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艾司氯胺酮与咪达唑仑应用患儿双侧扁桃体切除术后复苏效果

2024-11-08 44 上传者：管理员

摘要：目的比较艾司氯胺酮与咪达唑仑应用于患儿双侧扁桃体切除手术的术后复苏效果。方法选取2022年2月—2023年12月福建省福州儿童医院收治的双侧扁桃体切除手术患儿158例，按照随机数字表法分为A组和B组，各79例。A组静脉滴注咪达唑仑，B组静脉注射艾司氯胺酮。比较2组术后复苏效果[苏醒时间、PACU滞留时间、儿童谵妄评估量表（PAED）评分]、不同时点血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]、Ramsay镇静评分、术后认知功能[蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分]及不良反应。结果 B组苏醒时间、PACU滞留时间均短于A组，PAED评分低于A组（P<0.01）;T1时，2组HR、MAP均较T0降低，但B组高于A组；T2时，2组HR、MAP较T1升高，但B组低于A组；T3时，B组MAP高于A组（P<0.05或P<0.01）,2组HR比较无统计学差异（P>0.05）;T4时，2组HR、MAP比较无统计学差异（P>0.05）。T1时，2组Ramsay镇静评分较T0升高，且B组高于A组；T2时，2组Ramsay评分相较于T1有下降趋势，但B组高于A组（P<0.05或P<0.01）;T4时，2组Ramsay镇静评分比较无统计学差异（P>0.05）。T5时，2组MoCA评分较T0降低，但B组高于A组；T6时，2组MoCA评分相较于T5均升高，且B组高于A组（P<0.01）;T7时，2组逐渐恢复至T0水平，组间比较无统计学差异（P>0.05）。B组丙泊酚注射体动反应发生率低于A组（P<0.05）,2组恶心呕吐、皮肤瘙痒、低氧血症发生率比较无统计学差异（P>0.05）。结论相较于咪达唑仑，艾司氯胺酮应用于双侧扁桃体切除手术患儿的镇静效果更好，血流动力学稳定，且丙泊酚注射体动反应发生率更低，用药安全性较高，且不会影响术后复苏和认知功能。

关键词：
儿童
双侧扁桃体切除术
咪达唑仑
复苏效果
艾司氯胺酮
血流动力学
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双侧扁桃体切除是儿科常见手术，低龄儿全身麻醉仍被用作临床首选麻醉手段。受手术或麻醉应激反应影响，20%～70%术者在围术期常伴有不良意识改变，且麻醉后伴有记忆力、行为、意识紊乱等认知障碍行为，与术后麻醉药物残留和意识未完全恢复有关[1-2]。咪达唑仑为患儿的术前常用药，经静脉注射后可促进氯离子入胞而发挥强效中枢抑制性镇静催眠功效，该药能对海马CA1区的长时程突触进行抑制，有效避免其大量释放对学习和记忆能力产生的不利影响[3]。作为一种速效全身麻醉剂，艾司氯胺酮则能选择性抑制丘脑内侧核，减少中枢神经系统兴奋，且该药可调控小胶质细胞TLR4/NF-κB信号通路，以产生抑炎效能，有效保护中枢神经[4]。认知功能损伤不仅存在于老年患者，也发生于中枢神经系统发育不成熟的婴幼儿。本研究比较艾司氯胺酮与咪达唑仑应用于患儿双侧扁桃体切除手术的术后复苏效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2022年2月—2023年12月于福建省福州儿童医院接受双侧扁桃体切除手术患儿158例，按照随机数字表法分为A组和B组，各79例。A组男41例，女38例；年龄4～7(5.67±0.42)岁；体质量15～25(20.15±2.07)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级44例。B组男44例，女35例；年龄4～7(5.71±0.40)岁；体质量15～25(20.25±2.02)kg; ASA分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级41例。2组临床资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。研究经医院伦理委员会批准。

1.2病例选择标准

纳入标准：(1)符合手术指征；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄4～7岁；(4)首次接受双侧扁桃体腺样体切除术；(5)患儿家长签署知情同意书。排除标准：(1)术前1周呼吸道感染严重者；(2)先天性心脏病者；(3)智力低下、聋哑者；(4)对本研究所用药物过敏者；(5)有严重癫痫病史者。

