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单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

2024-04-10 19 上传者：管理员

摘要：目的探讨单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗35例肱骨髁上骨折患儿。记录骨折愈合情况、并发症发生情况、肘关节及腕关节活动度，采用Flynn标准评价肘关节功能。结果患儿均获得随访，时间3～18个月。术后均无针道感染、肘关节内翻或外翻畸形等并发症，1例术后发生环、小指麻木，不能完全伸直，于术后第2天拔除尺侧克氏针后症状逐渐消失。35例骨折均愈合，时间4～6周。末次随访时，患儿均无明显疼痛不适；肘关节伸直0°～8°、屈曲115°～145°,前臂旋前75°～85°、旋后70°～80°,腕关节背伸35°～60°、掌屈50°～60°,患侧活动度均与健侧无明显区别；采用Flynn标准评价肘关节功能：优29例，良4例，可2例，优良率94.3%。结论单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、并发症少等优点，可及时减轻患儿痛苦，术后肘关节功能恢复良好。

关键词：
单人急诊
经皮交叉克氏针内固定
肱骨远端解剖
肱骨髁上骨折
闭合手法复位
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肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，由于儿童好动的特性、肱骨远端解剖结构的特殊性，GartlandⅡ型及以上移位的肱骨髁上骨折需要复位并固定，若延迟治疗或治疗不当，短期容易发生神经血管损伤、骨筋膜室综合征，长期易造成肘关节僵硬、屈伸活动受限甚至肘关节内外翻畸形[1,2]。目前，闭合复位经皮克氏针内固定已成为治疗儿童肱骨髁上骨折的主流术式[1,2,3],但是手术时机的选择以及手术时需2～3人的配合给急诊手术带来一定困难。2019年8月～2021年5月，我们采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗35例伸直型肱骨髁上骨折患儿，效果满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 年龄≤14岁；② 非开放和(或)合并多发伤；③ 无神经血管损伤；④ 术前评估软组织铰链存在，能够通过屈曲维持复位。本研究纳入35例，男29例，女6例，年龄2.5～12岁。受伤原因：高处坠落伤1例，车祸伤3例，运动摔伤31例。骨折Gartland分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。患儿家属均签署手术知情同意书。伤后至手术时间4～12 h。

1.2手术方法

全身麻醉。患儿仰卧位。

1.2.1复位

C臂机置于患肢同侧，调整影像增强器水平并升至与手术床同等高度。在麻醉医师配合下将患肢肘部移至影像增强器中央部位，保护甲状腺和会阴部。再次透视肘关节标准正、侧位，明确骨折的移位方向及移位程度，患肢上臂平置于影像增强器上，肘关节屈曲45°。术者单人一手握持患肢前臂牵引，另一上肢肘关节屈曲90°,前臂置于患肢肘关节及肘上10 cm范围作对抗，持续牵引1～3 min,其间可适度伸直或屈曲患肢肘关节，并适度抖动使骨折远端复位并纠正后倾和短缩，完成纵向复位后极度屈曲患肢肘关节，维持骨折复位位置。根据术前骨折远端尺偏或桡偏情况，利用软组织铰链原理，术者一只手维持患肘极度屈曲，另一只手握持骨折远端，纠正骨折侧方移位。用绷带将患肢肘关节极度屈曲位缠绕固定，此时外展肩关节90°,前臂于头端透视肘关节标准侧位，确认骨折解剖复位，肱骨前缘线及远端前倾角恢复。此时对骨折复位的稳定性进行预判：① 稳定性维持好，缓慢打开绷带，伸直肘关节，标准正位透视确认骨折复位满意，尺桡侧断端骨皮质连续，Baumann角<80°。② 稳定性维持较差，可在绷带固定维持肘关节极度屈曲的状态下，通过肱骨远端双斜位透视，观察骨折处内、外侧皮质连续性，间接明确骨折复位。

1.2.2固定

根据患儿年龄大小和肱骨粗细，采用⌀1.5～2.0 mm克氏针进行尺侧1枚、桡侧2枚交叉固定：首先触及肱骨内髁及尺神经沟等解剖结构，通过手法推挤或小切口保护尺神经，肩外展90°自肱骨内侧钻进第1枚克氏针，贯穿骨折块髓腔从对侧骨皮质稍出针；再将患肢翻转，自远端骨折块外髁顶点方向向后约25°穿入外侧第1枚克氏针，贯穿骨折块髓腔从对侧髓腔骨皮质出针。此时，确认骨折稳定及克氏针位置满意，去除捆扎绷带，继续打入外侧第2枚克氏针；如位置稍差，可调整后打入外侧第2枚克氏针。完成3枚克氏针穿入后，完全去除绷带。检查肘关节屈伸、前臂旋转无受限，确认骨折固定牢靠，贴近皮肤折弯克氏针，预留约1 cm后剪断克氏针留于皮肤外，调整克氏针尾端至合适位置，防止扎刺皮肤，无菌辅料包扎。再次正、侧位透视确认骨折复位及内固定布局深度均满意，肘关节屈曲90°中立位高分子支具或石膏外固定。

1.3术后处理

术后4周内支具或石膏屈肘90°中立位外固定，其间患者主动握拳、伸指锻炼。去除外固定后主动锻炼肘关节屈伸及前臂旋转；5周及以后X线片显示骨折愈合后门诊拔除克氏针，继续肘关节功能锻炼。

