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老年结肠癌腹腔镜切除术后发生认知功能障碍的危险因素

2025-02-17 20 上传者：管理员

摘要：目的：探讨老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生认知功能障碍（POCD）的危险因素。方法：选取广州市荔湾区中医医院外科收治的接受腹腔镜手术切除结肠肿瘤的老年患者120例作为研究对象。根据简易认知状态评价量表（MMSE）评分分为非POCD组（n=73）与POCD组（n=47）,比较两组基本资料及围术期主要临床数据和实验室指标，采用多因素Logistic回归分析老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的危险因素。结果：两组患者一般资料中年龄、性别、体重指数（BMI）和术前MMSE评分比较差异无统计学意义（P>0.05）,两组间受教育时间、高血压和糖尿病指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。POCD组与非POCD组在手术时间、ICU治疗、非甾体抗炎药、视觉模拟疼痛评分（VAS）、K+、术前/术后白细胞计数（WBC）、中性粒细胞淋巴细胞比值（NLR）≥2方面指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;而两组麻醉时间、术中失血、右美托咪定等因素比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。单变量分析中P≤0.15的相关因素纳入多变量二元Logistic回归模型。结果显示，高血压、糖尿病、手术时间、麻醉时间、术中失血是老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的独立危险因素。结论：高血压、糖尿病、手术时间、麻醉时间、术中失血与老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD密切相关。

关键词：
手术切除
术后认知功能障碍
结肠癌
老年患者
腹腔镜
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结直肠癌是全球第三大癌症病例,每年新增120多万例｡老年人患结肠肿瘤的可能性要远高于年轻人｡由于预期寿命的增加和普通人口的老龄化,老年癌症患者的比例在未来还会增加[1]｡目前针对结肠癌的治疗主要是手术切除｡九十年代末引入腹腔镜手术技术治疗结肠癌,与开放手术相比,腹腔镜手术显著改善了术后恢复和短期结果,一些机构将腹腔镜手术视为结肠癌手术治疗的标准程序[2]｡对于老年患者而言,腹腔镜手术的优点在于术后舒适度提高,术后镇痛药用量减少,恢复更早[3]｡然而,腹腔镜手术技术手术时间较长,这是否会增加老年并发症,包括导致术后认知功能障碍(POCD)的发生率升高,从而对结果产生负面影响尚不清楚[4]｡

POCD通常表现为术前无异常,但术后突然出现脑机制障碍和意识､感知和记忆功能的脑特殊功能或暂时性机制障碍[5]｡部分POCD患者存在记忆功能障碍或记忆退化｡手术麻醉后的POCD症状很常见,尤其是在老年患者中｡有研究报道称,65岁以上接受全身麻醉的患者,在术后1周时POCD的发生率可高达25.8%,其中一些患者将持续长期认知功能障碍,甚至发展为痴呆｡POCD与术后功能恢复不良､住院时间延长､住院费用､长期康复需求和死亡率有关[7]｡因此,有效预防老年患者POCD尤为重要｡目前,关于POCD的病理机制和治疗方法仍有许多争议｡因此,识别和避免其风险因素可能是一种有效的策略｡本研究旨在探讨老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的潜在危险因素｡

1、资料与方法

1.1一般资料:选取2017年6月~2021年12月广州荔湾区中医医院接受腹腔镜手术切除结肠肿瘤的老年患者120例作为研究对象｡其中男80例,女40例,年龄65~78岁,平均(69.12±2.64)岁｡纳入标准:①均采用脊柱麻醉下结肠癌症腹腔镜手术;②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级;③术前简易精神状态量表(MMSE)测试>24分;④患者及家属均自愿同意参加并签署知情同意书｡⑤本研究符合《赫尔辛基宣言》并经过医院伦理委员会批准｡排除标准:①患有可引起脑功能障碍的神经系统疾病患者,如脑卒中､帕金森病､脑肿瘤等;②长期服用镇静､抗抑郁药物,以及可能干扰中枢神经系统的药物,长期酗酒;③心､脑､肺等重要脏器严重疾病;④依从性低､无法阅读､严重听力或视力丧失､中文理解能力差｡

1.2临床资料采集:内容包括年龄､性别､受教育年限､体重指数(BMI)､高血压､高脂血症､糖尿病､MMSE｡主要临床指标包括手术时间､麻醉时间､术中出血量､重症监护室(ICU)治疗､药物治疗(非甾体抗炎药､右美托咪定);实验室指标包括血细胞分析术前1d和术后1d白蛋白(Alb)､术前血清K+水平､血红蛋白(HB)､外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)｡

1.3MMSE:MMSE是目前临床上广泛使用的成人认知状态评估工具｡该量表主要对受测试者的定向力､记忆力､注意力和计算力､回忆能力､语言能力5个方面进行测量,共包括11个问题项目｡总分范围0~30分,分数越高表示患者认知功能越良好｡认知功能损伤评分参考:正常(27~30分)､轻度受损(21~26分)､中度受损(10~20分)､重度受损(0~9分)｡所有受试者均由同一位经过培训的神经学专业医生进行认知状态评估测试｡

1.4POCD的诊断:所有患者于术前1d和术后7d在相同时间段和同一个安静的房间,由同一个神经学专业医生对患者进行神经认知功能测试｡测试的内容包括MMSE量表､数字广度测试､符号数字替换测验､视觉再现测验､循迹连线测试､斯特普鲁色词测验｡所有测试都以标准化的方式进行和评分,以最大限度地减少不同评估者可能引入的偏见｡采用Z值计算法对术后发生POCD情况进行判定｡当Z≥1.96即可诊断为POCD｡

