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儿童抽动障碍痰火扰神证的中药治疗

2024-07-25 53 上传者：管理员

摘要：儿童抽动障碍（TD）是一种慢性、反复性神经精神发育障碍性疾病，发病率有逐年升高趋势，越来越受到医学研究与社会关注。近年，中药治疗儿童TD成为更多患者的选择，中医对其病因病机的研究亦愈加深入。多数认为，风、痰是贯穿本病的重要病理因素，因小儿特殊病理、生理特点，儿童TD以痰火扰神证为常见证型。文章对该证型中药治疗进行综述。

关键词：
中医药疗法
儿童抽动障碍
痰火扰神证
神经精神发育障碍
肝风
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抽动障碍（Tic disorder,TD）起病于儿童或青少年时期，是以运动性和（或）发声性抽动为特征的一种神经精神发育障碍性疾病，男女比例为（3～5）∶1[1]；其抽搐严重程度的峰值通常发生在10～12岁[2]。目前其病因和发病机制尚不完全明确，一般认为TD是遗传因素、精神心理因素和环境因素等共同作用的慢性疾病。按病程和临床表现，本病临床分为3个亚型：短暂性抽动障碍（TTD）、持续性（慢性）运动或发声抽动障碍（CTD）及Tourette综合征（TS）。后两个亚型中，部分患儿可共患强迫性障碍、注意缺陷多动障碍、睡眠障碍等；60%～80%的患儿的TD症状可延续至成年，常常给患儿及其家庭的日常生活带来诸多困难[3]，使其难以融入社会乃至对其一生造成影响，为患者及其家庭带来了极大的精神心理负担，是临床亟需解决的问题。

西医常运用α受体激动剂（可乐定、胍法新等）、多巴胺受体拮抗剂（氟哌啶醇、利培酮、硫必利等）、多巴胺递质稳定剂（阿立哌唑等）治疗儿童抽动症状，但易增加患儿运动障碍、体质量上升、催乳素增加和QT间期延长等风险[4,5]。而且突然停止抗精神病药物会导致戒断运动障碍，医师有责任提醒患儿家长[6,7]。国外还有运用托吡酯、肉毒杆菌毒素注射药物、大麻药物（四氢大麻酚）治疗抽动症状的报道[8,9]。除药物治疗外，还有行为心理疗法、深部脑刺激等辅助治疗[10]。此外，家庭等周围环境亦是儿童TD发病的重要因素，故医师应对家长普及相应知识，为患儿减少来自家庭的压力。

儿童TD属于中医优势病种之一，辨证论治有显著优势，可更精准地治疗患病个体。中医从整体观出发，在治疗主要抽动症状的同时兼顾共患病，疗效明显且不良作用较小[11]。本病临床以痰火扰神证较为多见[12]，现查阅相关文献，从中药治疗进行论述。

1、病因病机

古代医籍未见有TD的明确病名，但根据其面部和肢体肌肉掣动、喉中异声的临床表现，可辨属中医的“肝风”“瘈疭”“慢惊风”“抽搐”“筋惕肉瞤”等范畴。儿童TD的病因与患儿先天因素、外感、饮食等有关，病位涉及五脏及筋脉。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，《小儿药证直诀·肝有风甚》言：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”，可见本病病位主要在肝。《素问·阴阳应象大论》中有“风胜则动”，《证治准绳·颤振》也写到：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，可见本病病理因素与风邪关系最密切。朱丹溪在《丹溪心法·痰》中提到：“百病中，多有兼痰者世所不知也”，提示除风邪之外，痰亦是贯穿本病的重要因素。

现代医家认识也不尽相同。汪受传教授认为本病病机主要是脏腑阴阳失调，以肝肾阴虚、心脾两虚为大纲，肝常有余肾常虚，肾水不能涵木，阳浮风动，心脾亏虚，生湿生痰，扰动心神[13]。马融教授认为本病病机总属阴阳失衡、动静失制，并从五脏分期论治；初期病机为风邪犯肺，引动内风；中期为阴虚火旺，痰热扰神；后期为心脾肾虚，虚风内动，神机失守[14,15]。张骠教授[16]认为本病的病理因素主要为肝风与痰火，将痰火引动肝风，烦扰心神作为病机，以息风化痰为基本治法。王净净教授根据儿童“阳常有余，阴常不足”的生理特点，认为本病基本病机为阴虚肝亢，多由外风引动诱发，因小儿脾常虚而兼见脾虚痰聚[17]。宣桂琪教授从患儿病因着眼，认为小儿饮食不知自节，食积内停，郁而化热，痰热生风动神，而致抽动症状[18]。郭延昭等[19]根据《黄帝内经》风火理论，辨析本病病机为肝风内动、痰火扰神，“树欲静而风不止，窍欲宁而火不灭”。杨凌等[20]认为君不惟神，相不惟力，即精神不稳，脏腑不调为本病的核心病机。此外，亦有医家从营卫[21]、志意辨证体系[22]、一气周流理论[23]等对儿童TD进行论治，为临床提供借鉴。

2、病理特点

万全在《幼科发挥》中阐明小儿“心肝常有余，肺脾肾常不足”的生理特点。小儿“肝常有余”是指现代儿童多恃宠而骄，易急躁发怒；又或学习压力过大，家长要求过高，易情志失调，肝气失于疏泄，郁而化火生风，致肝火灼津成痰。肝主筋，开窍于目，主藏血而濡养筋目，主疏泄而调畅气机。肝气失疏，火热之邪耗伤阴血，出现眨眼、皱眉、耸鼻等症状。小儿“脾常不足”是指小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，木克脾土，气血生化乏源，则肢体失于濡养，出现张口歪嘴、四肢挛动等；加之现代儿童常饮食不洁或过食肥甘厚腻，使脾失健运，水湿遇热，聚而为痰，脾“虚则吐泻生风”，风痰互结、上扰咽喉，出现喉中发声等。小儿“心常有余”“肾常虚”，故火热之邪伤阴，易导致肾阴不足；肝木失于濡养，肾水不能上济心火，使火亢而风动，神不内守，出现口中怪声、注意力不集中、烦躁难眠等。此外，小儿“阳常有余，阴常不足”，纯阳之体易于化热，火热炽盛，灼津成痰，继而风动上扰神明，出现不自觉的抽动症状，故本病临床多见痰火扰神证[24]。

