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镜下改良Mason-Allen单排与缝线桥修复肩袖撕裂的比较

2024-11-22 4 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨关节镜下改良Mason-Allen (MA)单排技术与缝线桥修复肩袖撕裂的临床疗效。[方法]回顾性分析2020年1月—2022年12月收治的65例肩袖撕裂患者的临床资料，根据医患沟通结果，33例行关节镜下改良Mason-Allen单排缝合（MA组），另外32例行关节镜下缝线桥（suture bridge, SB）缝合（SB组）。比较两组围手术期、随访及影像指标。[结果]两组手术时间、切口总长度、术中失血量、主动活动时间、住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组血清IL-1β、IL-6水平均显著下降（P<0.05）,ghrelin显著上升（P<0.05）；相应时间点，两组上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。随访时间平均（17.0±2.0）个月，与术前相比，末次随访时，MA组和SB组VAS评分[(7.6±1.3),(0.8±0.3), P<0.001;(8.0±1.0),(0.7±0.2), P<0.001]显著改善。与术后1个月相比，末次随访时，MA组和SB组的UCLA [(22.8±3.0),(32.0±1.7),P<0.001;(21.4±2.8),(32.8±2.0), P<0.001]、Constant-Murley [(62.2±5.8),(89.3±7.1), P<0.001;(63.6±6.2),(91.0±6.8), P<0.001]、ASES评分[(50.0±3.5),(93.2±3.8), P<0.001;(51.7±4.2),(95.0±3.5), P<0.001]及前屈/外展上举ROM均显著改善（P<0.05），相同时间点，两组上述指标比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组AHD、肌腱完整性、脂肪浸润情况均逐渐改善（P<0.05）；相应时间点，两组上述影像指标及肌肉萎缩改善程度及再断裂发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）。[结论]关节镜下改良MA单排技术治疗肩袖撕裂可取得与SB技术治疗相似的临床结果。

关键词：
关节镜
改良Mason-Allen单排技术
缝线桥技术
肩关节疼痛
肩袖撕裂
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肩袖撕裂即冈上肌/下肌、肩胛下肌等发生损伤，典型症状为肩关节疼痛、活动局限，患病率为13%～37%[1]；有研究发现肱骨大结节角/大结节切迹角是肩袖撕裂发生的独立危险因素[2]。临床多根据肩袖撕裂大小确定治疗方案，尤其保守干预失败的患者建议优先选择关节镜手术，有学者认为单排缝合法治疗小型撕裂（<1 cm）效果较好[3]；对于大（3～5cm）/巨大型（>5 cm）撕裂，认为双排缝合能获得更好的术后愈合率[4]；但关于中型撕裂（1～3 cm）采取何种方式有较大的争议。孟强等[5]对1～5 cm肩袖损伤患者进行随机对照研究，发现单排缝合治疗1～3cm肩袖损伤效果和双排缝线桥（suture bridge,SB）技术相当，但双排SB技术治疗≥3 cm的效果更佳。改良Mason-Allen (MA）单排技术为临床常用单排缝合技术，采用水平缝合（与肌腱纤维走行垂直）和垂直缝合（跨越水平缝合）结合，水平缝合能募集更多肌腱纤维，减小垂直缝合对肌腱纤维的切割效应，以强化固定强度及把持肩袖的作用，临床疗效佳[6,7]。国内一项荟萃分析发现，关节镜下改良MA单排技术治疗肩袖撕裂效果与SB技术相当，但MA技术医疗成本更低[8]。目前关于单排与双排SB技术治疗肩袖撕裂孰优孰劣尚无定论，且多从临床评分、影像评估上分析效果，而少有报道从血清和（或）滑液指标上评价。基于此，本研究回顾性收集接受关节镜下改良MA单排技术或缝线桥技术治疗的65例肩袖撕裂患者临床资料，分析围手术期、随访及影像指标，进一步探究关节镜下单排改良MA技术治疗肩袖撕裂的疗效。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）经病史、体格检查、MRI检查确诊为肩袖撕裂；（2）保守治疗无效后行关节镜手术；（3）撕裂直径0.5～5 cm;(4）认知功能、意识、语言沟通均正常；（5）术后随访≥12个月。

排除标准：（1）关节镜手术禁忌证；（2）冈上/下肌萎缩>50%;(3）复发性肩袖撕裂；（4）肝肾等重要脏器功能严重障碍；（5）合并类风湿性关节炎、代谢性疾病（如糖尿病）、神经损伤；（6）既往有肩关节手术及感染等病史；（7）恶性肿瘤、免疫/血液系统疾病。

