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人工双动全髋置换治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折临床研究

2024-08-29 3 上传者：管理员

摘要：目的探讨人工双动全髋置换治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折的效果。方法回顾性分析2020年1月至2023年1月100例手术治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者的临床资料。根据手术方法不同分组为研究组(行人工双动全髋关节置换术)54例、对照组(行人工股骨头置换术)46例。比较2组围术期指标、术后3和6个月髋关节功能(Harris评分)、术前及术后3和6个月疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、术前及术后3个月炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1(IL-1)]水平，记录2组术后并发症和术后1年的手术优良率。结果研究组术中出血量多于对照组，手术时间、开始下床时间和住院时间均长于对照组(P<0.01)。研究组术后3、6个月Harris评分均高于对照组(P<0.05)。2组术后3、6个月VAS评分均低于术前，且研究组低于对照组(P<0.05)。2组术后3个月TNF-α、IL-1水平均低于术前，且研究组低于对照组(P<0.05)。研究组术后并发症总发生率3.70%(2/54)低于对照组17.39%(8/46)(P<0.05)。2组手术优良率对比差异不显著(P>0.05)。结论人工双动全髋关节置换术治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折手术时间较长，术中出血较多，但术后并发症较少，可较好改善患者炎症、髋关节功能及疼痛水平。

关键词：
人工双动全髋置换术
偏瘫
白细胞介素-1
股骨颈骨折
肿瘤坏死因子-α
脑卒中
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脑卒中患者易出现下肢偏瘫，因偏瘫侧肌力较差、肌张力增高而发生肌力失衡，同时由于活动减少而造成废用性骨质疏松，故易摔倒发生髋部骨折，以股骨颈骨折多见[1-2]。股骨颈骨折愈合率低且坏死率高，常伴有关节活动异常及疼痛，影响患者健康和生活质量。人工股骨头置换术是既往常用手术方法，具有关节活动好、可早期下床活动等优点。但临床实践发现，患者术后易发生感染、脱位等并发症。全髋关节置换术也是常用术式，不仅有利于恢复髋关节功能，还可改善疼痛[3-4],但部分患者在初次全髋关节置换术后易发生脱位，而增加关节翻修手术发生率，严重影响患者生活，增加社会和经济负担。人工关节外科近年来在髋关节假体设计、材料使用上均取得一定进步，其中人工双动全髋关节置换术是术式选择热点[5]。有研究显示，人工双动全髋关节置换术可以降低术后脱位率[6]。人工双动全髋关节置换术采用双极面设计，外侧、内侧分别为金属髋臼杯的内表面、股骨头与聚乙烯内衬之间的表面，使患者术后关节活动范围更大，稳定性更好。为进一步探讨人工双动全髋关节置换术治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折的临床效果，本文进行了相关研究，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2020年1月至2023年1月黑龙江省牡丹江林业中心医院100例手术治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者的临床资料。根据手术方法不同分组为研究组(n=54)和对照组(n=46)。纳入标准：符合脑卒中诊断与治疗指南相关标准[7],且经头颅CT或MRI检查确诊，3个月前有卒中病史，首次发病且伴有偏瘫症状，患侧肢体肌力≤2级；符合股骨颈骨折指南和标准[8],患侧为偏瘫侧，且经X线片确诊，存在髋部疼痛，轴向叩击可感到疼痛感，外旋畸形，患肢短缩；符合手术适应证，术前应用脑卒中治疗药物，对手术时机、术中出血量无影响；均为单侧骨折；骨折Garden分型为Ⅲ～Ⅳ型。排除标准：合并其他类型骨折；骨折前不能行走者；认知异常不能配合研究；合并恶性肿瘤和精神疾病；凝血功能异常，或术前应用影响凝血功能的药物；术后应用可能影响疼痛的药物。研究组男16例，女38例；年龄54～77(65.29±5.77)岁；骨折原因：交通伤9例，摔伤32例，坠落伤13例；伤至手术时间4～16(9.94±2.93)d;偏瘫原因：脑出血21例，脑梗死33例；骨折Garden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型15例；合并高血压54例，冠心病16例，糖尿病11例；脑血管疾病病程7～18(12.65±2.78)个月；骨折侧别：左侧29例，右侧25例。对照组男19例，女27例；年龄55～79(67.16±5.96)岁；骨折原因：交通伤8例，摔伤30例，坠落伤8例；伤至手术时间4～15(9.18±2.81)d;偏瘫原因：脑出血19例，脑梗死27例；骨折Garden分型：Ⅲ型35例，Ⅳ型11例；合并高血压46例，冠心病14例，糖尿病10例；脑血管疾病病程8～19(13.42±2.93)个月；骨折侧别：左侧24例，右侧22例。2组上述临床资料比较无差异(P>0.05),具有可比性。本研究已获黑龙江省牡丹江林业中心医院医学伦理委员会审批(伦理编号：医伦审【2023-015】号),患者及家属均签署知情同意书。

