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在妇科疾病中对立用药的思考

2020-01-11 455 上传者：管理员

摘要：基于妇科疾病病机繁琐,多病情复杂,通常临床上使用单一治法并不能兼顾,治疗变得较为棘手。将一些药性、功能完全相对的药物配伍组合在一起，用于治疗病情复杂的妇科疾病时,例如可用通涩并用、升降并用、攻补兼施、寒温并用、滋阴清利组合方法，使药物间相互制约,取长补短,达到最大程度发挥药物的功效的目的,临床治疗效果明显。对立用药的配伍方法,提供了更多的妇科疾病治疗思路。

关键词：
临床疗效
妇科病
对立用药
配伍方式
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所谓对立用药,即将一些药性、功能完全相对的药物配伍组合在一起,如通与涩、升与降、攻与补、寒与温等,通过药物间相反相成达到扬长避短,增强药力的作用。对立用药的理论应用追根溯源,最早见于《内经》。《内经》中早有“间者并行”“寒热温凉,反从其病”的说法,为后世使用寒热并进之综合调节方法提供了理论依据[1]。《伤寒论》开后世治疗之先河,药味精简,效如桴鼓。张仲景组方精妙之处体现在“着眼于寒热同治,用心于气机升降,留意于正邪强弱,落脚于阴阳自和”等方面[2]。此后,历经历代医家广泛应用,对立用药的配伍应用有了更多补充和完善,至明清时期,诸多医家多善用对立用药综合治疗的方法,徐大椿在《医学源流论》中专列“攻补寒热同用论”,这是“攻补寒热同用法”的最早提出。他明确指出:“攻者必攻强,补者必补弱”“寒热兼用之法,亦同此义”[3]。石寿堂在《医原·用药大要论》中谓:“用药治病,开必少佐以合,合必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升,或正佐以成辅助之功,或反佐以作向导之用,阴阳相须之道,有如此者。”对立用药的应用历经各代医家发扬光大,具体方法也在不断创新发展。笔者在临床实习过程中发现运用对立用药治疗妇科疾病,也能取得满意的治疗效果。现将对立用药在妇科疾病中的应用阐述如下。

1、通涩并用

通即通利,指祛邪外出,使气血津液流通;涩即固涩,有收敛之意,指固护元气,以免元气耗散。通涩并用的治法,源于《内经》“结者散之,留者攻之,散者收之,损者益之”,中医治病八法中虽未提通涩二字,但仔细推敲,其汗、吐、下、消可归于“通”法范畴,补法可归于“涩法”范畴。一般而言,新病之实证,宜“通”不宜“涩”;久病致虚者,宜“涩”不宜“通”;虚实夹杂证宜“通涩并用”。

通涩并用的配伍在妇科的应用多体现在崩漏的治疗上,崩漏对应现代医学中的功能失调性子宫出血范畴,此病病程较长,反复发作,缠绵难愈,严重时可继发贫血、感染甚至不孕。中医学认为崩漏的主要病机是冲任损伤,不能制约经血,子宫藏泻功能失常,致经血非时而下,而导致冲任损伤的常见原因主要有脾虚、肾虚、血热、血瘀四个方面[4]。临床治疗上多秉承“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。三法中当以“塞流”为当务之急,但“久漏必瘀”,随着崩漏病情的发展,往往会出现虚实错杂,此时应在塞流的同时予以疏导通利。具体来说:以“涩”为要务,运用益气固冲法防止下血过多引起正气亏损,可用太子参、炙黄芪益气固本;煅龙骨、炙龟板固经止崩;血余炭收敛止血。同时以“通”为辅,月事来潮时助瘀血随之而下,可用鹿含草、益母草、茜草、马鞭草清热化瘀,炒五灵脂、炒蒲黄活血祛瘀。一则祛瘀通经,气血流通;二则防止久漏成瘀的出现,阻断病情发展,体现了治未病的思想。如此应用通中有涩,涩中有通,互补互用,气血调达。

