“药类法象”指的是在运用中药的过程中,将药物的四气五味､人体与天地四时进行比类,以探讨药物的用药规律｡“药类法象”发端于《黄帝内经》(以下简称《内经》),元代的张元素继承《内经》思想,以四气五味､人体与天地四时比类的思维为基础,构建脏腑辨证用药思想,提出“风升生､热浮长､湿化成､燥降收､寒沉藏”的“药物顺应天地四时”的理论,首创“药类法象”学说,代表著作包括《珍珠囊性赋》和《医学起源》[1]｡其弟子李东垣进一步在《内外伤辨惑论》中提出:“四时者,是春升､夏浮､秋降､冬沉,乃天地之升浮化降沉,是为四时之宜也”[2],并对“药类法象”用药体系进一步发挥｡明清医家如叶天士等医家遣方用药亦继承“药类法象”,并将其广泛运用于妇科领域｡现对“药类法象”应用于妇科疾病遣方用药的规律探析如下｡

1、“药类法象”与“藏气法时论”与“升降理论”的相关性

从“药类法象”的概念可知,其源于中医的“藏气法时论”,与中医时间医学密切相关｡中医时间医学理论中,运气､月相､子午流注等可用于探讨疾病的病机[3-4]｡象思维依据历法､易学,追溯天地升降与阴阳升降理论背后的多种自然原象,以“阴阳四时”“同气相求”探寻药物性味及功能特性[5];“四时升降”与“药类法象”均为中国古代医学与哲学融合的产物[6]｡《素问·六节脏象论》曰:“心者,……为阳中之太阳,通于夏气｡肺者,……通于秋气｡肾者,……通于冬气｡肝者,……通于春气｡脾､胃､大肠､小肠､三焦､膀胱者,……通于土类”,即五脏与四时相应｡

宋金元时期医家张元素正式提出“药类法象”,并在《医学启源》中基于药物归经､药物升降浮沉之性,提出了引经报使理论[7]｡藏气法时理论是脏腑辨证的理论基础,药类法象在此基础上产生｡李东垣对其师张元素的思想进行发挥,以“四时升降”“药类法象”指导临床诊治,提出“四时生四脏”[8]｡《脾胃论·藏气法时升降浮沉补泻之图》提出补泻的用药原则:春季,酸泻辛补,温补凉泻;夏季,咸补甘泻,热补寒泻;长夏,甘补苦泻,温凉寒热补泻各从其宜;秋季,酸补辛泻,凉补温泻;冬季,咸泻苦补,寒补热泻[9]｡李东垣认为,性味升降是中药的基本特性,五脏用药具有各自的升降特点;又基于天地阴阳生长收藏之理,认为肾通冬气,主沉主藏,肾中伏火(阴火)也依势而藏｡若脾胃元气不升,即化源不足,元气升降就会失常,本应沉藏的阴火就会因其上炎之性,而离位上升上炎,从而形成“内伤热中证”｡故曰:“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之气不行,则无阳以护其营卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致”[9]｡升降浮沉是自然界事物的基本运动形式,在四时中皆有土气,“土”在升降浮沉和生长收藏中起着重要的作用｡后世医家王海藏､薛立斋､赵献可､张景岳､叶天士､张锡纯亦将升降理论､药类法象思想融入遣方用药中,形成了升降浮沉补泻用药法｡如张锡纯在《医学衷中参西录》中以药物的形､色､气､味､体为主干,利用气化､运气和阴阳五行学说等阐释与推衍药物的疗效及作用机理[10]｡

