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不同时机给药辅助腹腔镜手术的应用

2024-06-18 19 上传者：管理员

摘要：目的观察纳布啡不同给药时机辅助腹腔镜手术的应用效果及安全性。方法本研究为前瞻性研究，研究对象从2022年6月至2023年6月南阳医学高等专科学校第一附属医院接受腹腔镜手术治疗的患者中随机抽取106例，按照计算机随机数字表分组，将入组患者分别列为术前组和术后组，各53例。两组患者均实施全身麻醉，术前组在手术开始前30 min采用纳布啡辅助麻醉，术后组于手术结束前30 min采用纳布啡辅助麻醉，比较两组患者的麻醉苏醒情况，苏醒期基础体征，术后镇痛、镇静情况，手术应激情况及麻醉安全性。结果在不同麻醉方法下，术前组的睁眼时间、麻醉恢复室(PACU)停留时间、住院时间均低于术后组；术前组苏醒后1 h、3 h的心率(HR)均高于术后组；平均动脉压(MAP)均高于术后组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术前组的术后静脉自控镇痛泵(PCIA)应用次数(3.11±0.14)次/d略高于术后组(2.92±0.86)次/d；术前组术后1 h、3 h的视觉模拟疼痛量表(VAS)评分分别为(3.75±0.24)分、(4.23±1.46)分，略高于术后组(3.58±0.72)分、(4.06±1.88)分；Ramsay镇静评分(RSS)分别为(3.55±0.24)分、(3.13±0.32)分，略低于术后组(3.78±0.83)分、(3.26±0.72)分；术前组的去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)略高于术后组，差异无统计学意义(P>0.05)。术前组的麻醉相关副反应发生率3.77%(2/53)低于术后组20.75%(11/53)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论术前30 min予以纳布啡辅助麻醉能缩短腹腔镜手术患者术后苏醒时间，可在不影响术后镇痛、镇静效果或增加手术应激风险同时，有效稳定苏醒期基础体征，并降低麻醉相关副反应发生风险。

关键词：
纳布啡
给药时机
腹腔镜手术
麻醉安全性
麻醉效果
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腹腔镜手术是一种利用现代高科技医疗技术完成的微创手术，目前该术式已在产科、消化内科、心胸外科等多个科室得到广泛应用[1]。麻醉为确保各类外科手术顺利开展的重要基础，对稳定患者围手术期基础体征，降低手术风险均有积极意义。全身麻醉为目前应用最为广泛的麻醉方法，通过静脉注射或吸入全麻药即可有效抑制多种生理反射[2,3]。腹腔镜手术能一定程度上减少对患者机体造成的损伤，但会给患者造成难以避免的疼痛及应激反应，在其全麻基础上辅以科学镇痛对避免血流动力学紊乱也有重要意义[4]。有研究指出[5]，术后疼痛及应激反应的发生多与机体创伤后所释放的大量酶物质及化学物质相关，若能在疼痛产生前预先采用镇痛药或可避免中枢神经传递疼痛刺激信号，或出现过敏化反应。纳布啡是一种阿片类受体激动剂，可通过激活κ受体，并拮抗μ受体而产生一定镇痛效果，此药起效快，但半衰期较短，若过早应用此药或会导致术后镇痛效果不佳[6]。目前关于纳布啡最佳给药时机方面，临床尚未形成统一定论。本次研究旨在观察纳布啡不同给药时机辅助腹腔镜手术的应用效果及安全性。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究为前瞻性研究，研究对象从2022年6月至2023年6月南阳医学高等专科学校第一附属医院接受腹腔镜手术治疗的患者中随机抽取106例，按照计算机随机数字表分组，将入组患者分别列为术前组(53例)、术后组(53例)，术前组男30例，女23例，年龄28～62岁，平均年龄(45.33±5.15)岁，体重指数(BMI)22～28 kg/m2，平均BMI(25.31±5.18)kg/m2，手术时间60～120 min，平均手术时间(90.33±5.25)min，其中33例美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅰ级，其余20例为Ⅱ级；术后组男35例，女18例，年龄30～60岁，平均年龄(45.22±5.36)岁，BMI 23～27 kg/m2，平均BMI(25.42±5.11)kg/m2，手术时间65～115 min，平均手术时间(90.41±5.14)min，其中31例ASA分级为Ⅰ级，其余22例为Ⅱ级，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究已获得医院伦理委员会批准(AS0236-2203)。