1.2一般资料

回顾性分析2020年1月—2022年12月65例肩袖撕裂患者的临床资料。根据医患沟通结果，将患者分为MA组33例与SB组32例。两组一般资料见表1。两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别、撕裂类型等一般资料的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1.两组患者术前一般资料比较

1.3治疗方法

手术由同一组医师完成，所有患者均采用全身麻醉联合臂丛神经阻滞麻醉。患者采取健侧卧位，患肩外展45°，前屈20°，放置于手臂牵引装置中。建立关节镜后方及前方常规入路，探查清理盂肱关节等相应操作。关节镜由后入路引入肩峰下间隙，在后入路监视下建立外侧入路，清理肩峰下骨赘、滑囊，并显露撕裂的肩袖，通过带刻度的探沟测定撕裂直径，经由刨削、射频对撕裂缘与大结节足印区进行新鲜化处理。

MA组：先于肩袖足印区偏外，通常为最大可复位止点，置入1枚双线锚钉，其中1根缝线经由缝合钩引线法从断端边缘内侧约1 cm所在由关节腔侧穿肩袖至肩峰下侧引出，保持缝线两端间距0.5～1.0cm，先不打结；随后另1根缝线1端在前1根缝线两端间（偏向内侧1～2 mm）从内往外引出；收紧水平褥式缝合之缝线，随后对另1根缝线收紧打结，形成跨越水平褥式与肩袖断端的简单垂直缝合（图1c～1f）。若撕裂≤1.5 cm，则仅可用1枚锚钉，若>1.5cm，则选择2枚锚钉。

图1.患者女性，52岁。

1a,1b:术前MRI可见中等肩袖撕裂，约1.5 cm;1c:改良Mason-Allen带线锚钉修复缝合技术示意图，(1)号线撕裂两侧穿出，(2)号线在撕裂的近侧穿出；1d:(1)号线和(2)号打结，(3)号线在撕裂的近侧穿出；1e:全部缝线收紧打结的构型；1f:修补缝合术后镜下观；1g,1h:术后8个月复查，肩袖愈合良好。

SB组：辅助入路同MA组，紧邻肱骨软骨缘插入2枚双线锚钉，借助缝合钩将4～8股缝线距肩袖外缘1 cm处从下至上依次穿过；随后使用1～2枚外排锚钉将缝线固定在大结节足印区外侧1 cm处。

所有患者术后接受肩关节外展支具保护，术后次日根据身体状况开始腕/肘关节主动活动与肩关节被动活动；6周内在手术医师指导下进行肩关节被动前屈、外展及内外旋活动度训练；术后6～12周拆除支具，逐渐进行肩关节主动活动训练；12周可以进行肩关节力量训练。

1.4评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中失血量、主动活动时间、切口愈合等级、住院时间、并发症及围手术期血清白细胞介素（interleukin,IL)-1β、IL-6、生长素释放肽（ghrelin）水平。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)[10]、美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles,UCLA)[11]肩关节评分、Constant-Murley评分[12]、美国肩肘外科医师学会（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)[13]评分及前屈/外展上举活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。记录随访期间有无感染、翻修手术等发生。行影像学检查，记录肩肱距离（acromiohumeral distance,AHD),MRI检查评估肌腱愈合情况，依据Sugaya分级评估肌腱完整性[14]，经由Fuchs分级评估肌肉脂肪浸润[15]，依据Thomazeau方法计算冈上肌比例以评估肌肉萎缩情况[16]。统计再断裂发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，多个时间点行重复测量方差分析；计数资料行χ2或连续性校正χ2检验；等级资料组间行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，无神经损伤等严重并发症发生。两组围手术期资料见表2。两组手术时间、切口总长度、术中失血量、主动活动时间、住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组切口均甲级愈合。随时间推移，两组血清IL-1β、IL-6水平均显著下降（P<0.05),ghrelin显著上升（P<0.05）；相应时间点，两组血清IL-1β、IL-6与ghrelin水平的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2.两组患者围手术期资料比较

2.2随访情况

所有患者均获随访，随访时间12～34个月，平均（17.0±2.0）个月。两组随访结果见表3，随时间推移，两组VAS评分显著减少（P<0.05),UCLA、Constant-Murley、ASES评分及前屈/外展上举ROM均显著增加（P<0.05）；相同时间点，两组上述评分及ROM比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无关节僵硬、锚钉退出、感染等不良事件发生，无翻修手术者。