综上所述,“药类法象”源于中医的“藏气法时”理论,是“升降理论”在用药方面的体现;“药类法象”与“藏气法时论”及“升降理论”息息相关｡

2、“药类法象”在妇科疾病诊治中的应用

2.1基于“药类法象”辨识妇科疾病

天地之气的升降浮沉形成春夏秋冬,人体内气机升降浮沉亦形成体内的春夏秋冬｡内脏的病变由体内四时的失序所致｡女子的经血藏泻､经带胎产均遵循自然四时的运行规律｡女子一生亦可以分为四期,以应四季:出生到二七天癸至之前,喻春之孕育;二七到四七之间是性成熟期,喻夏之生长;四七至六七,则为长夏;六七至七七是围绝经期,喻秋之肃降;七七天癸竭后,喻冬之收藏｡月经周期中亦有“藏泻”与“四时”:卵泡期即经后期,四时为冬,主藏,阴偏盛,由肾所主;卵泡期后半段,尤其是排卵的过程,有赖肝气升发,属春,主升;黄体期阳偏盛,在四时为夏,主长,由心所主;黄体期后半段及行经期,四时属秋,有赖肺金､胆乙木的肃降;脾主四时,脾土功能融入整个月经周期[11]｡从病机而言,气机升降的异常可导致月经紊乱｡《兰室秘藏·卷中·经漏不止有二》认为,四时升降异常为疾病发生的基础｡木生于水而长于土,水土温暖,生发之令畅,则肝木调达,月经调畅,若水寒土湿,风升生功能异常,月经病作;疏泄太过,则月经先期而至,甚则崩漏不止,故治以升阳除湿之法｡升降理论在妇科崩漏､带下病等的临床诊治中已得到广泛运用[12]｡

2.2基于“药类法象”指导妇科疾病的用药

中药调周法是时间医学在妇科领域应用的体现｡在月经周期的各个阶段,辨病､辨证结合以施治,使月经节律恢复正常,符合中医整体观､节律观和因时制宜等原则｡在脏腑气机升降出入过程中发挥枢纽作用的是脾胃｡李东垣在月经病中运用脾胃升降理论来阐述闭经､崩漏､带下的病因病机与临证｡现代医家夏桂成教授在调治月经的周期节律时,提出经后期以静降为主,经间期以动升为主,经前期动静结合,行经期动降为主｡在“心-肾-子宫轴”等理论指导下,夏桂成将其动静升降观应用到妊娠､更年期综合征等病症的调治中,肝脾具有协调气机升降作用,故治疗时需注意顾护肝脾[13]｡从“升降浮沉”认识月经过程,亦为辨证用药提供基础｡

“药类法象”源于“藏气法时论”,是“藏气法时论”在用药方面的体现｡李东垣在《兰室秘藏·经漏不止有三论》中以法象思维指导用药,认为妇人崩中漏下“皆由脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫,经漏不止”[14]｡

升浮属阳,春应肝气,治宜用“辛甘温热之剂,及味之薄者”[2]之风药,“风升生”以“助春夏之浮”,发散透达阳郁之热,如防风､葛根､羌活､柴胡等｡“热浮长”,热为夏之主气,气厚者,阳中之阳,“气厚则发热,辛甘温热是也”[2],温阳散寒､温养脏腑､温经和血理气之药能祛除经络脏腑营卫之寒邪｡“湿化成”,湿为长夏之主气,长夏则兼四时之气,中央黄土具有万物之本源,药之气味或平而兼寒热温凉,或淡而兼辛甘苦酸咸｡“燥降收”,燥为秋之主气,秋令则万物肃杀､气主降,气之薄者,为阳中之阴｡“寒沉藏”,寒为冬之主气,气主沉,为阴气极盛之候,气味俱厚,主降,能泻下通便,清热泻火,凉血养阴,以“助秋冬沉降”｡

“药类法象”可用于指导妇科疾病临证中的用药,其具体用药原则可概括为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”｡

2.2.1“风升生”,以升阳固冲止崩

风升生,味薄主升｡《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“胆者,少阳春升之气｡春气升则万化安｡故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠澼,不一而起矣”[9]｡“风升生”药物具有轻扬升浮､通达宣散之性,取象春之生发之气,具有动､升､发之性,可祛风､升散､胜湿､引经,多用于风疾､表证､湿证､头面五官以及肢节病症等[15]｡“风升生”强调胆气春升在维持五脏六腑功能的重要性,可用于指导崩漏､子宫脱垂､阴挺等妇科疾病的用药｡