1.2选取标准

纳入标准：入组患者均符合腹腔镜手术指征，且自愿接受手术治疗；符合全身麻醉指征[7]；符合ASA麻醉分级[8]中Ⅰ级、Ⅱ级标准；年龄均≥18岁；已从医护人员处充分了解此次研究相关内容，已在知情同意书签字授权。排除标准：经病史询问确认有其他腹部外科手术史者；经实验室检查确认存在感染症状、免疫缺陷或凝血功能异常；已知合并心肺、肝肾等重要脏器损伤者；合并恶性肿瘤者；正处于妊娠或哺乳期女性；已知有精神疾病，或先天性认知障碍者。

1.3方法

两组患者均实施全身麻醉，术前组在手术开始前30 min经静脉注射0.1 mg/kg纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格2 mL∶20 mg)，术后组于手术结束前30 min经静脉注射0.1 mg/kg纳布啡注射液。全身麻醉方案如下，(1)麻醉诱导：开放外周静脉通道后，采用瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格为1 mg)、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格为2 mL∶0.2 g)、维库溴铵(成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，规格为4 mg)经静脉靶控输注，用药剂量分别为2μg/kg、1.5 mg/kg、0.15 mg/kg；待麻醉起效、确认患者进入睡眠状态且肌松满意后即可实施气管插管，经连接呼吸机后采用迈瑞WATO EX-1A多功能麻醉呼吸机(山东青岛，青岛妙仁医疗科技有限公司，国械注准20193080968)实施正压通气。(2)麻醉维持：经静脉靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，用药速率分别为2～4 mg/(kg·h)、0.2～0.3μg/(kg·min)。(3)术后镇痛：本组需在手术结束前10 min停止使用麻醉药，并为患者连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，给药速率为2 mL/h，每次按压剂量为1.5 mL。

1.4观察指标

(1)记录两组患者的睁眼时间、麻醉恢复室(PACU)停留时间、术后PCIA应用次数、住院时间。(2)记录两组苏醒后1 h、3 h的心率(HR)、平均动脉压(MAP)等基础体征变化情况。(3)采用视觉模拟疼痛量表(VAS)[9]评估两组术后1 h、3 h的疼痛情况，VAS量表满分10分，术后得分越低，表示疼痛程度越轻；采用Ramsay镇静评分(RSS)[10]评估两组术后镇静情况，RSS量表满分6分，<3分表示镇静不足，3～4分表示镇静满意，>4分表示镇静过度。(4)以2 mL抗凝、离心后的外周静脉血清为检测样本，经酶免法检测两组去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)等手术应激指标，术后上述指标水平越低，表示应激程度越轻。(5)统计两组呼吸抑制、低血压、心动过缓、轻度认知障碍等麻醉相关副反应发生情况。

1.5统计学方法

采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以率[n(%)]表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者苏醒情况比较

在不同麻醉方案下，术前组的睁眼时间、PACU停留时间、住院时间均低于术后组(P<0.05)，术后PCIA应用次数略高于术后组(P>0.05)，见表1。

表1两组患者苏醒情况比较

表2两组患者苏醒后基础体征比较

表3两组患者术后镇痛、镇静效果比较

表4两组患者手术应激情况比较

2.2两组患者苏醒后基础体征比较

两组术前基础体征差异无统计学意义(P>0.05)；术前组术后1 h、术后3 h的HR、MAP均高于术后组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者术后镇痛、镇静效果比较