1.3方法

所有患儿术前禁食6 h、禁饮2 h,持续生命体征监测(血压、心率、血氧饱和度、心电图),均由同一组医师在全身麻醉下进行儿童双侧扁桃体腺样体切除术治疗，于病区建立静脉通路后，行麻醉诱导前预防性用药，A组予以咪达唑仑注射液(力月西，江苏恩华药业股份有限公司生产)0.1 mg/kg静脉注射。B组予以盐酸艾司氯胺酮注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.3 mg/kg静脉注射。之后经面罩吸氧(6 L/min),行生命体征监测，观察10 min后麻醉诱导：静脉滴注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH生产)2～2.5 mg/kg、注射用盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产)3μg/kg、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司生产)0.05 mg/kg,至睫毛反射消失，插入气管导管，行呼吸机连接，设置FiO2(50%)、氧流量(2 L/min)、VT(6～8 ml/kg)。术中均吸入2%～4%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.25μg·kg-1·min-1行麻醉维持，必要时追加枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)1～2μg,维持脑电双频指数(BIS)40～45。术毕，停止麻醉，将患儿转移至麻醉恢复室(PACU)。

1.4观察指标与方法

(1)术后复苏效果：术后记录2组苏醒、PACU滞留时间，并在术后24 h以儿童谵妄评估量表(PAED)(0～20分)评估苏醒期躁动情况，分值越低患儿情况越好[5];(2)血流动力学指标：用药前(T0)、麻醉诱导成功即刻(T1)、插管即刻(T2)、扁桃体剥离时(T3)、拔管时(T4),采用飞利浦MX550型麻醉检测仪检测患儿心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化；(3)镇静情况[6]:T0、T1、T2、T4,采用Ramsay镇静评分评估不同时点患儿镇静情况，总分6分，分数与镇静情况成正比；(4)术后认知功能：分别于T0、拔管后10 min(T5)、离室1 h(T6)、术后24 h(T7)采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行评价，总分30分，分值越高认知功能越好[7];(5)不良反应：包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、低氧血症、丙泊酚注射体动反应。

1.5统计学方法

选择SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素重复测量方差分析；计数资料以频数/率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确性检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1术后复苏效果比较

B组苏醒时间、PACU滞留时间均短于A组，PAED评分低于A组(P<0.01),见表1。

表1A组与B组术后复苏效果比较

2.2血流动力学指标比较

T0时，2组HR、MAP比较无统计学差异(P>0.05);T1时，2组HR、MAP均较T0降低，但B组高于A组；T2时，2组HR、MAP较T1升高，但B组低于A组；T3时，B组MAP高于A组(P<0.05或P<0.01),2组HR比较无统计学差异(P>0.05);T4时，2组HR、MAP比较无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2A组与B组不同时点血流动力学指标比较

2.3 Ramsay镇静评分比较

T0时，2组Ramsay镇静评分比较无统计学差异(P>0.05);T1时，2组Ramsay镇静评分较T0升高，且B组高于A组；T2时，2组Ramsay评分相较于T1有下降趋势，但B组高于A组(P<0.05或P<0.01);T4时，2组Ramsay镇静评分比较无统计学差异(P>0.05),见表3。

2.4术后MoCA评分比较

T0时，2组MoCA评分比较无统计学差异(P>0.05);T5时，2组MoCA评分较T0降低，但B组高于A组；T6时，2组MoCA评分相较于T5均升高，且B组高于A组(P<0.01);T7时，2组逐渐恢复至T0水平，组间比较无统计学差异(P>0.05),见表4。

2.5不良反应比较

B组丙泊酚注射体动反应发生率低于A组(P<0.05),2组恶心呕吐、皮肤瘙痒、低氧血症发生率比较无统计学差异(P>0.05),见表5。

表5A组与B组不良反应比较[例(%)]

3、讨论

双侧扁桃体切除术创伤较小，且术后恢复较快，现已在小儿各类扁桃体疾病中得到广泛应用，而手术对麻醉要求较高，需患儿在术期无任何肢体运动，但接受手术患儿中，约75%会经历术前焦虑，期间若施行强制性麻醉诱导极易导致其在术后出现不良意识，并影响成年后心理人格的正常发展[8]。术前镇静已成为儿科麻醉研究热点，临床所用麻醉药物众多，不同麻醉药物所产生的镇静效果也各有差异。如何合理选择镇静药，以提高全麻手术效果，成为临床医学研究重点。