2、升降并用

《素问·六微旨大论篇》曰:“升降出入,无器不有,无不升降,无不出入。”气机的升降出入是万物生存与发展变化的基本形式,是人体五脏六腑功能活动的基础。就妇科而言,女性因经、孕、产、乳数伤于血,自宋代陈子明的《妇人大全良方》以来,血少气多被确认为女性生理的一大重要特点,气机失常成为女性病理的重要特点[5],气机升之太过或降之不足,可出现倒经、恶阻等;升之不足或降之太过,可出现“滑胎”“小产”“阴挺”。故气机升降失调则妇科病生也。傅青主在治疗妇科病中,多采用寓降于升,升中有降的治法,如用完带汤治疗白带:柴胡、芥穗之辛散,配白术升发脾胃清阳,苍术、车前燥湿利湿清热,使湿浊从小便下利,此清阳得升,湿浊得化,寓消于升,升降兼顾。在治疗脚手并下难产的转夭汤中配伍升麻-牛膝药对,其曰:“盖儿已身斜,非用提挈则头不易转,然转其身非用下行则身不易降。”升降并用,可谓妙哉。再如王清任的五大逐瘀汤,也是升降并用的典范,以妇科多用的血府逐瘀汤为例,柴胡、桔梗上行主升,枳壳、牛膝下行主降,既能清阳,又可降泻下行,使升降兼顾,气血和调。

除此之外,历代医家对升降并用应用最广泛的妇科疾病当推“阴挺”。中医认为阴挺是中气不足,气虚下陷而无力系胞的结果,常采用中医“虚则补之,陷者举之”的治则,使用补中益气的中药来治疗。在治疗此类中气下陷证时,可在大队升阳举陷药中佐以少许沉降之品,以期升中寓降,降中寓升,防药过病所,如用党参、黄芪、白术、升麻、柴胡益气健脾,升阳固脱;菟丝子、川续断、杜仲补肾固本;常加一味枳壳,苦泻下行,理气宽中,与方中它药相配,以防升阳太过,如此以升制降,以降制升。

3、攻补兼施

攻补兼施是补益正气与攻逐病邪同时施用的一种治法,适用于人体正气虚弱而病邪盛实的病症。现代医学的子宫肌瘤、卵巢囊肿、内膜异位症包块及一些恶性肿瘤等属中医癥瘕范畴,治疗原则常以活血化瘀、散结消癥为主。此病病程较长,攻伐之剂恐伤及正气,治疗时可采用扶正化瘀散结法,即“治实当顾虚”的原则,正如《景岳全书·积聚》谓:“治聚之要,在知攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。”根据患者体质强弱,酌情增加益气,养血,补肾之品。且《妇人规》有云:“妇人久癥宿痞,脾肾必亏,邪正相搏,牢固不动。”故于大队攻破药物性质中加入少许补剂,如党参、黄芪、白术以防伤及正气。正如张锡纯创理冲汤,用三棱、莪术消散瘀血,配用参芪诸药以保护气血则瘀血去而气血不致受损。

再如治疗闭经时,闭经的病机分虚实两端,虚者多为阴血不足,甚至枯竭,血海空虚,无余可下;实者多为实邪阻隔,脉道不利,经血不得下行所致[6],根据病机的不同,虚证采用“补而通之”的原则,实证采用“泻而通之”的原则,然临床辨证中常以虚实兼夹为多,故在治疗此类病人时,可采用补中有通、攻中有养的原则,一方面益血之源,大补气血,使有血可下;另一方面通利胞脉,瘀去滞行,使有道可通,血盈通畅,经水自至。临床应用,屡试屡效。

4、寒温并用

寒温并用源自《黄帝内经》,立法于《伤寒论》,经过各代医家完善发展,应用颇为广泛。寒温并用虽应用广泛,但在妇科方面论述较少,笔者认为若将寒温并用用于妇科诸症,也能获得良效,在此简述两例。