3、中药治疗

结合病理特点，根据病因病机，诸医家多将辨脏腑与辨病因相结合论治。对于痰火扰神者，多从肝、脾入手，以息风化痰、清热降火为主。但五脏一体，牵一发而动全身，因此治疗时应顾护相应脏腑。

汪受传教授认为本病以肝脾肾三脏亏虚为本，以息风豁痰为治法，用钩藤、天麻、白蒺藜平肝息风，石菖蒲、胆南星、郁金豁痰开窍，僵蚕、蜈蚣、茯苓化痰解痉，生甘草缓急制动；对于痰火扰神者，酌加半夏、白术、枳实、远志以祛痰安神[25]。安效先教授常以天麻、钩藤、茯苓、半夏、龙骨、牡蛎等为基础用药，对于痰火壅盛者加用石菖蒲、郁金、黄连、炒栀子、胆南星等以清热豁痰[26]。马融教授对本病分期论治，认为中期肝风内动、痰火扰神，“非退火则风必不息，风火一炽，则五神无主”，故以治胆化痰为先，方选温胆汤加减；对于顽痰、痰火旺者，多用石膏、滑石、寒水石等咸寒之品以泻风化火[15]。王素梅教授治疗痰热内扰型TD患儿常运用温胆汤化裁，该方化痰但不过燥，泻热但不过寒，各药相合，清胆热、降胃气[27]。宋明锁认为反复运动、发声抽动患儿以痰热生风最为常见，临床治疗在温胆汤基础上增加息风止痉、柔肝伐肝和解肌舒筋等药物，如钩藤、白芍、葛根等[28]。张葆青教授常以柴胡、桂枝、干姜为底，和解少阳枢机；对于痰热扰神者，则改用黄连温胆汤加胆南星、天竺黄以化顽痰、清郁热[29]。任莉等[30]运用温胆汤基础方理气清热化痰，加郁金、石菖蒲以祛痰宁神开窍，木瓜、伸筋草以舒筋活络，天麻、钩藤以平抑肝阳、息风止痉；应用菖蒲温胆汤对比盐酸硫必利治疗TD患儿66例，治疗组症状总积分明显低于对照组。袁晨乐[11]观察102例TD患儿，以黄连温胆汤为主方，去温燥滋腻之半夏、生姜等药，加清热平肝、息风止痉的钩藤等，治疗总有效率达到97.06%。周朋教授认为儿童体质热重，热炽灼津为痰，进而化风上扰神明，故将柴胡加龙骨牡蛎汤中的柴胡用量倍于黄芩，重用龙骨、牡蛎，另换人参为党参，暂去大黄、铅丹以适应小儿体质，以疏肝降火，养血育阴；同时佐以清热化痰药物，以调和阴阳，标本兼顾[24]。吴栋[31]认为痰火扰神、肝风内动患儿多由饮食不节、郁而化痰，治以清热豁痰、平肝息风，药用白芍、郁金、黄芩、炒栀子、钩藤、胆南星、天竺黄、炒莱菔子等。

现代医家治疗痰火扰神证多以温胆汤类方为基础，或者以自拟方为底，加上温胆汤中药物。温胆汤方中陈皮、茯苓、半夏化痰；茯苓健脾和胃，断生痰之源，并宁心安神。《时方歌括》言其：“竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅”，共奏清热化痰除烦之效。自拟方或加用药物中，多用石菖蒲开窍豁痰、醒神益智，这与现代药理学中石菖蒲对抑郁大鼠有积极疗效，可改善抽动TD患儿共患病作用相关[32]。郁金辛、苦，寒，归肝、心、肺经，可行气解郁、清心凉血，有研究[33]报道儿童TD与一些微量元素水平异常有关。胆南星清热化痰、祛风止痉，有明显抗惊厥作用[34]。天麻、钩藤息风止痉、平肝潜阳，天麻素可抑制纹状体中多巴胺的释放，有效改善大鼠头部抽动症状[35]。对于共患情绪障碍者，可酌加黄连清心火，或取栀子豉汤之意，加用栀子以除烦。

4、小结

儿童TD发病率逐年升高，给患儿及家属带来极大困扰。现还未明确其发病机制，部分治疗不耐受患儿对西药望而却步。中医药辨证论治、整体观念治疗本病彰显优势。儿童TD的中药治疗已形成诊疗指南，但与临床实际用方相符度并不高。然而就痰火扰神证而言，温胆汤类方现代医家使用颇多，与指南中黄连温胆汤较为相符。本病相关的临床及实验研究的文献还不甚丰富，研究方法的合理性、可信性也需进一步加强，如样本量小、缺乏对照研究或对照标准不合理等状况，需进一步完善研究成果，以确立中医药治疗在该领域的特色和优势。

参考文献:

[1]中华医学会儿科学分会神经学组.儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(15):1137-1140.

基金资助:国家中医药管理局中药循证能力建设项目【No.2019XZZX-EK001】;

文章来源:姜依铭,冯严娇,吕义良,等.儿童抽动障碍痰火扰神证的中药治疗[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(16):148-151.