艾司氯胺酮和咪达唑仑均为临床常用镇静剂，所产生的中枢神经抑制作用各有差异。本研究结果显示，B组(艾司氯胺酮)的苏醒时间、PACU滞留时间更短，PAED评分更低，说明使用艾司氯胺酮的患儿术后复苏效果较好，原因可能在于，咪达唑仑的安全范围相对较小，诱导前使用可导致活性代谢物蓄积，引起过度镇静，加之代谢较差，延长药物代谢时间，导致苏醒延迟。国内学者研究发现，尽管咪达唑仑半衰期为1.5～2.5h,但会引起苏醒延迟[9]。有文献报道，咪达唑仑术前使用有利于维持患儿情绪稳定，但在术后谵妄、躁动发生方面较为局限[10]。作为芬太尼衍生物，艾司氯胺酮不仅具有较高生物利用度，还与NMDA受体有较高亲和力，能减少术中麻醉药物的使用，减少肝肾发育不全、代偿功能低下患儿体内的药物蓄积，有效避免因术中过度麻醉引起呼吸抑制延长，缩短苏醒、PACU滞留时间；且该药在输注后30s内起效，可抑制突触前阿片受体，减弱中枢致敏，进一步防止患儿苏醒后躁动[11]。

另外，扁桃体切除术中气管插管、拔管、手术创伤、麻醉等刺激均可引起强烈咽反射，加重机体应激，影响镇静效果，加剧血流动力学的波动。本研究结果显示，2组均在T2时出现HR、MAP升高现象，主要在于T2气管插管即刻，存在强烈咽喉刺激，导致患儿出现血流动力学的强烈波动，而T3时，B组高于A组，说明艾司氯胺酮具有更强镇静效果，能减少术期血流波动。咪达唑仑脂溶性高，更易发生组织聚积，使代偿性较差患儿出现大脑代偿性受体生长速度减慢，进而导致其更易受到麻醉药物影响，引发血流波动。而艾司氯胺酮能经肝脏生物转化为具有高生物利用度的甲基氯胺酮，促使NMDA受体亲和力增加，以达到良好的镇静效果，且所采用剂量为小剂量，可在机体代谢慢的患儿中经静脉吸收入血后，减少循环药物蓄积，维持血流稳定。此外，有研究指出，艾司氯胺酮可减少术期丙泊酚用量约20%[12]。而本研究中B组丙泊酚注射体动反应发生率低于A组，考虑与丙泊酚用量减少有关。

表3A组与B组不同时点Ramsay镇静评分比较

表4A组与B组不同时点术后MoCA评分比较

对于患儿来说，围手术期是一个应激过程，全麻患儿往往会出现认知功能紊乱，近年随着研究不断深入，有学者发现，尽管麻醉效果会在麻醉药物注射停止后短时间内消除，但多数麻醉药会在使用期间对中枢神经系统造成影响，导致短期记忆能力下降[13]。现有研究证实，咪达唑仑可通过NMDARs表达的下调，影响杏仁核长时间增强的形成，影响学习、记忆，导致认知障碍[14]。另有研究表明，神经炎性反应是认知功能障碍发生的分子机制[15]。本研究结果显示，T5与T6时B组MoCA评分明显高于A组，说明相对咪达唑仑，艾司氯胺酮可减轻患儿认知功能损伤。原因为患儿神经纤维髓鞘正处于形成期，而艾司氯胺酮易穿透神经形成神经阻滞，抑制小胶质细胞TLR4/NF-κB信号通路，缓解神经炎性反应，并激活突触信号通路，以重塑神经环路中的突触连接，修复受损神经细胞，从而进一步改善患儿术后认知功能。另有研究表明，认知功能障碍的发生与阿片类药物使用剂量呈正相关[16]。艾司氯胺酮具有NMDA受体强亲和力，能减少阿片类药物使用，避免痛觉过敏，减少认知功能损伤。此外，T7时，2组MoCA评分逐渐恢复至T0水平，且组间对比无差异，一定程度说明艾司氯胺酮对患儿认知功能的影响具有短期效应，但远期影响还需做进一步探讨。

综上所述，相较于咪达唑仑，艾司氯胺酮应用于双侧扁桃体切除手术患儿的镇静效果更好，血流动力学稳定，且丙泊酚注射体动反应发生率更低，用药安全性较高，且不会影响术后复苏和认知功能。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明王梅芬：设计研究方案，实施研究过程，资料搜集整理，统计学分析，论文撰写，论文修改；余烈飞：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，论文审核；林剑鸣：实施研究过程，资料搜集整理，统计学分析，论文修改；黄晓：实施研究过程，分析试验数据，统计学分析

参考文献:

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