腹腔镜减重手术是治疗肥胖症和肥胖相关并发症的有效方法，腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB)有明确的安全性和良好的减重效果，目前已成为减重手术常用术式[1]。术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是减重术后常见并发症，可引起误吸、伤口裂开、住院时间延长，严重PONV甚至可导致明显脱水和电解质紊乱，是减重术后患者再次入院的常见原因[2]。尽管已有预防PONV相关指南和腹腔镜减重手术后加速康复流程可供参考[3,4],但对PONV高危患者进行识别并采取充分预防措施后，腹腔镜减重手术PONV发生率仍高达82%[5]。本研究分析行腹腔镜减重手术肥胖症患者的临床资料，探讨其发生严重PONV的危险因素，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2021年1—12月首都医科大学附属北京友谊医院行腹腔镜减重手术的肥胖症患者471例，男151例，女320例；年龄33.0(28.0, 39.0)岁。纳入标准：(1)行LSG或LRYGB减重手术；(2)术后使用静脉自控镇痛。排除标准：(1)术式转为开腹手术者；(2)术后转入ICU者；(3)术后发生消化道并发症，行改良或翻修手术者。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准通过(伦理批准号：2023-P2-294-01),回顾性研究豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理

根据减重外科诊疗常规，血糖控制可的患者行LSG;血糖控制不佳的患者行LRYGB。所有患者采用气管插管全身麻醉，常规静脉麻醉诱导，使用药物包括咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027,1 mL:5 mg)2 mg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511,10 mL:20 mg)0.3 mg/kg或丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited, 进口药品注册证号H20171275,50 mL:500 mg)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171,1 mL:50 μg)0.3 μg/kg、罗库溴铵(Merck Sharp & Dohme B.V.,进口药品注册证号H20140847,5 mL:50 mg)0.6 mg/kg或顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042,5 mL:10 mg)0.2 mg/kg; 气管插管后采用持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200,1 mg/支)0.1～0.3 μg/(kg·min)为基础的全凭静脉麻醉，或在上述静脉麻醉基础上联合体积分数1%～2%七氟烷(Baxter Healthcare Corporation, 进口药品注册证号H20160431,250 mL)吸入的静吸复合麻醉。手术开始前使用质量分数1%罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd, 进口药品注册证号H20140763,10 mL:100 mg)100 mg于腹腔镜戳卡处行局部浸润麻醉镇痛，手术结束拔除气管导管后返回麻醉恢复室继续监护，达出室标准后返回普通病房。术后采用静脉自控镇痛，药物包括舒芬太尼100～150 μg、盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248,2 mL:200 μg)100～200 μg等，具体配方由责任麻醉医师决定；术后常规镇痛药物包括氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508,5 mL:50 mg)50 mg/次静脉注射，2次/d或帕瑞昔布钠(Pharmacia & Upjohn company LLC,国药准字HJ20171071,40 mg/支)40 mg/次静脉注射，2次/d; 必要时根据疼痛严重程度追加救援性镇痛药物，如氟比洛芬酯50 mg或帕瑞昔布钠40 mg静脉注射或哌替啶(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022074,2 mL:100 mg)50 mg肌内注射，术后疼痛视觉模拟评分≤3分时停用常规镇痛药物。

1.2.2 PONV预防及治疗方案

所有患者术中均静脉注射托烷司琼(齐鲁制药有限公司，国药准字H20050535,1 mL:5 mg)5 mg预防PONV,必要时联合静脉注射其他镇吐药物包括地塞米松(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021255,1 mL:5 mg)5 mg、氟哌利多(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020578,2 mL:5 mg)1～2 mg。根据我院减重外科术后预防PONV临床路径，所有患者回普通病房即刻静脉注射地塞米松5 mg和昂丹司琼(齐鲁制药有限公司，国药准字H10970065,4 mL:8 mg)8 mg, 根据患者PONV严重程度自术后第1天起每天静脉注射地塞米松5 mg和昂丹司琼8 mg/次，2次/d, 必要时追加救援性镇吐药物，无明显PONV症状时停用PONV常规预防药物。471例患者中术后仅采用PONV常规预防方案者387例为无严重PONV组，PONV常规预防方案基础上追加救援性镇吐药物治疗者84例为严重PONV组。

1.2.3 临床资料收集

通过病历资料记录患者性别、年龄、体质量指数、吸烟史、合并症、麻醉方法、麻醉诱导药物、麻醉时间(麻醉诱导至气管插管拔管时间)、手术时间、手术方式、是否留置腹腔引流管、术中镇吐药物种类、术中输液量、术中舒芬太尼用量、术后静脉自控镇痛舒芬太尼和右美托咪定用量、术后救援性镇痛药物等。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1, Q3)]表示，2组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验；采用单因素及多因素logistic回归分析行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的影响因素；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 围手术期PONV预防及治疗情况