《素问·阴阳别论》言:“阴虚阳搏谓之崩”｡脾胃内伤,气虚不能统摄经血,阴火反盛,迫血妄行为崩漏｡脾主升清,主统摄｡脾气健旺,则脾阳得以升发,气血得以生化,营血得以统摄且能运行于脉中｡脾胃内伤､中焦斡旋失度产生阴火,治疗当以补脾胃升举阳气为主｡《兰室秘藏·经漏不止有三论》论妇人崩漏主因之一为“脾气下陷,湿浊下注,肾中相火炽盛,与湿浊相合而为下焦湿热之证,湿热灼络而发为崩漏”[14],此崩漏即由“脾气下陷”所致,宜治以“大补脾胃而升举血气”｡脾胃损伤,阳气失于升发,谷气下流,浊阴上扰,诸邪由生｡此时治疗应以益气升阳为法,采用风药胜湿,主方为调经升阳除湿汤｡李东垣重视脾阳生长和升发的特性,认为妇人崩漏带下与湿胜泄泻属同一病机,均为气虚下陷,胃虚湿胜所致｡只有阳气升发,清气､谷气才能上升,元气自能充沛,则不受内外邪之患｡脾气下陷则可见暴崩下血或淋沥不净,色淡质薄,面色苍白虚浮,身体倦怠,四肢不温,腹胀,便溏,舌淡胖,苔白,脉沉弱｡李东垣认为,崩漏的病机为脾胃气虚而心火亢盛,水湿下流所致,治疗当升举气血｡气为血之帅,气能行血,气机恢复,则血随气升,配合风药以助升脾胃之气｡崩漏者,血气已下陷,若仅用血分之药,阴柔下润,而无升提之力,反有“降之又降”的弊端,故需升举脾气,以使气能摄血｡基于“风升生”之治则,治疗崩漏的常用方可选补中益气汤､举元煎､固崩汤､柴胡调经汤､益胃升阳汤,常可选柴胡､羌活､荆芥､防风､蔓荆子､升麻､独活､藁本等清轻升散､升发阳气之风药,可助肝胆升脾胃阳气,救其血之暴崩｡风药可振脾益气｡其中,升麻､柴胡可益气升阳,疏肝理脾;羌活､独活有祛湿散邪之功,羌活治在太阳,独活则治在少阴｡风药可用于血证的治疗,能振脾益气而摄血,后世医家亦有所发挥,如《校注妇人良方·暴崩下血不止方论》薛己按语:“崩漏若因脾胃亏损,不能摄血归源者,治宜补气以摄血,用六君子汤加芎､归､柴胡”,即为风药升提止血运用的体现｡

此外,子宫脱垂､阴挺等的治疗亦常运用风药升提｡《兰室秘藏·经漏不止有三论》认为,子宫脱垂､阴挺等疾病多由多产､难产､分娩时用力过度､产后劳倦等所致;脾肾气虚,带脉失于维系､中气下陷为其主要病机｡治疗可采用风药以助升提,如补中益气汤｡傅青主亦将风药灵活用于止带､种子､调经｡风能胜湿,如《傅青主女科·带下门》之完带汤为“风升生”之体现｡常用风药有柴胡､羌活､防风､蔓荆子､独活､藁本､升麻､薄荷,此类药物可助肝胆升脾胃阳气,既能助其发散湿邪,又能协助升举阳气,以胜湿止带｡

风药使用常常分量轻而味数多,常多种风药同用｡如调经升阳除湿汤中的柴胡､防风､藁本､升麻用量仅一钱,可助升降阳气,又可防风药的辛燥升散之性进一步克伐人体正气｡不同风药的归经不同,可达引经之效,正如李东垣所言:“参术补脾,非防风､白芷以引导之,则补药之力不能到”｡针对不同季节,风药使用亦有不同,春季生长升发之气盛,人体与之相应,元气不损,则可以稍增加风药用量,针对阳气始生,多用升麻､柴胡､防风､羌活､藁本等既能解表散邪又能升发阳气的风药;夏季与长夏,易感暑湿之邪,多用能入阳明､少阳经的升麻､葛根､柴胡,以及入太阴经的苍术､白术,此时药量与味数均需减少｡