治疗痛经时,痛经的发生与冲任胞宫的周期性气血变化密切相关。治疗时根据痛经发生的时间、疼痛性质辨其虚实寒热:经将净及经后隐痛喜按为虚,经前或经初疼痛拒按为实,得热痛缓为寒,得热痛甚为热。然临床常见一类女性,经期小腹冷痛拒按,或有恶心呕吐等一派寒凝气滞之征,却伴有痤疮,口疮等心火亢盛之象。《内经》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”由于心属火,主血,心火盛,血分有热,故生疮。故可在治疗此类疾病时采用温经止痛佐以清心化火的治疗大法以兼顾寒热。如用四物汤加艾叶、肉桂、小茴香养血暖宫,散寒止痛;川芎、延胡索、川楝子活血行气止痛;可加入少许黄连、莲子心清心泻火。如此寒温并用,各奏其效,相得益彰。

再如在治疗阳虚型妇科疾病如肾阳虚型不孕、肾虚型月经过少等阳气虚弱证时,补肾助阳为此类疾病的治疗大法,多用菟丝子、淫羊藿、仙茅、巴戟天补肾壮阳益精。此类药物药性多为温、热之性,大队应用有伤阴之嫌,故可加入少许寒凉药物以防助阳太过,用钩藤、莲子心两味药:钩藤味甘,微寒,入心肝二经,善清心包之火,泻肝经之热;莲子心苦寒,《本草再新》曰其可清心火、平肝火、泻脾火、降肺火。少许寒凉药物与大队补阳药物同用,一则制约补阳药物温燥之性,防止截津伤阴;二则顺应了妇女多心肝火亢的生理特点。如此配伍,一举多得。

5、滋阴清利

阴虚湿热这一复杂症候临床多见于慢性肝胆疾患或慢性胃肠疾患,张仲景所创的猪苓汤可奉为滋阴清利的典范。阴虚与湿热,一个以阴津不足为特征,一个以湿热壅盛为特征,二者一燥一湿,似乎相互对立而不可共存,但临床实际中湿热与阴虚同病的现象则比比皆是。

在妇科临床中,阴虚湿热证也屡见不鲜。如月经先期患者,证见月经周期提前,量少,色鲜红,伴有手足心热、咽干口燥、潮热盗汗。或经间期出血患者,证见血色鲜红,质稠伴五心烦热。此类患者辨证当为阴虚火旺,治宜滋阴润燥,而观其舌象,其舌红,苔黄腻,典型的湿热熏蒸之征,或有部分患者平素带下量多,色黄或伴有阴部瘙痒等一系列湿热下注的表现。此时辨证就存在阴虚与湿热这一对矛盾证型。阴虚湿热的治疗较为棘手,因阴虚宜滋阴润燥,湿热宜清利透化。单予滋阴,则助其湿而邪更甚;纯予祛湿,则伤其正而阴更虚;单用清利,又恐冰伏湿热或重伤津液[7]。所以在治疗此类矛盾证型时,可以滋阴、清利二者并用。滋阴药宜选用清补之品可选用生地黄、白芍、玄参以防更生湿热,清利药多选用泽泻、茯苓、苍术等药性平和之品,以防伤阴。具体用药需根据患者病情细细斟酌。

6、结语

大凡临床中的疑难杂症,就病因病机而言,大多属于邪正乖违、虚实并见、寒热错杂、升降失调等,因而证型复杂,疑惑难辨[8]。由于现代生活压力的增加,生活作息的改变,导致妇科疾病呈现出病型复杂,病机繁琐,虚实夹杂,迁延难愈的病理特点。运用对立用药一则顺应妇人病情复杂的病理特性;二则通过药物相互制约,相反相成使遣方用药更加契合疾病的病因病机;三则顺从中医学“无阴则阳无以生,阳则阴无以化”的阴阳互根理论。但应用中要谨记:对立用药组方的双方药物必须以一方为主,一方为佐。切勿扰乱主次,喧宾夺主。在临证处方用药时,需熟知各种药物的性味归经,升降浮沉,药物配伍特点,谨守病机,辨证论治,标本兼顾,灵活多变,不拘泥于一证一方,运用对立药对配伍,常出奇制胜,其运用组方严谨,规律有章可循,丰富了妇科疾病的辨证论治,值得临床推广。

参考文献：

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