471例患者术中均使用托烷司琼预防PONV,其中45例联合使用地塞米松和托烷司琼，17例联合使用托烷司琼和氟哌利多，1例联合使用地塞米松、托烷司琼和氟哌利多；471例患者术后均使用地塞米松和昂丹司琼预防PONV。471例患者中严重PONV发生率为17.8%(84/471)。84例严重PONV患者中，发生于术后24 h内54例，发生于术后24 h后30例；救援性镇吐药物治疗方案为甲氧氯普胺56例，昂丹司琼14例，地塞米松2例，甲氧氯普胺+昂丹司琼10例，甲氧氯普胺+昂丹司琼+地塞米松2例，16例(19.0%)救援性镇吐治疗时仍采用已使用过的镇吐药物；救援性镇吐药物治疗1次64例，2次13例，3次5例，4次1例，5次1例。

2.2 2组麻醉、手术情况等比较

严重PONV组女性、LSG、留置腹腔引流管、术后救援性镇痛比率均高于无严重PONV组(P<0.05),年龄、术中输液量均小于无严重PONV组(P<0.05),麻醉时间、手术时间均短于无严重PONV组(P<0.05),体质量指数、吸烟史、合并症、麻醉方法、使用依托咪酯麻醉诱导、术中镇吐药物种类、术中舒芬太尼用量、术后舒芬太尼用量、术后右美托咪定用量、使用哌替啶救援性镇痛与无严重PONV组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组麻醉、手术情况等比较

2.3 行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV影响因素的单因素及多因素logistic回归分析

以肥胖症患者行减重手术后是否发生严重PONV为因变量(发生严重PONV为“1”,未发生严重PONV为“0”),性别(女为“1”,男为“0”)、反流性食管炎(有为“1”,无为“0”)、手术方式(LSG为“1”,LRYGB为“0”)、留置腹腔引流管(是为“1”,否为“0”)、术后救援性镇痛(是为“1”,否为“0”)及年龄、麻醉时间、手术时间、术中输液量(均为连续变量)为自变量进行单因素logistic回归分析，结果显示女性、反流性食管炎、LSG、术后救援性镇痛是行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的危险因素。以肥胖症患者行减重手术后是否发生严重PONV为因变量(发生严重PONV为“1”,未发生严重PONV为“0”),单因素logistic回归分析中P<0.1的指标为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示女性、反流性食管炎、LSG、留置腹腔引流管、术后救援性镇痛是行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的独立危险因素。见表2-3。

表2 行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV影响因素的单因素logistic回归分析

表3 行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

腹腔镜减重手术时较高的气腹压可导致更多气体进入消化系统，加上手术创伤和致吐性麻醉药物应用等原因，易发生PONV。即使通过术前PONV危险分层评估给予理想的预防措施，减重手术患者PONV的发生风险仍高达82%,而应用超理想预防措施时PONV发生风险为59%[5]。因此，减重手术患者是公认的PONV高风险人群，尤其是女性患者[6]。PONV不仅可引起患者不适，还可增加术后并发症发生风险、延长麻醉恢复室停留时间和住院时间等，是影响术后快速康复的常见原因[7]。因此，腹腔镜减重手术患者PONV处理是围手术期管理的重要内容。

Halliday等[5]研究发现，行减重手术患者术后2 h内PONV发生率为65%,术后24 h内严重PONV发生率为34%。Zhu等[8]研究发现，行LSG患者严重PONV发生率为6.9%,且13%的严重PONV患者需2次救援性镇吐治疗。本研究患者均在术中和术后采取PONV预防措施，但仍有17.8%的患者发生严重PONV,其中64.3%(54/84)发生于术后24 h内，23.8%(20/84)需2次及以上救援性镇吐治疗。本研究与上述研究结果有差异的可能原因：Halliday等[5]将严重PONV定义为影响患者活动和进食，而Zhu等[8]则是将术后疼痛视觉模拟评分13～20分定义为严重PONV,与本研究定义不同；本研究所有患者均在术后常规给予地塞米松和昂丹司琼预防PONV,而上述研究仅在出现PONV症状时才进行救援性治疗。