2.2.2“热浮长”,以温经散寒元代名医王好古的《汤液本草》载:“气之浓者,阳中之阳,气浓则发热,辛甘温热是也”,即辛热类药物可温经散寒､温暖脏腑,可用于治疗命门火衰,“补下焦火热不足,治沉寒痼冷之病”｡附子､肉桂属气之浓者,属阳中之阳,辛甘温热以温补命门之火;温经散寒者,如干姜､生姜､桂枝等;温中行气者,如草豆蔻､厚朴､木香､丁香､小茴香､砂仁等;温经活血者,如红花､玄胡索等｡

“热浮长”可用于指导因经水不止､气血俱脱而成为大寒之证的用药｡李东垣运用升阳举经汤治疗女性气血俱脱､命门火衰的崩漏之证,认为阳气不足､血失统摄所致之出血,非温热之品不足以治之｡方中以大温大热之附子､肉桂温补命门之火,回阳救逆,破阴散寒;当归､川芎､白芍､熟地黄､人参､黄芪､炙甘草大补气血,治气血俱脱;柴胡､防风､羌活､独活､藁本､细辛大举升浮下脱之阳气,以助升举;稍加桃仁､红花以去其血滞｡诸药合用,共奏温经升阳止血之效｡

“热浮长”亦可用于指导治疗下焦虚寒所致的痛经､白带过多､崩漏等病症｡下焦阳虚所致痛经,表现为脐腹冷痛者,亦可予附子､干姜､肉桂､巴戟天等温热之品｡

2.2.3“湿化成”,以调中焦气机升降《素问·玉机真藏论》曰:“脾为孤藏,中央土以灌四傍”;“五脏皆受气于脾,脾为五脏之本”｡五行之土于四时虽然无直接司职,但对于月经周期中任一期有余或不足的调治,均需辅以补益脾胃｡人体脏腑气血的升降出入是维系生命活动的关键,脾胃作为枢机在四时六气更替中发挥启､承之枢转作用｡“土”之气蕴于四时之中,即脾不独主一时,而四时皆有脾气｡“湿化成”对应“至阴之类,通于土气”的长夏,中央黄土具有万物之本源,土能生化万物｡资元气之化生,引元气之升,常用黄芪､党参､甘草等甘温培土｡故“湿化成”可用于指导崩漏､闭经､月经过少､带下､不孕等各种妇科疾病的用药｡

在妇科崩漏的治疗方面,大补脾胃之气为其主要治则之一｡元气得升,则阴火自降,可恢复脾之统血功能｡“风升生”与“湿化成”药物为治疗崩漏的常用配伍,可见于调经升阳除湿汤､补中益气汤､举元煎､固崩汤等方剂中｡苍术､白术为常用的“湿化成”药物,苍术为足阳明经药,有雄壮上行之气,能除湿,可下安太阴,使邪气不传入脾,具有升阳除湿以止血之功｡此外,傅青主治疗“血崩”,常用固本止崩汤､引精止血汤,均以人参､黄芪､白术这一类健运脾气之药,配伍熟地黄､山茱萸等滋养肾阴药或止血药[16]｡

脾胃虚弱可致闭经､月经过少｡《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”｡脾胃虚弱引起的气血不足可导致闭经发生,表现为月经逐渐延后,继而闭经,伴头晕､疲倦乏力､纳差等,舌淡苔薄白,脉细弱｡用药可从中土脾胃入手以调补气血,常用方为八珍汤;用药以白术化脾土之湿,干姜温脾土之寒,人参､甘草补脾土之虚｡此外,和血化瘀药如桃仁､京三棱,主治心膈痛､饮食不消,可破气,用于治癥瘕结块;补养气血之药有当归､熟地黄､川芎､白芍等｡以上药物皆属“湿化成”药物范畴｡