1.2手术方法

2组术前持续经皮牵引维持骨折功能位，根据骨折部位DR片选择合适的假体并确定位置。根据CT检查结果判定骨折详细情况制订手术方案。研究组行人工双动全髋关节置换术，患者行蛛网膜下腔-硬脊膜外腔联合阻滞麻醉，取健侧卧位，以后外侧入路截取多余股骨颈。利用髋臼拉钩使其充分暴露，以髋臼锉进行打磨，直至合适大小。置入髋臼杯，外展约45°、前倾约15°,必要时可以螺钉固定。扩髓后置入股骨柄假体与人工股骨头，关节复位后检测其稳定性。对于骨质疏松严重患者可以考虑骨水泥型假体替代生物型假体，并在复位满意后进行关节囊及臀中肌重建，留置负压引流。对照组行人工股骨头置换术，手术方法同上，在髋关节后外侧做手术切口并显露大转子后，切断髋关节外旋肌群并暴露股骨颈，在小粗隆上缘1.3 cm处切断并扩大髓腔，测量取出的股骨头置入合适假体，对于骨质疏松严重患者置入骨水泥型假体。

术后应用低分子肝素、利伐沙班片等药物进行抗感染、抗凝治疗，术后第1或2天拔除引流管，指导早期活动防止深静脉血栓形成，循序渐进地开展肢体功能锻炼，并告知复查时间。

1.3观察指标

1)围术期指标：记录并对比2组围术期指标，包括手术时间、术中出血量、开始下床时间和住院时间。开始下床时间是指患者可在免负重状态下自行下地活动。2)髋关节功能及疼痛程度：术前及术后3和6个月应用Harris评分评价2组髋关节功能，应用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)评价2组疼痛程度。Harris评分包括疼痛、功能、畸形和关节活动度等项目，满分100分，评分越高，髋关节功能恢复越好[9]。VAS评分0～10分，评分越高，患者疼痛越明显[10]。3)炎性因子：术前、术后3个月采集患者静脉血并离心处理(3 000 r/min,时间10 min),以酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和白细胞介素-1(interleukin-1, IL-1)水平。试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司。4)术后并发症：观察并记录2组术后并发症(关节脱位、下肢静脉血栓、切口感染)发生情况。关节脱位为经MRI或CT等诊断为关节面失去正常的对合关系，且临床表现为关节畸形、肿胀、疼痛、功能障碍等。下肢静脉血栓符合实验室、影像学检查标准。切口感染为切口局部有红肿、疼痛和渗液等，经细菌培养阳性。5)手术优良率[11]:于术后1年对2组疗效予以评估，患者Harris评分≥90分，可独自行走，生活可自理为优；患者Harris评分为80～<90分，可行走未见明显后遗症为良；患者Harris评分为60～<80,生活基本可自理，但存在功能障碍为中；未达到上述条件为差。手术优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0处理本研究中相关数据。计量资料均满足正态分布，以均数±标准差(x¯±s)表示，采用两样本独立t检验比较(手术时间、术中出血量、开始下床时间、住院时间、TNF-α、IL-1)组间差异，采用重复测量方差分析比较不同时间点(Harris评分、VAS评分)组间差异；计数资料(术后并发症、优良率)以率(%)表示，行χ2检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1围术期指标比较

研究组术中出血量多于对照组，手术时间、开始下床时间和住院时间均长于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 Harris评分、VAS评分比较

研究组术后3、6个月Harris评分分别为(72.39±7.43)、(80.57±8.36)分，对照组分别为(67.16±7.25)、(73.45±8.01)分。研究组术后3、6个月Harris评分均高于对照组(P<0.05)。2组术后6个月Harris评分高于术后3个月(P<0.05)。2组术后3、6个月VAS评分均低于术前，且研究组低于对照组(P<0.05)。2组术后6个月VAS评分低于术后3个月(P<0.05)。见表2。

2.3炎性因子水平比较

2组术后3个月TNF-α、IL-1水平均低于术前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4术后并发症比较