表3.两组患者随访资料与比较

2.3影像评估

两组影像指标见表4。随时间推移，两组AHD、肌腱完整性、脂肪浸润情况均逐渐改善（P<0.05）；相应时间点，两组AHD、肌腱完整性、脂肪浸润程度、肌肉萎缩改善程度及再断裂发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4.两组患者影像比较

3、讨论

近年来关节镜手术逐渐成为肩袖撕裂等骨科疾病治疗的重要方法[17]。改良MA除保留传统MA（属于肌腱修复缝合手段之一）的基本构型之外，还极大地简化了操作，成为较特殊的一种单排缝合技术。李宁等[18]对16例1～3 cm肩袖撕裂患者均行关节镜下改良MA单排技术治疗，通过自身纵向研究表明，改良MA技术能明显缓解患者疼痛，末次随访腱-骨愈合良好率为100%，可促进肩关节功能明显恢复，且较为安全。Plachel等[19]通过对照研究发现，关节镜下改良MA单排技术与SB技术治疗有症状的全层肩袖撕裂均可获取良好的长期疗效，但修复失败率较高，可能增加继发性肩关节骨性关节炎发生风险；长期随访中SB相比改良MA稍微增强了肌腱完整性，未发现改良MA修复的临床优势。受患者年龄、肩袖撕裂直径、锚钉使用个数等影响，目前关于改良MA与SB技术治疗肩袖撕裂孰优孰劣仍有一定的争议。

本研究中，两组围手术期指标对比均无显著差异，这可能与两组患者均于关节镜下手术，麻醉、体位、前期操作均相同，仅后期缝合技术不同有关。体现了关节镜手术创伤小、住院时间短等优势。疼痛消除被认为是肩袖撕裂术后疗效评估的重要指标，而疼痛与盂肱关节力偶改变、肩关节局部炎症反应等有关[20,21]。动物实验发现，肩袖损伤会造成关节液中IL-1β、IL-6等炎症指标过度表达，且与肩关节疼痛均呈正相关，认为炎症指标可作为肩袖损伤疼痛诊治效果评估的客观依据[22]。胡滨等[23]研究表明，术前滑液ghrelin、IL-1β水平与镜下肩袖撕裂修复术后预后相关，ghrelin高表达是保护因子，而IL-1β高表达是危险因子。本研究结果显示，改良MA与SB缝合修复术后肩袖撕裂患者疼痛均显著缓解，血清IL-1β、IL-6、ghrelin水平均显著下降，且两者效果类似。提示改良MA与SB技术可能通过下调炎症因子表达以减轻肩袖撕裂患者疼痛，这可能与关节镜下相关操作清除肩关节局部炎症等有关。本研究中，关节镜下单排改良MA与SB技术治疗后，各功能评分、ROM对比均无显著差异。认为改良MA与SB技术在改善肩袖撕裂患者肩关节功能及活动度上效果相当，与孟强等[5]研究存在部分不同，与黄伟等[24]研究结果不一致，这可能与样本量、撕裂直径不一有关。本研究两组术后3个月、末次随访AHD、肌腱完整性较术前均显著提升，且组间对比无显著差异，提示两种技术治疗肩袖撕裂痊愈均良好。有研究称，关节镜下手术能显著改善小中型肩袖撕裂患者术后肌肉萎缩，而肌肉萎缩改善有利于扩大外展活动度，并提升肩关节功能[25]。另外脂肪浸润被发现与肩袖损伤手术预后有关，脂肪浸润、肌肉萎缩可能是肩袖撕裂术后预后不良或再断裂发生的危险因素[26]。本研究中，两组术后脂肪浸润程度、肌肉萎缩改善程度对比无显著差异，这可能是两组再断裂发生率无显著差异的原因之一。

综上所述，关节镜下单排改良MA技术治疗肩袖撕裂可取得与SB技术类似的效果。本研究不足：（1）样本量少；（2）未细分对比不同撕裂类型效果。需日后扩大样本量进一步研究。

参考文献:

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基金资助:苏州市科技计划项目(编号:SS202090)

文章来源:杨立文,朱立帆,翁峰标,等.镜下改良Mason-Allen单排与缝线桥修复肩袖撕裂的比较[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2054-2060.