1.5统计学分析:采用SPSS22.0统计学软件进行χ2及Mann-WhitneyU检验;影响因素采用多因素Logistic回归分析｡

2、结果

2.1两组一般资料比较:根据术后MMSE评分,120例患者中符合POCD诊断的患者有47例(39.17%),而非POCD组患者则有73例(60.83%)｡两组患者一般资料中年龄､性别､BMI和术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05),两组受教育时间､高血压和糖尿病指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表1两组一般资料比较

2.2两组围术期主要临床数据和实验室指标比较:POCD组与非POCD组在手术时间､ICU治疗､非甾体抗炎药､VAS评分､K+､术前/术后白细胞计数(WBC)､外周血中性粒细胞淋巴细胞比值(NLR)≥2方面指标比较差异无统计学意义(P>0.05)｡而两组麻醉时间､术中失血､右美托咪定等因素比较,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表2两组围术期主要临床数据和实验室指标比较

2.3多因素Logistic回归分析:单变量分析中P≤0.15的相关因素纳入多变量二元Logistic回归模型｡结果显示,高血压､糖尿病､手术时间､麻醉时间､术中失血是老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的独立危险因素｡见表3｡

表3多因素Logistic回归分析

3、讨论

POCD的发病机制涉及中枢神经系统､内分泌系统和免疫系统｡目前对该疾病发病机制的研究主要集中在中枢神经系统的功能退化上｡研究发现,中枢胆碱能系统､神经递质､应激､炎性反应介质､基因等因素的变化可引起中枢神经递质紊乱｡其中,手术刺激､创伤和麻醉诱导相结合可导致神经功能障碍,并可诱导POCD[8-9]｡特别是在老年患者中,老年患者的组织器官功能逐渐下降,对手术和麻醉的耐受性也相应下降｡以往有研究报道,老年患者在接受全身麻醉后POCD的发生率可能高达20%｡如果该疾病得不到及时有效的干预,易发展为阿尔茨海默病或血管性痴呆[10]｡随着人们生活水平的提高和内镜技术的进步,医护人员对患者术后身心恢复的关注逐渐增加｡因此,对老年POCD高危患者进行早期临床干预已成为预防POCD病理和生理发展最有效､最经济的治疗策略｡

本研究结果显示,老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的概率为33.0%~39.17%,与其他相关报道的结果比较差异无统计学意义[11]｡一般临床资料中,POCD组受教育时间要少于非POCD组,而高血压和糖尿病发病率则要高于非POCD组｡年龄的增长作为影响POCD发生的危险因素已在相关研究中得以证实[12]｡高血压和糖尿病对POCD的影响机制可能在于:①高血压患者和糖尿病患者会受到胰岛素抵抗的影响,胰岛素抵抗直接损害认知功能,如通过脑血流量的改变,以及通过相关的炎性反应间接损害认知功能[13];②脑血管系统疾病是高血压和糖尿病患者认知障碍风险增加的基础,这在血压和血糖控制改善后脑梗死风险降低的报告中得到了支持;③糖尿病患者会出现广泛的脑膜纤维化､退化和神经元轴突变性,这也是糖尿病患者群体更易发生POCD的神经损伤机制[14]｡

有研究显示,右美托咪定能有效降低围术期应激反应､炎性反应刺激和镇痛药物剂量[15]｡此外,其对中枢胆碱能系统的干扰较小,且右美托咪定镇静可以显著降低手术后谵妄的发生率,因而有助于患者术后认知功能的恢复｡手术过程中出现持续的健康不良和虚弱,这可能导致调节神经炎性反应和低氧血症的能力降低,因此,尽可能缩短手术时间对于降低POCD的发生率很重要｡缩短手术时间不仅减少了创伤和炎性反应介质的释放,还有效减少了镇静镇痛药物的摄入｡全身麻醉也可能是影响患者术后认知功能的重要因素之一,对术后记忆､实时计算和逻辑认知能力有显著影响,可以改变患者的记忆过程｡麻醉时间的延长导致麻醉药物量的相应增加｡麻醉药物作用于中枢神经系统中的N型胆碱能(nAh)受体,减少脑组织中兴奋性氨基酸(EAA)的分泌,而EAA与学习､记忆以及各种急性和慢性脑损伤的发生和发展有关[16]｡而在手术过程中,大量失血导致循环波动,大脑供血不足,从而影响氧气供应､脑细胞代谢和术后认知功能[17]｡本研究将单变量分析中P≤0.15的相关因素纳入多变量二元Logistic回归模型｡结果显示,高血压､糖尿病､手术时间､麻醉时间､术中失血是老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD的独立危险因素｡

综上所述,高血压､糖尿病､手术时间､麻醉时间､术中失血与老年结肠癌患者腹腔镜切除术后发生POCD密切相关,值得临床重点关注｡但本研究有一定局限性｡首先,本研究是回顾性的分析,可能存在一些偏见｡其次,小样本量可能不足以检测差异,未来需要更大样本量的研究｡此外,有必要进行更多随访期更长的研究｡

参考文献:

[3]房俊,崔小鹏,樊勇,等.腹腔镜全结肠系膜切除术治疗老年结肠癌患者的近期疗效评价及对机体免疫力的影响[J].现代生物医学进展,2017,17(20):3888-3892.

[10]王冬婷,杨彪.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(21):59.

[12]杨书强,王俊生,高源,等.老年心脏手术患者术中的脑氧饱和度与术后认知功能障碍的关系[J].国际精神病学杂志,2022,49(4):653-655.

文章来源:韦智经.老年结肠癌腹腔镜切除术后发生认知功能障碍的危险因素[J].吉林医学,2025,46(02):340-343.