研究组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5手术优良率比较

研究组与对照组手术优良率比较差异不显著(P>0.05)。见表5。

表1 2组脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者围术期指标比较

表2 2组脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者手术前后VAS评分比较

表3 2组脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者手术前后炎性因子水平比较

表4 2组脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者术后并发症比较

表5 2组脑卒中偏瘫股骨颈骨折患者手术优良率比较

3、讨论

股骨颈基底部较粗，中段较细，长度约5 cm,与股骨干夹角125°～130°,因其特殊的生理结构容易发生骨折，且术后恢复较慢[12]。对于存在手术禁忌证且骨折程度较轻的患者多采用牵引、石膏固定等方式进行恢复，但因恢复期较长患者需经历长时间的卧床期，可能引发股骨头坏死、骨不连等并发症，故对于无明显手术禁忌证的患者建议采用手术治疗[13-14]。人工双动全髋关节置换术是近年在全髋关节置换术基础上改进而来的一种新术式，本研究发现，研究组术中出血量多于对照组，手术时间、开始下床时间和住院时间均长于对照组，与陶德刚等[15]研究结论相符。分析其原因，人工股骨头置换术中手术医师仅需要置换股骨头，而人工双动全髋关节置换术中在此基础上还需要将髋臼假体一同植入，操作更为复杂，创伤更大。可见与人工股骨头置换术相比，人工双动全髋关节置换术存在用时较长、创伤较大等局限性，在围术期指标比较中不具优势。

本研究结果显示，研究组术后3、6个月Harris评分均高于对照组；2组术后3、6个月VAS评分均低于术前，且研究组低于对照组。Harris评分、VAS评分可以较好评价股骨颈骨折患者术后髋关节功能恢复与疼痛改善情况，在二者比较上研究组具有更好恢复效果。分析其中原因，研究组术中所有操作均在髋关节囊内进行，以外侧入路的形式手术对周围组织的损伤较小，且在假体置入后重建外旋肌群操作，有利于维持周围肌力平衡帮助稳定关节功能，可以避免因关节碰撞、摩擦产生的疼痛感，从而改善患者疼痛程度。本次研究中2组术后3个月TNF-α、IL-1水平均低于术前，且研究组低于对照组。骨折会造成患者体内不同程度的炎症反应。TNF-α由巨噬细胞、自然杀伤细胞合成分泌，是一种多效性细胞因子，可以调节机体炎症反应；IL-1由活化的巨噬细胞产生，并参与机体免疫应答与炎症反应[16]。疼痛的来源主要包括神经刺激和炎症反应，术后创伤可释放大量炎性介质引起痛觉。本研究结果显示，研究组术式更有利于炎症水平控制，对患者术后恢复有更好助益效果，考虑其原因主要为人工双动全髋关节置换术对关节功能的稳定效果更好，可以避免因关节碰撞、摩擦产生的疼痛感，以减轻炎症反应。

与对照组相比，研究组手术时间、术中出血量并不具优势，且因患者术中创伤较大而延长了术后下床时间和治疗时间。这是由于人工股骨头置换术操作更为简单，创伤更小，在院期间近期恢复上具一定优势，但人工双动全髋关节置换术具更佳的远期疗效，尤其在改善炎症反应及帮助髋关节功能恢复及并发症控制上更为理想，这也与既往研究结论相符[11]。

髋臼假体安放位置是引起关节不稳的敏感变量，人工双动全髋关节置换术中假体位置摆放也可保持关节的稳定性。本研究结果显示，研究组术后并发症总发生率低于对照组，可见研究组有利于控制术后并发症。分析其中原因，可能与人工双动全髋关节置换术改变头-颈比例减少髋关节撞击有关。球头直径较大可通过影响头-颈比例减少假体撞击的发生，同时还能影响关节活动距离起到提高假体稳定性的作用；球头有利于完成大部分髋关节功能，且可与嵌件形成整体，当髋关节完成部分极限动作时，嵌件可自由运动并主动捕捉球头，增加了撞击与脱位之间的关节活动度，可恢复接近生理关节的运动范围从而避免脱位的发生[17]。既往研究显示，人工双动全髋关节置换术治疗脑卒中患者偏瘫侧肢体股骨颈骨折优良率76.19%[18]。本研究结果显示，研究组与对照组手术优良率比较差异不显著，但在既往研究中，人工双动全髋关节置换术的手术优良率更高[19]。本研究结论与其并不一致，考虑原因可能与研究纳入样本量有关，未来会继续扩大样本量进行深入的研究。

综上所述，人工双动全髋关节置换术治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折手术时间较长，术中出血较多，但术后并发症较少，可较好改善患者炎症、髋关节功能及疼痛程度。但本研究仍存在一些局限，如样本量小、观察时间较短等，可能导致结果出现选择性偏差。未来会进一步设计大样本研究，进行验证。

参考文献:

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基金资助:黑龙江省卫生健康委科研课题(20230404070497);

文章来源:马宁,赵丽丽,尹巍.人工双动全髋置换治疗脑卒中偏瘫股骨颈骨折的临床研究[J].临床误诊误治,2024,37(13):57-61.