带下病方面,李东垣认为脾胃虚损是带下病的主因,治疗以温补中焦脾胃为主,辅以燥湿､升阳､泻火｡《兰室秘藏·妇人门》中提到:“中有白带者,脉必弦细,寒作于中｡中有赤带者,其脉洪数疾,热明矣,必腰痛或脐下痛,临经欲行,先见寒热往来,两胁急缩,兼脾胃证出见,或四肢困热,心烦不得眠卧,心下急,宜大补脾胃而升举血气,可一服而愈”[14]｡带下病无论是白带､赤带,均可用补脾胃之气以升提之法,如调经补真汤,方中以干姜､高良姜､人参､白术､黄芪补气健脾,升麻､柴胡升阳举陷｡傅青主在《傅青主女科·带下门》开篇即言“夫带下俱是湿证”,白带的形成乃因“湿盛而火衰,肝郁而气弱”,“脾土受伤,湿土之气下陷”｡治疗带下病的代表方剂如完带汤,即以白术､苍术､山药､人参大举脾胃之气,少佐柴胡､荆芥穗以化湿止带｡

子宫内膜具有的摄胎､载胎､养胎功能,类似土载万物,胚胎的早期着床需要健运脾胃,故安胎可从“湿化成”入手｡中焦升降失常或脾胃气血不足,冲任不固不能养胎载胎,故妊娠期间小腹坠痛不适｡“保胎第一方”寿胎丸,以菟丝子､桑寄生､续断､阿胶,共奏滋肾育胎､补血养胎､补气载胎之效[17]｡其他常用方剂如胎元饮､安胎饮､安胎散､胶艾汤､阿胶汤､安胎当归汤､安胎和气饮等,也均运用菟丝子､桑寄生､续断､阿胶､熟地黄､陈皮､党参､黄芪､白术､莲子､山药等｡此类方剂中所用补益脾胃之药,可使脾气上升,胃气下降｡升降相因,水谷方能正常运化,女子胞及冲任督带诸脉得水谷之养,方可孕育胞胎｡

不孕治疗亦以脾肾为主｡傅青主治疗不孕代表方为并提汤,此方病机为肾气不足､脾气下陷所致的不孕｡脾胃运化失职而不思饮食,倦怠思睡,故以人参､白术､黄芪大补脾胃之气,以熟地黄､巴戟天､山茱萸､枸杞子补肾中水火二气,佐以柴胡疏肝升举阳气,使脾肾之阳气升腾而不降陷[18]｡此外,傅青主用加味补中益气汤主治肥胖不孕,以人参､黄芪､白术补益脾气,以柴胡､升麻疏肝升发阳气,以陈皮､半夏､茯苓利水化痰｡脾气主生,“风升生”以助脾肾阳气升发,故以“湿化成”与“风升生”药物配伍使用｡

2.2.4“燥降收”,以平冲降逆“燥降收”,燥为秋之主气,秋令则万物肃杀､气主降,气之薄者,阳中之阴,气薄则发泄,辛､甘､淡､平､寒､凉是也｡行经期之病变,在四时为秋,在脏为肺,在腑为大肠｡

闭经为行经期之病变,四时为秋,在脏为肺,在腑为大肠,故肺和大肠与闭经的发生存在内在联系[19],可从“燥降收”论治闭经｡“燥降收”药物大多性平味甘,性寒味苦或酸,气薄则发泄,阳中之阴,主肃降,体现“金曰从革”的特点,法象秋收,其脏应肺｡坤土之阴充盛,肺行肃降之令是根本,茯苓､泽泻､猪苓､滑石､瞿麦､车前子､灯心草､五味子等药有助于肺行肃降之令｡肺金行肃降之令而见月经量少,乃因耗散太过而充养不及,故形体偏瘦;肺肾失调故平素易上火,经期前后症状更明显,此时可用“燥降收”之法｡

针对湿热下注所致的带下病,基于“燥降收”原则可选用茯苓､猪苓､泽泻､滑石､瞿麦､车前子､灯心草､牡丹皮､地骨皮等以清热利湿止带｡

此外,“燥降收”原则亦可用于妊娠恶阻｡妊娠之妇,每多恶心呕吐,胀满不食,乃因素体脾虚之人,怀妊之后阻碍气机,脾气当升不升,胃气当降不降,反而壅滞上逆,此为虚证恶阻｡“腑以通为补,胃气以下行为顺”,患者平素脾胃虚弱,其受孕以后,阴血下聚于子宫以养胎,脾胃之气愈虚,子宫内实,冲脉之气较盛,循经上逆犯胃,导致胃失和降,胃气不降,出现呕恶不食,或食入即吐,恶心呕吐,谓之恶阻｡张景岳曰:“凡恶阻多由胃虚气滞,然亦有素本不虚,而忽受胎妊,则冲任上壅,气不下行故为呕逆等证”[20],可治以半夏茯苓汤､人参橘皮汤｡怀妊之后,肝气未能与血海之血外泄,挟冲脉之气上逆犯胃而发为恶阻,表现恶心呕吐､泛酸､口苦､胃脘胁肋胀痛者,为实证恶阻,治疗用药可选半夏茯苓汤加枳壳､紫苏梗､香附[21]｡

