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脑卒中病人构音障碍的风险预测模型构建与验证

2024-07-25 7 上传者：管理员

摘要：目的:探究脑卒中病人构音障碍的危险因素，构建风险预测模型并验证其效能。方法:采用便利抽样法，于2022年7月—11月选取河北省4所三级医院的脑卒中病人作为研究对象，病例组173例，对照组316例，采用一般资料调查表、口腔特征调查表、汉化版简明口腔健康检查表、美国国立卫生研究院脑卒中量表、中文版蒙特利尔认知评估量表对病人进行调查，并采用Lovett肌力分级、洼田饮水试验对病人进行评估。结果:年龄≥60岁、有脑干卒中、有脑卒中病史、舌体运动不利、中重度神经功能障碍、口腔健康状况较差、有认知及吞咽功能障碍是脑卒中病人发生构音障碍的危险因素（P<0.05），基于危险因素构建的预测模型受试者工作特征曲线下面积为0.837[95%CI(0.798,0.876)]，灵敏度为0.905，特异度为0.642,Bootstrap内部验证法Brier得分为0.148，经H-L检验P=0.177，决策曲线显示高风险概率为0.08～0.10，列线图C-index为0.837,P=0.743。结论:医护人员应重点关注脑卒中病人的年龄、脑卒中病史、脑卒中部位、神经功能障碍程度、舌与口腔健康情况、认知及吞咽功能，可采用本研究构建的预测模型对病人进行评估，及早制定针对性措施。

关键词：
PSD
列线图
护理
构音障碍
脑卒中
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脑卒中（stroke）是一种对人类生命安全具有极大威胁的慢性疾病，已成为我国国民首位致死原因[1]。构音障碍是脑卒中最常见的并发症之一，其发生率为20%～30%[2]。脑卒中后构音障碍（post-stroke dysarthria,PSD）是神经损伤后获得性语言障碍，反映了产生语言节奏、力度等方面的障碍，不仅影响病人的生理功能，而且影响病人的心理和社会功能。目前针对PSD的危险因素研究甚少且缺少临床预测模型的探索。因此，本研究在探讨PSD危险因素的同时构建其临床预测模型，以期为临床医护人员预警PSD风险提供参考。

1、对象及方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2022年7月—11月选取河北省4所三级医院的脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）经头颅CT或MRI确诊为脑卒中；3）在脑卒中发病后出现构音障碍；4)Frenchay构音障碍评定表[3]≤26分；5）对本研究内容知情同意且自愿参加。排除标准：患有精神疾病。查阅病例对照研究公式，采用非匹配设计，按照病例组与对照组之比为1∶2的比例计算,依据病例组与对照组病例数量为1∶C(1∶2）公式：n≈n(1+C）/2C，查阅文献得出P0=0.30，预期OR=2.00,α=0.05,β=0.10，计算得出n=143，需要病例组数量143例，对照组数量286例[2]。考虑到样本有10%的流失率，本研究实际收集病例组173例，对照组316例。满足研究样本量的要求。本研究已通过华北理工大学伦理审查委员会审批（伦理号：2022148）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

在文献研究及专家咨询的基础上自行编制一般资料调查表，包括性别、年龄、合并症、既往史、脑卒中部位等。

1.2.2 口腔特征调查表

在文献研究及专家咨询的基础上自行编制口腔特征调查表，包括舌体运动不利、流涎、会厌残留等。

1.2.3 汉化版简明口腔健康检查表(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)

汉化版BOHSE共10个维度，包括淋巴结、嘴唇、舌头、黏膜、牙龈、唾液、天然牙、人工牙、咀嚼齿的对数及口腔清洁，从观察和触诊颈部淋巴结是否肿大开始，从“正常”到“有问题”依次计0～2分，得分越高表示口腔问题越多，口腔健康状态越差。该量表的Cronbach's α系数为0.873，具有良好的信度[4]。

1.2.4 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)

NIHSS由Brott等编制，蔡业峰等[5]于2008年汉化。量表包括11个条目，每个条目0～3分，得分越高表示神经功能障碍越严重，<5分表示正常/轻度功能障碍，5～13分表示中度功能障碍，>13分表示重度功能障碍。中文版NIHSS经临床验证后Cronbach's α系数为0.770，信效度较好[5]。

1.2.5 中文版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale,Mo CA)

