用量不适宜”最多（38.92％），表现集中于使用非儿童专用药的处方，其处方剂量未按《中成药临床应用指导原则》调整，如清热类中成药蓝芩口服液，该药因生产厂家变换包装规格，新包装每10mL口服液原药材含量是原包装规格2倍，服用剂量由之前“20mL/tid”变更为“10mL/tid”，医师处方用法超量集中在规格变更时间段，经与医师充分沟通后未再出现。对于医师要求患儿减量服用中成药（包括儿童专用中成药），CMDS同样判定用法用量不适宜，这亟待软件系统改进。

“联合用药不适宜”和“有配伍禁忌或者不良相互作用”的问题处方主要是2种及2种以上中成药联用和中西药联合用药的处方，如小儿消积止咳口服液中的瓜蒌与四君子合剂中的生姜存在“相恶”[5]、与沙丁胺醇片联用可引起对哮喘的不当控制作用[6]；同时使用布地奈德（16a,17a-22R,S-丙基亚甲基二氧-孕甾-1,4-二烯-11b,21-二羟基-3,20-二酮）与含有甘草组分的药物，可能导致布地奈德血浓度升高、降低或无变化[7]；含生物碱的中药及其中成药可与胃蛋白酶产生沉淀，降低酶活性；氨茶碱等碱性药物与酸性中药合用易发生中和反应，从而降低或失去药效等。对于此类情况，医院窗口药师会给出用药指导，建议家长给患儿服用药物时将中成药与西药的服用时间间隔0.5～1.0h，或建议医师开具雾化等非口服途径给药的药物，以避免中西药联用出现的减效效应，降低不良反应发生率。中成药非单一成分制剂，而是由多味中药组方而成，成分复杂，如肺力咳合剂、蓝芩口服液、鼻窦炎口服液等清热解毒功效的品种含黄芩成分，小儿消积止咳口服液与小儿双清颗粒都含炒莱菔子、连翘成分。这些都是儿科常用药，如同一患儿的处方中2种中成药含同一种中药，CMDS判定为重复给药，此类处方是否属于用药不合理的问题处方有待确认。

3.3 超常处方

“无适应证用药”多见儿科医师处方诊断为呼吸道感染却开具补气类药物黄芪颗粒的处方，医师给患儿家属解释黄芪颗粒于感冒愈后服用，用于治疗患儿多汗，增强儿童抵抗力，此类处方是否归类于用药不合理处方需辨证看待。“无正当理由超说明书用药”见于锡类散外用治疗患儿肛肠疾病的处方，但有文献表明锡类散临床治疗肛裂疗效确切[8]。“无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物”多见于柴黄颗粒与抗感颗粒联用的处方。根据中成药的分类，柴黄颗粒与抗感颗粒同属辛凉解表剂，西医师由于中医药理论知识不系统，认为柴黄颗粒退热、抗感颗粒抗病毒，所以出现两药联用现象，临床药师点评时考虑到两药组方成分并无重复，给予“合理用药”评价。

我院儿科门诊患儿以1～3岁居多（45.12％），该年龄段患儿呼吸道疾病较为普遍，常见发热、流涕、喘咳等上呼吸道症状，临床用药相对集中于清热、解表、化痰止咳平喘三大类中成药。其中清热类药物蓝芩口服液居用量榜首（见表2），解表及清热止咳平喘类有抗感颗粒、肺力咳合剂、小儿消积止咳口服液、小儿肺咳颗粒等。

我院儿童专用中成药品种较少，医师在权衡利弊前提下也会考虑给患儿开具非儿童专用类中成药，如临床疗效显著的蓝芩口服液、肺力咳合剂等。在开具此类处方时，医师未按照《中成药临床应用指导原则》调整用药剂量，以致频犯“用法、用量不适宜”的用药错误，出现超儿童常规服用剂量甚至超成人服用剂量的问题。这需要临床医师深刻领悟《中成药临床应用指导原则》，也需要药师加强与医师沟通力度，做好药学服务。

当然，上述仅从用法、用量等方面分析儿童用药的合理性尚且不够，还存在其他问题：①患儿自身因素。由于婴幼儿身体尚处发育阶段，肝、肾等代谢脏器处于稚嫩发育状态，临床用药时须考虑患儿代谢能力，用药是否会对患儿脏器产生功能性损害等。②药物成分。如祖卡木颗粒含麻醉成分罂粟壳，未成年患者应尽量避免使用[9]，临床应考虑患儿用药后是否出现依赖成瘾等问题。近些年，不少临床报道及实验研究发现马兜铃酸引起肾毒性、致癌性和其他毒性[10]，因此医师为患儿处方含马兜铃酸的中成药应慎重，如治疗过敏性鼻炎的辛芩颗粒（含细辛）；另外，含“有毒”中药的品种，如藿香正气液（生半夏）、六神丸（雄黄）、雷公藤多苷片（雷公藤）等，医师更应慎用，而药师也应对此类处方严格审核。③药物辅料。儿科门诊大多开具口服类中成药，药品生产厂家考虑到儿童服用药物时的依从性，会在药品中添加矫味辅料等，以提高药物服用时的舒适感，因此，儿童专用类中成药剂型大多以合剂、含糖颗粒剂等为主，对某些患有特殊疾病如糖尿病患儿不宜使用含糖合剂、颗粒剂等，有苯丙酮酸尿症的患儿不宜服用含阿司帕坦的肺力咳合剂。中药注射剂因成分复杂、不良反应发生率高[11]等安全问题，目前我院儿科医师尚未使用。

4、小结

本次处方抽查结果提示，我院儿科临床医师应合理使用中成药，保障儿童用药安全，降低职业风险。此次中成药处方点评仅以门诊儿科为对象，今后的药学工作应扩大研究标的范围，争取将全院临床科室纳入抽查点评体系。研究同时提示，临床药师不能仅在医师诊疗行为完成后对其进行监督点评，而应将存在用药不合理的处方拦截在患者取药之前。这就需要对我院的窗口药师进行临床合理用药知识培训，增强其药学干预能力，降低用药不合理处方率。另外，医院管理层有必要采取措施，完善临床药师知识结构，提升药学服务水平，配合行政干预措施，如将临床药师点评出的存在用药严重不合理的问题处方医师进行全院通报，将点评结果纳入绩效考核和年度考核指标等。这样药学干预与行政干预双管齐下，才能促进儿科规范合理使用中成药，切实保障儿童用药的安全性与合理性。

参考文献：

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基金项目：川北医学院附属医院院内青年基金项目（2016年）