简化Apfel评分是评估普通外科人群PONV风险的常用工具，包括女性、既往PONV或晕动病史、非吸烟者、围手术期使用阿片类药物5个危险因素，分别赋值为1分[9]。无危险因素患者的PONV基线风险为10%,而评分1、2、3、4分的患者PONV发生风险分别为20%、40%、60%、80%[6]。目前指南[7]推荐，评分0和1的普通外科手术患者术中接受1种镇吐药物预防PONV,评分每增加1分即增加1种镇吐药物。但对减重手术患者，基于简化Apfel评分采取术中PONV预防用药方案，PONV的发生风险仍为60%以上[3,10]。美国代谢与减重外科学会推荐，减重手术患者即使无PONV相关危险因素，术中也应常规使用2～3种不同药理作用机制的镇吐药物，在此基础上每增加1个危险因素即增加1种镇吐药物，且救援性镇吐药物作用机制应不同于已使用的药物[11]。而本研究为回顾性研究，病例资料未完整记录患者的PONV危险因素，如既往PONV或晕动病史，仅13.4%(63/471)患者预防性使用2～3种镇吐药物，且19.0%的严重PONV患者救援性镇吐治疗时仍采用已使用过的镇吐药物，说明目前临床实践中对减重手术患者PONV预防和治疗指南的依从性较低。

本研究结果显示，严重PONV组女性比率高于无严重PONV组；女性、反流性食管炎是行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的独立危险因素。女性是公认的PONV危险因素[6];87%行LSG的女性患者在术后24 h内发生PONV,而男性PONV发生率仅为26%[5]。由于腹部脂肪堆积、食管下括约肌松弛和胃排空延迟等，肥胖人群发生胃食管反流的概率是正常体质量者的3倍[12]。术前胃食管反流是LSG术后PONV的独立危险因素[8]。减重手术后由于解剖结构改变，可能加重术前已存在的反流症状，甚至术前无反流症状的患者发生反流[13]。

减重手术类型也是影响PONV发生的重要因素。Zhu等[8]发现，减重手术患者PONV发生率约为60%,其中行LSG患者占89.2%,行LRYGB患者仅占10.8%。Major等[14]发现，行LSG患者PONV发生率明显高于行LRYGB者。本研究结果显示，严重PONV组LSG比率高于无严重PONV组；LSG是行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的独立危险因素。LRYGB可降低胃食管压力，减少胃食管反流发生。LSG手术损伤胃肠道迷走神经传入纤维分支，增强对呕吐中枢的刺激，并导致胃嗜铬细胞释放5-羟色胺，增加PONV发生风险[15,16];LSG术后下吻合口的胆汁和胰液可因胃食管反流刺激而诱发PONV[8]。

Rashad等[16]研究发现，疼痛视觉模拟评分>5分是LSG术后PONV发生的独立危险因素。本研究结果显示，严重PONV组留置腹腔引流管、术后救援性镇痛比率均高于无严重PONV组；留置腹腔引流管、术后救援性镇痛是行腹腔镜减重手术的肥胖症患者发生严重PONV的独立危险因素。术后疼痛与PONV相关可能是高强度疼痛本身可增加PONV风险[17];救援性镇痛治疗常选用阿片类药物，而恶心呕吐是阿片类药物的不良反应，是简化Apfel评分系统的主要危险因素之一[9];呕吐中枢位于延髓外侧网状结构，与其他植物神经中枢关系密切，呕吐中枢兴奋可引起其他植物神经中枢兴奋[8]。留置腹腔引流管对胃肠道持续机械刺激可能是诱发严重PONV的原因。此外，留置腹腔引流管可增强行减重手术患者术后疼痛程度[18]。

应用吸入麻醉药是PONV发生的危险因素[7],但本研究结果发现静吸复合麻醉不是肥胖症患者行减重手术后发生严重PONV的影响因素。可能是应用静吸复合麻醉患者比例仅为14.2%(67/471);联合应用有抗PONV的静脉麻醉药丙泊酚。与吸入麻醉相比，应用丙泊酚为基础的静脉麻醉可使成年人PONV发生率降低3.5倍[19]。因此，应用丙泊酚诱导和维持麻醉已被推荐为PONV高危患者的标准麻醉方法[20]。

本研究结果提示，行腹腔镜减重手术的肥胖症患者中女性、合并反流性食管炎、行LSG、留置腹腔引流管、采取术后救援性镇痛者发生严重PONV的风险较高。但本研究为单中心研究，样本量小，纳入严重PONV病例是通过电子病历系统检索，可能低估严重PONV的发生率；一些混杂因素如既往晕动症史、术前禁食时间和术中不良心血管事件等无法从病例资料中获取，可能导致多因素回归分析结果偏倚，尚需开展多中心、大样本随机对照研究进一步证实。

参考文献:

[1]伍龙,张军.外科治疗肥胖症的进展[J].中华全科医学,2017,15(1):147-150.

基金资助:北京市卫生健康科技成果和适宜技术推广项目(BHTPP2022081);

文章来源:万磊,柳立伟,李文静,等.肥胖症患者行腹腔镜减重手术后严重恶心呕吐危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2024,38(04):386-391.