在不同麻醉方案下，术前组术后1 h、3 h的VAS评分略高于术后组，RSS评分略低于术后组(P>0.05)，见表3。

2.4两组患者手术应激情况比较

两组术前应激指标差异无统计学意义(P>0.05)；在不同麻醉方案下，两组术后均有不同程度应激反应，术前组的NE、Cor、AngⅡ略高于术后组(P>0.05)，见表4。

2.5两组患者麻醉安全性比较

在不同麻醉方案下，术前组的麻醉相关副反应发生率3.77%(2/53)低于术后组20.75%(11/53)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5两组患者麻醉安全性比较[n(%)]

3、讨论

腹腔镜手术为普外科、妇产科、消化内科、心胸外科等多个科室的常见术式，与传统开放性手术相比，此术式创伤小、术后恢复快、并发症少，其应用及发展符合现阶段临床提出的加速康复外科理念。腹腔镜手术的适应证较广，但不适用于有心肺、肝肾功能不全，腹腔脏器黏连以及无法耐受气管插管麻醉者[11]。腹腔镜手术能够极大程度上减轻对患者机体造成的损伤，但受人工气腹、术中气管插管操作及内脏牵拉等因素影响，仍有多数患者可出现不同程度疼痛及应激反应。全身麻醉为确保各类外科手术顺利开展的重要麻醉方法，能有效抑制术中多种生理反射，但腹腔镜手术患者的疼痛主要来源于内脏神经，其疼痛发生考虑与κ受体相关。传统全身麻醉能稳定患者基础体征，但对于腹腔镜手术患者来说，其术后镇痛效果并不理想[12,13]。纳布啡为一种κ受体激动剂，能通过活化κ受体而有效抑制内脏痛，此药还可拮抗μ受体，在产生显著镇痛效果同时还具有一定镇静作用[14]。

纳布啡是一种阿片类镇痛药，其起效迅速，经静脉注射后2～3 min即可见效，在疼痛发生前预防性应用此药或可降低应激风险。但此药药物半衰期较短，过早应用此药或难以产生满意的术后镇痛效果[6,15]。本研究结果显示，术前组术后睁眼时间、PACU停留时间及住院时间均低于术后组，提示在术前30 min预防性应用纳布啡辅助镇痛能缩短患者术后苏醒及恢复时间，但两组术后PCIA应用时间无明显差异，考虑与术前组给药时间较早，随时间流逝，纳布啡镇痛效果逐步减弱等因素相关。本研究中术前组术后1 h、术后3 h的HR及MAP较术后组均更高，且其相关指标变化与术前并无明显区别。提示与手术结束前30 min用药相比，术前30 min给药在稳定患者围手术期基础体征方面更具优势。纳布啡是一种强效镇痛药，相关药代动力学研究表明，纳布啡的代谢速率较高，其中绝大部分会经肝脏代谢，小部分经肠道或肾脏代谢，不易影响机体循环系统，且其还可通过拮抗μ受体而减少对患者HR、MAP等心脏血流动力学参数造成不利影响[16,17]。相关研究指出，纳布啡的作用时间为30～60 min不等，具体持续时间与患者身体状态有一定关联，过早用药能避免术后循环抑制，但却可能导致术后镇痛不足[18]。本研究中术前组术后1 h、3 h的VAS评分及RSS评分无明显差异，提示与手术结束前30 min给药相比，术前30 min给药并未增加术后镇痛、镇静不足风险。应激为外科手术患者的常见并发症，其发生通常与手术后疼痛相关，不同时间采用纳布啡辅助麻醉产生的镇痛、镇静效果近似，因此术前组的应激相关指标水平与术后组也无明显区别。从麻醉安全性角度来说，术前组的麻醉相关副反应发生率较术后组更低，说明在术前应用纳布啡预处理能有效降低麻醉风险，考虑与手术结束后纳布啡几乎也已挥发殆尽相关[19]。

综上所述，纳布啡预处理能缩短腹腔镜手术患者的苏醒时间及恢复时间，可在不影响术后镇痛、镇静效果或增加手术应激风险同时，稳定围手术期基础体征并降低麻醉风险。

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