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富血小板血浆辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂临床研究

2024-03-14 32 上传者：管理员

摘要：目的：探讨富血小板血浆辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂的临床效果。方法：回顾性分析2017～2020年福建医科大学附属漳州市医院符合标准的64例巨大肩袖撕裂患者，分为试验组32例(应用富小板血浆辅助关节镜下止点内移技术)和对照组32例(应用传统的原位单排缝合技术)。术前及术后3、12个月分别应用VAS、Constant、UCLA等评分对两组的临床治疗效果进行评估，术后12个月通过MRI检查对肩袖愈合水平进行评估。结果：两组术后各项评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05),术后12个月改善更明显。术后3、12个月试验组各项评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。MRI提示试验组肩袖愈合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：富血小板血浆辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂操作简便，能够显著改善肩关节功能，有效促进肩袖愈合，临床疗效满意。

关键词：
关节镜
富血小板血浆
巨大肩袖撕裂
止点内移
肩袖撕裂
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肩袖撕裂是引起肩关节疼痛和活动受限的常见疾病，而全部肩袖撕裂中巨大肩袖撕裂约占40%[1]。如没有及时治疗，随着肩袖组织退变及病情进展，巨大肩袖撕裂将发展为不可修复性肩袖撕裂。关节镜下肩袖修补术是治疗巨大肩袖撕裂的主要方法[2],但许多研究表明其存在较高的失败率，报道最多的是其具有较高的术后再撕裂率[3],而肩袖再撕裂的发生除了跟患者年龄、术前肩袖脂肪浸润程度等有关外，还与肩袖术后的张力、腱骨愈合等因素有关[4]。因此，有必要通过改进传统的修复技术以期提高手术疗效。巨大肩袖撕裂患者中，肩袖往往有不同程度的脂肪浸润及肌腱回缩，术中如按原肩袖解剖止点进行修复，常常导致术后肩袖的张力过高，并出现较高的再撕裂率[5]。近年研究表明[6],将肩袖的肱骨止点内移，即可完全修复肩袖组织，恢复肩袖的套样结构，又能减少肩袖组织的张力，因此可作为有效治疗巨大肩袖撕裂的方法之一。富血小板血浆(PRP)含有大量的活性生长因子及白细胞，能有效促进腱骨愈合，同时有效减轻术后肩关节疼痛，在肩袖修复的临床研究中获得了满意疗效[7]。而PRP联合肱骨止点内移治疗应用于巨大肩袖撕裂的国内外文献报道甚少，本研究对巨大肩袖撕裂患者均行关节镜下肩袖修复，分别采用PRP辅助关节镜下止点内移技术和传统的原位单排缝合技术，现对两种技术的临床疗效进行比较，旨在探讨PRP辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂的可行性。

1、临床资料

1.1 一般资料：

试验组男22例，女10例；年龄41～69岁，平均55.5岁；左肩14例，右肩18例；病程2 h～3年；有外伤史9例，无外伤史23例。对照组男24例，女8例；年龄38～70岁，平均54.4岁；左肩13例，右肩19例；病程5 h～4年；有外伤史7例，无外伤史25例。两组在基本信息、伤侧、致伤原因、各项评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2 纳入及排除标准：

纳入标准：①MRI明确肩袖撕裂，且有2根及以上的肌腱撕裂，或直径>5 cm的肩袖撕裂；②MRI提示肩袖组织脂肪浸润程度Goutallier分级≤2级。排除标准：①合并肩关节盂唇撕裂、骨折；②合并患肢神经损伤。选择2017～2020年漳州市医院符合选择标准的患者64例，分为试验组32例(应用PRP辅助关节镜下止点内移)和对照组32例(应用传统的原位单排缝合)。

1.3 方法

1.3.1 PRP获取：

手术当天采用自体静脉血，一般取肘前静脉或颈外静脉，应用PRP制备套装，通过2次离心后获取血小板计数为1 000×109/L左右的PRP,其白细胞计数可达12×109/L以上[8]。

1.3.2 手术方法：

患者进行全身麻醉联合臂丛神经阻滞。手术方式如下：①取侧卧位，患肢悬吊牵引(重量4～5 kg),采用肩关节镜常规入路，首先探查盂肱关节，行关节腔清理，初步探查肩胛下肌腱撕裂情况，如存在肩胛下肌腱撕裂，则应用单排锚钉将肩胛下肌腱缝合固定在肱骨小结节处。②对肩峰下间隙进行探查，并进行全面清理，若存在较多骨赘或间隙较窄，则行肩峰成型。对肩袖发生撕裂的具体程度进行仔细探查，并进行充分的松解，松解范围包括肩袖间隙、肩袖关节囊侧及滑囊侧。③常规进行肱二头肌长头肌腱固定或切断术，对于年龄<60岁、屈肘功能要求较高的患者，则应用锚钉将肱二头肌长头肌腱固定在肱骨结节间沟处；而对于年龄>60岁、屈肘功能要求较低的患者，则行切断术。对照组应用射频及磨钻对肩袖肱骨止点印迹进行新鲜化处理，应用单排锚钉将巨大肩袖撕裂缝合固定在原解剖印迹(往往是高张力下的缝合),若肩袖的回缩程度过大可选择部分修复。试验组：①应用组织抓钳抓取肩袖，确保巨大肩袖能在无张力或低张力下缝合，评估肩袖的实际缝合位置；应用射频及磨钻磨除部分肱骨头软骨(约0.5～1 cm),并对缝合骨床进行新鲜化处理，应用单排锚钉将巨大肩袖撕裂缝合固定(无张力或低张力下的缝合)。②关节镜监视下，将注射器针头植入肩袖缝合位置，术毕，将肩关节腔的冲洗液充分排净，然后将5 ml PRP注入肩关节腔。