中文版Mo CA包括7个认知领域，满分为30分，≥26分为认知功能正常，若受教育年限<12年则得分界值定为25分[6]。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.812。

1.2.6 Lovett肌力分级

0级：肌肉无收缩；1级：肌肉轻微收缩但无法导致关节运动；2级：可在减重状态下行全范围关节运动；3级：在抵抗重力但无法抵抗阻力的情况下行全范围关节运动；4级：在抵抗重力的同时可抵抗一定阻力的运动；5级：能同时充分抵抗重力及阻力运动[7]。

1.2.7 洼田饮水试验

由2名医生或脑卒中康复专科护理人员采用洼田饮水试验对吞咽功能进行评估。具体方法为观察病人在端坐情况下口服30 m L温开水过程中发生呛咳的情况。Ⅰ级：病人在5 s内饮完30 m L水；Ⅱ级：病人分2次以上喝完30 m L水，但无呛咳；Ⅲ级：病人虽一次喝完30 m L水，但有呛咳；Ⅳ级：病人多次发生呛咳，不能喝完水或分2次以上喝完、有呛咳。Ⅲ级及以上为有吞咽功能障碍[8]。

1.3 调查方法

调查者接受统一培训并取得医院相关工作人员配合。调查前向病人解释研究目的、重要性和注意事项，取得病人知情同意。问卷当场发放并收回，并对病人实施洼田饮水试验。共发放问卷500份，回收有效问卷489份，问卷有效回收率为97.8%。

1.4 统计学方法

采用Excel 2019建立数据库，采用SPSS 25.0进行统计分析，定性资料以频数表示，单因素分析采用χ2检验或秩和检验，将单因素分析中有统计学意义的变量进行Logistic回归分析。采用R 4.2.3构建列线图模型，以受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价模型性能，采用Bootstrap重复抽样法（1 000次）进行内部验证，采用校正曲线评价模型一致性，采用H-L检验验证模型拟合度，采用决策曲线判断模型临床获益情况。α设定为0.05。

2、结果

2.1 脑卒中病人构音障碍影响因素的单因素分析（见表1)

表1 脑卒中病人构音障碍影响因素的单因素分析

2.2 脑卒中病人构音障碍影响因素的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，将脑卒中病人是否发生构音障碍作为因变量进行Logistic回归方分析，自变量赋值方式见表2。结果显示，年龄≥60岁、有脑干卒中、有脑卒中病史、舌体运动不利、中重度神经功能障碍、口腔健康状况较差、有认知及吞咽功能障碍是脑卒中后病人发生构音障碍的危险因素（P<0.05），结果见表3。

表2 自变量赋值方式

表3 脑卒中病人构音障碍影响因素的多因素分析

2.3 脑卒中病人构音障碍危险因素的列线图模型

列线图方程：Logit(P)=-6.205+0.890×年龄+2.025×脑干卒中+0.596×脑卒中病史+1.188×舌体运动不利+1.042/1.205×神经功能障碍程度+1.303×口腔健康状态评分+0.663×认知功能+0.929×吞咽功能。采用R语言构建列线图模型（见图1），模型AUC为0.837[95%CI(0.798,0.876）]，灵敏度为0.905，特异度为0.642（见图2），表明模型对于预测结局事件效能良好；Bootstrap内部验证法Brier得分为0.148(<0.250）,提示该模型预测值及实际值的一致性较好（见图3）。经H-L检验，P=0.177，表示该模型无偏离拟合；决策曲线显示列线图模型的临床获益性尚可，高风险概率为0.08～0.10（见图4）。列线图C-index为0.837,P=0.743，表明该模型能较准确地区分脑卒中后发生构音障碍的高危病人，其区分度较好；预测符合程度较高，具备良好的拟合度（见图5）。