2、结果

患儿均获得随访，时间3～18个月。术后均无针道感染、肘关节内翻或外翻等并发症。1例术后发生环、小指麻木，不能完全伸直，于术后第2天拔除尺侧克氏针后症状逐渐消失。术后4周X线片显示：35例骨折均复位满意，对位对线良好，骨痂生长良好，内固定无松动。35例骨折均愈合，时间4～6周。末次随访时，患儿均无明显疼痛不适；肘关节伸直0°～8°、屈曲115°～145°,前臂旋前75°～85°、旋后70°～80°,腕关节背伸35°～60°、掌屈50°～60°,患侧活动度均与健侧无明显区别；采用Flynn标准评价肘关节功能：优29例，良4例，可2例，优良率94.3%。

典型病例见图1～5。

3、讨论

3.1儿童肱骨髁上骨折的治疗

肱骨髁上骨折指肱骨远端内、外髁上方的骨折，由于解剖结构的特点，好发于儿童，临床上主要采用Gartland分型。GartlandⅠ型骨折往往只需要稍加复位甚至原位进行石膏外固定治疗即可[2,3,4],而大多数的Ⅱ型和几乎所有的Ⅲ型骨折则需要手术治疗[5,6]。目前闭合复位经皮克氏针内固定是手术治疗肱骨髁上骨折的主流方案，特别是针对GartlandⅢ型骨折。闭合复位手术的时机主要有2个观点[7,8,9]:一是骨折后12 h内急诊治疗，二是给予临时外固定待局部肿胀消退后(一般需1周以上)进行手术。以往国内外学者对肱骨髁上骨折手术时机的选择争议较大，但现在多主张急诊手术，以减轻患儿痛苦，提高闭合复位成功率，缩短手术操作时间[9,10,11,12]。有学者[13]报道，切开复位与闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折均可获得良好的疗效。但目前闭合复位经皮克氏针内固定仍是首选治疗技术。

图1患儿，男，7岁，右侧肱骨髁上骨折，GartlandⅢ型，采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗

图2患儿，男，7岁，左侧肱骨髁上骨折，GartlandⅢ型，采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗

图3患儿，男，6岁，右侧肱骨髁上骨折，GartlandⅢ型，采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗

图4患儿，男，3岁，左侧肱骨髁上骨折，GartlandⅡ型，采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗

图5患儿，女，6岁，左侧肱骨髁上骨折，GartlandⅢ型，采用单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗

3.2单人急诊闭合复位的意义与方法

常规闭合复位经皮克氏针内固定术中复位时，由助手牵引患儿上臂作对抗，术者牵引患肢前臂，完成复位后，仍由助手维持骨折稳定[14],术者打入克氏针，有时还需要专人进行术中C臂机透视，这样至少需要2～3人才能完成手术操作，而且人为维持骨折断端位置，经常存在再移位的可能。儿童肱骨髁上骨折往往是骨折后短时间内急诊手术，急诊闭合复位骨折更容易成功，更能减轻患儿痛苦，降低切开率。但在地市级及以下医院单位，骨科往往只安排单人进行值班，因此，掌握单人急诊闭合复位技术具有实际临床意义。本组采用单人急诊闭合复位的方法：术中直接将患儿上肢外展，肘部置于C臂机影像增强器中央，通过摆放患肢体位完成肘部正、侧位透视，无需专人推动C臂机。术者一手握持患肢前臂牵引，一上肢前臂置于患肢肱骨远端作对抗，采取患肢屈肘45°牵引，可更好地使骨折近端退出嵌插的前方软组织，完成骨折远端的后方移位。由于存在术者前臂与影像增强器的前后挤压作用力，在对患肢屈肘位牵引的同时，几乎可完成骨折远端的旋转畸形纠正。最后，通过手法挤捏、内外翻肘关节完成骨折远端的尺偏或桡偏复位。本组术后4周X线片显示：患儿骨折均复位满意，对位对线良好，骨痂生长良好，内固定无松动。

3.3交叉克氏针导致尺神经损伤的预防

研究[12]报道肱骨髁上骨折本身约有11.3%的患儿合并创伤性神经损伤。Kim et al[15]回顾性分析了1 000例手术治疗肱骨髁上骨折的数据，尺神经损伤发生率为26%。Rodrigues et al[16]统计发现，交叉克氏针尺侧进针导致的医源性尺神经损伤最为多见，这种损伤主要发生于闭合复位及经皮打入克氏针的过程中，可以是克氏针直接穿刺扎伤，也可以是钻入骨质时克氏针旋转缠绕尺神经导致。因此，我们在术中触及肱骨内上髁、尺神经沟等解剖标志时，将尺神经向一旁推挤或者在尺侧做一小切口来暴露内髁。1例患儿术后发生环、小指麻木，不能完全伸直，于术后第2天拔除尺侧克氏针后症状逐渐消失。

综上所述，单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、并发症少等优点，可及时减轻患儿痛苦，术后肘关节功能恢复良好，是基层医院临床较为理想的可行性治疗手段，值得推广和应用。

参考文献:

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[6]刘帅,林伟枫.三种手术方法治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中华手外科杂志,2020,36(4):260-264.

[8]罗冬冬,卢健,谢江涛.急诊与有限择期闭合复位穿针固定治疗GartlandⅡ型及Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的比较[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(5):384-387.

[13]卢显威,韦玮,黄绍东,等.闭合复位与切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(5):687-691.

[14]艾海提·阿巴斯,买提努尔·玉素甫,阿卜杜喀迪尔·阿卜力米提.儿童肱骨髁上骨折的临床研究进展现况[J].亚洲临床医学杂志,2021,3(8):5-10.

文章来源:年争好,张中礼,孙军,等.单人急诊闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(02):226-229.