2.2.5“寒沉藏”,以甘寒泻火“寒沉藏”,寒为冬之主气,气主沉,为阴气极盛之候,气味俱厚,主降,能泻下通便,清热泻火,凉血养阴,以“助秋冬沉降”｡甘寒泻火法是李东垣根据《素问·至真要大论》所载之“治以辛寒,佐以苦咸,以甘泻之”而创制的一种治疗方法｡《兰室秘藏》曰:“妇人血崩,是肾阴虚,不能镇守包络相火,故血走而崩”[14]｡甘寒泻火法主治“血中伏火”,代表方剂如凉血地黄汤,方中以生地黄､知母滋阴凉血,滋养肾水;心者,火之主也,故以苦寒之黄柏､黄连泻包络之相火｡

2.3基于“药类法象”治疗妇科疾病的药物配伍

“药类法象”中,“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”各类药亦常配伍使用｡“风升生”药物,风能胜湿,风能止血,常以风升生药疏泄风木,辅以“湿化成”之味培中土､和气血,如调经升阳除湿汤;亦可配伍“寒沉藏”泄泻火热;再以“燥降收”药渗泄邪气｡“热浮长”药味为气之厚者,阳中之阳,气厚则发热,为助阳发热之用,可配伍“湿化成”之药以温补中焦,如升阳举经汤､调经补真汤｡“湿化成”药物涉及中央脾土,故用药广涉各法象,药味多而药性轻灵,各组方均可采用“湿化成”之调中土药为君臣,或配伍使用,正如傅青主对并提汤的论述:“阴气自足,阳气易升,阳气腾越于上,则大地阳春,随遇皆是化生之机,安有不受孕之理”[18]｡“燥降收”药物气薄则发泄,能渗泄邪气｡以燥降收药为主,辅以湿化成药,以助除湿,如五苓散､易黄汤等｡“寒沉藏”药苦咸寒直折,可配伍“风升生”药辛温以疏风,配伍“湿化成”药以调气和中｡如治疗崩漏的凉血地黄汤,配伍黄芪､甘草补益中气,升麻､柴胡､防风､羌活､藁本､细辛诸风药升举阳气,川芎行血海,蔓荆凉血,当归尾破瘀,红花祛瘀生新;治疗带下病的当归附子汤,以附子､干姜､高良姜温中散寒,升麻､柴胡升发清阳,又加入苦寒之黄柏以清下焦湿热,寒热并用,兼顾湿之成因｡因此,在临床中可辨证论治,灵活组合药物｡

3、结语

综上所述,“药类法象”是中药传统理论之一｡“药类法象”基于象思维,以及临床经验的说理模型,在现代中医理论体系仍具有一定指导意义[22]｡“药类法象”以其独特的思维方式将药物进行分类,体现天人相合观;法象用药是传统中医思维的表现,顺应“四时升降”,体现人体的生物节律｡运用法象思维,可使抽象的药性理论形象化,提升临床用药灵活性;从药物气味､形态､质地､色泽等多角度分析,更易于与“升降浮沉”理论相结合｡“药类法象”在妇科临证中亦有广泛的运用,可为中医妇科临证提供新思路｡

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基金资助:国家自然科学基金-青年科学基金项目(编号:82305295); 广东省自然科学基金项目(编号:2023A1515011109);广东省自然科学基金-粤穗联合青年基金项目(编号:2022A1515110697);广东省中医药局科研项目(编号:20231018);国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);

文章来源:郑玮琳,刘浩,曹立幸.从“药类法象”探讨妇科疾病诊治思路[J].广州中医药大学学报,2025,42(03):768-773.