图1 脑卒中病人构音障碍危险因素列线图预测模型

图2 脑卒中病人构音障碍危险因素的ROC曲线

图3 脑卒中病人构音障碍危险因素的验证

图4 脑卒中病人构音障碍危险因素预测模型的决策曲线图

图5 脑卒中病人构音障碍危险因素列线图校准曲线

3、讨论

3.1 脑卒中病人构音障碍的危险因素

本研究结果显示，年龄≥60岁、有脑干卒中、有脑卒中病史、舌体运动不利、中重度神经功能障碍、口腔健康状况较差、有认知及吞咽功能障碍是脑卒中后病人发生构音障碍的危险因素（P<0.05）。1）年龄：脑卒中病人常为高龄病人，随着年龄增长，其肌肉不断萎缩退化，运动机能也不断减退，且病人咽部、口腔及喉部等与构音相关的肌肉协调性下降或出现肌张力异常，可能导致病人与其构音相关的感觉功能等下降，进而导致构音障碍的发生[9]。提示护理人员应加强对病人的临床监测，积极识别病人发生构音障碍的危险因素。2）脑卒中病史：有脑卒中病史者病情往往比首发者更重[10]，反复脑卒中可导致双侧上运动神经元损伤及痉挛型构音障碍[11]。建议入院时医护人员给予有脑卒中病史的病人更多关注，全面判断病人发生构音障碍的风险。3）脑干卒中：与PSD相关的病变部位从大脑皮层分布至脑干，产生言语的命令从大脑皮层经皮质脊髓束传到脑干，经过运动神经核的处理后作用于脑神经，执行发声命令，故脑干卒中病人容易发生构音障碍。建议医护人员在病人入院早期对其进行影像学检查，以尽早确定脑卒中发生的位置。4）舌体运动不利：PSD主要是由于神经或肌肉器质性损害引起构音器官出现肌张力异常等产生的现象，主要表现为发声、音调等方面的异常[12-13]。病人对舌等发声器官的控制能力不佳往往会导致其出现口齿不利等症状[14]。建议医护人员加强对病人构音相关肌肉肌力的检查，改善病人口舌功能，减少PSD发生。5）神经功能障碍程度：NIHSS评分是一种成熟的脑卒中综合评分量表，其得分与被测者的神经功能缺损程度呈正相关，评分越高表示神经功能缺损程度越严重，与构音功能相关的肌肉和神经受损也相对较多，更容易导致病人构音障碍的发生，也使得构音障碍病人后期的康复训练配合度和康复难度加大[15]。建议医护人员针对神经功能障碍程度较重的病人积极进行早期康复训练，以减少脑卒中病人吞咽困难的发生。6）口腔健康状况：已有研究证实，口腔健康与心脑血管疾病发生风险存在关联[16]。构音障碍是脑卒中病人吞咽困难的预测因素[17]，可能与脑卒中病人往往存在脑卒中后疲乏、偏瘫等功能障碍，导致其不能保持良好的口腔卫生，其与吞咽障碍、构音障碍发生风险有关[18]。建议医护人员积极评估病人口腔健康状况并制订个体化的口腔护理计划，促进病人口腔健康。7）认知功能：脑卒中病人常为高龄者，随着年龄增加，病人血管调节、脑供血及供氧等能力逐渐下降，脑代谢功能受到影响，进而使病人对事物的认知能力下降，导致其出现认知能力受损和沟通、社交能力退化，不利于其构音功能的康复[19]。建议医护人员重点关注病人认知能力的变化，维护病人正常的社交，减少PSD的发生。8）吞咽功能：吞咽障碍是PSD的危险因素，可能与吞咽和构音系统涉及一些共同的器官有关，如口腔、喉部等，当这些部位中命令言语生成的肌肉、神经受损，参与发声相关的肌肉麻痹会导致肌张力异常等，从而致使构音功能障碍发生[20]。多项研究表明，构音障碍对脑卒中后吞咽功能的改变有影响[17,21-22]。吞咽障碍可作为预测PSD的重要因素，建议医护人员在病人住院期间对其积极进行系统的吞咽功能筛查和吞咽障碍管理，以减少吞咽障碍及构音障碍发生，提高病人生存质量。

3.2 PSD危险因素的预测模型效能

PSD发病率较高且影响因素较多，本研究利用Logistic回归分析了PSD的危险因素并建立了列线图模型，该模型具有较高的诊断性能，模型涉及的指标易于收集，有较强的实用性。医护人员可在病人入院后应用该模型进行评估，对PSD风险增加的病人采取必要的预防措施，如改善病人口舌功能、促进病人口腔健康、加强病人吞咽功能管理等；对低风险病人可减少不必要的措施，从而减轻病人的经济负担和医护人员的工作量。

3.3 不足之处

本研究中构建的临床预测模型仅进行了内部验证，需要进一步进行外部验证，以证明其科学性和可行性。

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