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加速康复外科对耳鼻喉外科手术患儿应激反应及术后疼痛影响

2024-05-27 18 上传者：管理员

摘要：目的：探讨加速康复外科（ERAS）在小儿耳鼻喉外科手术中的应用效果。方法：选取2021年6月—2023年7月于贵阳市花溪区人民医院行耳鼻喉外科手术的患儿64例，按随机数字表法分为两组，各32例。对照组给予常规围手术期处理，观察组采取ERAS模式下的围手术期处理。对比两组焦虑情绪、术后疼痛评分、术后躁动评分、术后恶心呕吐情况及住院时间、家长满意度。结果：入院时，两组儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术日、术后，两组SCARED评分均下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2、12、24 h，观察组东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）、躁动评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后恶心呕吐发生率低于对照组，住院时间短于对照组，家长总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：ERAS应用于小儿耳鼻喉外科手术围手术期管理中效果良好，能有效减轻患儿应激反应及术后疼痛，减少术后恶心呕吐发生，缩短住院时间，提高家长满意度。

关键词：
加速康复外科
应激反应
恶心呕吐
疼痛
耳鼻喉外科
躁动
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外科手术是治疗耳鼻喉疾病的重要方法，但手术造成的创伤和应激反应可能引起机体器官功能紊乱，增加术后并发症风险，加之小儿耐受性差，术后疼痛和恶心呕吐发生率较高，家长满意度低[1,2]。因此，如何在小儿耳鼻喉外科围手术期采取有效的处理措施，以减轻患儿生理、心理创伤应激反应，减少术后并发症，是目前临床亟待解决的问题。加速康复外科（ERAS）由丹麦外科医师Kehlet率先提出，是在围手术期病理生理变化深刻理解和循证医学的基础之上产生的一个多学科交叉、多模式融合的理念，其核心是根据循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少应激和手术相关的生理改变[3]。研究证实，ERAS不仅可以减少阿片类药物用量、促进早期肠功能恢复、缩短住院时间，而且能显著提升临床医疗质量[4,5]。目前，ERAS广泛应用于骨科、结直肠等外科手术围手术期，针对小儿耳鼻喉外科的相关研究较少，基于此，本研究探讨ERAS对耳鼻喉外科手术患儿应激反应及术后疼痛的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年7月于贵阳市花溪区人民医院行耳鼻喉外科手术的患儿64例。纳入标准：年龄8～14岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；术前评估营养状况良好。排除标准：肥胖；呼吸道异常；严重心肝肺肾功能不全；对麻醉药物过敏；合并严重感染。按随机数字表法将患儿分为两组，各32例。本研究经本院医学伦理委员会批准。患儿家长签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规围手术期处理。（1）术前：常规宣教，告知患儿家长手术方法、流程，指导术前准备；术前禁食8 h、禁饮4 h。（2）术中：手术室温度控制在22～25℃，采用气管插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg)+0.4μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL︰250μg)+2.5 mg/kg丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20163406，规格：10 mL︰200 mg)+0.6 mg/kg罗库溴铵（生产厂家：海南斯达制药有限公司，批准文号：国药准字H20203679，规格：2.5 mL︰25 mg），气管插管后行间歇正压通气；麻醉维持：100μg/（kg·min）丙泊酚（生产厂家：江苏盈科生物制药有限公司，批准文号：国药准字H20203504，规格：20 mL︰0.2 g)+0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143315，规格：2 mg），术毕前5 min停药。（3）术后。静脉注射0.1μg/kg舒芬太尼镇痛，术后6 h可进行流质饮食，按患儿意愿自主下床活动。

1.2.2 观察组

采取ERAS模式下的围手术期处理。(1）术前：ERAS理念宣教，加强与患儿及家长的沟通，告知疾病知识、手术流程、护理知识及术后康复的详细步骤，同时准备幼儿图书、玩具等，安抚患儿情绪，减轻患儿恐惧；调整患儿禁饮禁食时间，术前8 h禁食高脂食物，6 h禁食固体食物，2 h禁饮清饮料并口服10%葡萄糖（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51020632，规格：500 mL︰50 g)5 mL/kg，不超过200 mL。（2）术中：麻醉方法同对照组，并于术前采用0.375%罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133178，规格：10 mL︰100 mg)3 mL局部浸润手术部位；术中持续体温监测、保暖、维持环境温度24℃，加温装置输液，控制输液量，减少因低体温造成的并发症增加及复苏时间延长；洗手护士、巡回护士术前备齐手术用品，手术室内人员不超过3人，减少进出手术室次数。（3）术后：根据患儿疼痛描述和面部表情评估其疼痛程度，选择合适的多模式镇痛方案镇痛，采取非甾体抗炎药，降低患儿阿片类药物用量，可给予6.25～12.5 mg双氯芬酸钠栓（生产厂家：湖北东信药业有限公司，批准文号：国药准字H20123150，规格：12.5 mg），播放儿童歌曲、电视节目；加强巡视，观察患儿是否有出血、呕吐、疼痛及意外事件发生，给予镇吐药物；术后4 h后给予患儿少量温水，无恶心、呕吐可进食常温流质食物，进食量控制在200 mL/次以内，每隔4～6 h进食1次，合理搭配营养饮食；术后2～6 h鼓励患儿下床活动。根据患儿的具体情况制订出院后护理和康复计划，继续为患儿提供支持服务，并采用电话或微信随访。

1.3 观察指标及判定标准

(1）焦虑情绪：入院时、术日及术后出院时，采用儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）评估患儿焦虑状况，共含有41个条目，按0～2分计分，分值越高，焦虑情绪越严重。（2）术后疼痛评分：术后2、12、24 h，采用东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）评估患儿疼痛程度，包括哭闹、面部表情、疼痛相关语言表达、躯体紧张状况、触摸疼痛部位及腿部的活动情况，总分13分，分值越高，疼痛越严重。（3）术后躁动评分：术后2、12、24 h，用科室自制量表对患儿躁动情况进行评分，1分，睡眠；2分，清醒、安静，配合护理；3分，哭闹，安抚后情绪稳定；4分，哭闹严重，烦躁，无法安慰；5分，定向力丧失，需按压制动。（4）记录术后恶心呕吐情况及住院时间。（5）家长满意度：采用本院自制满意度量表，出院日发放给患儿家长，不记名填写，涉及健康教育、医疗操作、服务态度等方面，分为满意、基本满意、不满意。总满意=满意+基本满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基线资料

对照组男16例，女16例；年龄8～14岁，平均（11.20±1.56）岁；体重指数（BMI)15.5～19.3 kg/m2，平均（17.62±0.75)kg/m2；扁桃体、腺样体微创低温等离子消融术29例，其他3例。观察组男15例，女17例；年龄8～14岁，平均（11.09±1.44）岁；BMI 16.2～18.8 kg/m2，平均（17.35±0.57)kg/m2；扁桃体、腺样体微创低温等离子消融术28例，其他4例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 焦虑情绪

入院时，两组SCARED评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；术日、术后，两组SCARED评分均下降，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组SCARED评分对比

2.3 术后疼痛评分

术后2、12、24 h，观察组CHEOPS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组CHEOPS评分对比

2.4 术后躁动评分

术后2、12、24 h，观察组躁动评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组躁动评分对比图

2.5 术后恶心呕吐情况及住院时间

观察组术后恶心呕吐发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组术后恶心呕吐情况及住院时间对比

2.6 家长满意度

观察组家长总满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.655,P=0.031），见表5。

表5 两组家长满意度对比[例（%）]

3、讨论

儿童是一个特殊群体，其生理结构尚未发育完善、心智尚未成熟，在面对手术或创伤事件时更容易产生应激反应，而术后的康复过程与围手术期的各种应激损害密切相关[6,7]。传统围手术期管理缺乏针对性，并不能有效降低小儿围手术期的安全隐患[8]。近年来，ERAS理念在我国骨科、妇产科、普外科等领域已被广泛应用，均取得良好效果，但在成人手术中取得的成功经验并不能完全照搬至儿童群体，因此优化小儿外科手术的围手术期处理措施尤为重要[9,10,11]。

本研究结果显示，观察组术日、术后的SCARED评分均低于对照组，术后2、12、24 h的CHEOPS评分、躁动评分均低于对照组，术后恶心呕吐发生率低于对照组，住院时间短于对照组，家长总满意度高于对照组。提示采取ERAS模式下的围手术期处理，能够缓解耳鼻喉外科手术患儿应激反应，减轻术后疼痛，减少术后恶心呕吐发生，加速功能重建，取得家长较高满意度。本研究基于ERAS理念，通过优化耳鼻喉外科手术围手术期的各项处理措施，完善术前准备、提供良好的术中条件、缩短术后恢复时间，从而减少手术应激损害及早期并发症，促进术后机体康复。研究表明，手术患者出现的应激反应主要是由负面情绪造成，而小儿心智发育未成熟，相较于成人更容易出现手术应激反应[12,13,14]。ERAS模式下的围手术期管理通过加强对患儿及家长的健康宣教，提高家长配合度，并根据患儿的特点给予针对性心理护理，能减轻患儿术前焦虑情绪，减轻心理应激，促进手术顺利进行。传统方案术前禁食、禁水时间较长，其目的是避免全麻术中发生误吸。而ERAS提倡缩短术前禁食、禁饮时间，并适量饮用葡萄糖，能够缓解患儿焦虑、烦躁情绪，还可减少术前口渴，降低术后胰岛素抵抗的发生率，且不增加麻醉误吸风险[15,16]。术中麻醉、输液等因素会引起患儿体温下降，如出现低体温，影响手术治疗效果和术后恢复[17]。ERAS为避免患儿术中出现低体温，给予持续体温监测、保暖，以维持患儿体温恒定，减少机体对低体温的应激反应，维持心率、血压等体征稳定，改善患儿预后。疼痛是耳鼻喉外科手术后常见的症状，若不能及时有效干预，将会影响患儿的功能恢复，延迟康复[18]。ERAS模式下的围手术期管理通过优化麻醉方法，术前应用局部麻醉浸润，术后采用多模式镇痛，可明显减轻患儿疼痛，同时减少静脉用药带来的全身副作用，降低恶心呕吐发生率。良好的镇痛可以减少围手术期躁动的发生，改善患儿情绪状态，促进早期进食和活动；配合适当的术后疏导和康复指导，能够增强患儿安全感，提高家长配合度和满意度，加速患儿术后康复，缩短住院时间[19,20]。

综上所述，ERAS模式下的围手术期管理能够有效减轻耳鼻喉外科手术患儿应激反应和术后疼痛，促进患儿术后康复，提升家长满意度。

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