1.3.3 术后处理：

试验组术后再进行2次注射PRP,分别为术后7 d和14 d, 每次均应用彩超引导于肩峰下肩袖缝合位置注入5 ml PRP。两组术后均应用肩外展支具固定6 w。术后第2天进行肩关节被动外展功能训练，并进行耸肩运动训练。术后第3周开始进行肩关节被动内外旋功能训练，并进行钟摆运动训练。术后第5周开始进行爬墙运动训练。术后第7周开始拆除肩外展支具，肩关节主动功能训练可开始进行。

1.3.4 治疗效果评价：

①比较两组术前及术后3、12个月疼痛视觉模拟评分(VAS)、Constant评分、UCLA评分评估肩关节功能。②术后12个月行MRI检查评估肩袖愈合情况。Boileau等[9]按照肩袖实质部与肱骨附着点的连续性是否中断将肩袖愈合分为3个等级：完全愈合(连续性完整);部分愈合(非肩袖全层的连续性中断);再撕裂(肩袖全层的连续性中断)。

1.4 统计学方法：

通过R4.12软件进行χ2检验、t检验及方差分析。

2、结果

参与研究的每位患者都获得满意随访，随访持续时长为13～29个月，均值为16.9个月。患者都没有出现粘连、伤口感染等并发症。术后3、12个月，两组患者术后各项评分均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05),术后12个月改善更明显；术后3、12个月试验组各项评分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。术后12个月MRI提示试验组肩袖愈合情况(完全愈合28例，部分愈合3例，再撕裂1例)优于对照组(完全愈合19例，部分愈合9例，再撕裂6例),差异有统计学意义(χ2=6.895,P=0.032)。

表1 两组手术前后VAS评分比较

表2 两组手术前后Constant评分和UCLA评分比较

3、讨论

关节镜下肩袖修补是治疗巨大肩袖撕裂的有效方法，该手术需重点关注的方面为：必须对肩袖进行充足的松解，肱骨止点坚强的固定，恢复肩袖的袖套结构，术后系统的康复训练。目前临床上常用的修复技术主要有单排锚钉缝合技术、双排锚钉缝合技术，且实际效果都较为优良[10,11]。在对肩袖进行修复时运用较为广泛的方式为：将锚钉固定在肩袖的肱骨解剖止点，并对撕裂的肩袖进行缝合，对于中小型肩袖撕裂，一般能在无张力或低张力下缝合，术后肩袖愈合情况良好。然而，对于巨大肩袖撕裂，常常是在高张力下缝合，术后肩袖再撕裂率高。即使应用缝线桥缝合技术以增加腱骨之间的压力，但由于应力主要集中在内排锚钉，内排锚钉处肩袖再撕裂率仍较高，严重影响术后临床疗效[12]。而且，部分患者术后肩关节疼痛反而比术前严重，跟术中肩袖缝合张力过高有密切的关系。

本研究应用肩袖肱骨止点内移治疗巨大肩袖撕裂，可明显减少肩袖缝合张力，实现无张力或低张力下缝合，促进肩袖愈合，减轻术后疼痛。而且巨大肩袖撕裂多发生于中老年人，多数人合并不同程度的骨质疏松，锚钉固定在肩袖解剖印迹时常常出现把持力不够，甚至发生拔钉现象。通过止点内移，磨除部分股骨头软骨，将锚钉固定位置内移，该处的骨质较硬，把持力明显增强，这样缝合固定肩袖更牢固。王进等[13]对巨大肩袖撕裂进行前瞻性随机对照研究，选取60例患者并以随机方式均分为两组，分别采用肱骨止点内移及缝线桥两类技术予以治疗，随访6个月，对两组患者肩关节活动度及各项肩关节功能评分进行对比，发现肱骨止点内移技术组明显优于传统的缝线桥技术组。

应用肩袖肱骨止点内移治疗巨大肩袖撕裂应注意以下情况：①巨大肩袖撕裂患者往往有不同程度的肌腱回缩，因此术中应进行充分的肩袖松解，松解范围包括肩袖间隙、关节囊、肩袖关节囊侧及滑囊侧。其中肩袖间隙松解常应用肩袖间隙滑移技术，主要松解肩袖间隙及喙肱韧带，可使冈上肌腱由内向外的移动度增加1～2 cm[5]。Hatakeyama等[14]研究表明，松解喙肱韧带时同时进行上关节囊的松解，能使缝合固定后肩袖组织减少44%的张力；而没进行上关节囊松解时仅能使固定后肩袖组织减少25%的张力。松解冈上肌腱及冈下肌腱间隙时容易损伤肩胛上神经，因此不进行常规的松解。②植入锚钉时应确保锚钉与骨面垂直，以获得最大的把持力，达到坚强的固定。本研究常规应用单排锚钉缝合技术，至于选用单排锚钉缝合技术还是双排锚钉缝合技术，目前临床上仍有争议[10,11]。

新近研究表明，PRP能够促进腱骨愈合、组织修复，是当前再生医学的热点课题之一[15]。肩袖撕裂术后，由于该部位血供较差，腱骨愈合困难，往往出现疤痕愈合，而不是形成直接止点的愈合，其生物力学强度明显下降[16]。PRP富含大量的生长因子，可促进胶原蛋白合成及肩袖细胞的增殖，同时可促进肌腱周围血管增生，在肩袖愈合过程中可起到生物强化作用，促进肩袖愈合[17]。谢求恩等[18]对兔的肩袖腱骨愈合进行试验研究，在肩袖修复后8 w进行生物力学测试，发现PRP组的肩袖最大拉断负荷明显大于非PRP组，且组织学研究发现PRP组的肩袖愈合更接近于直接止点的愈合，表明PRP能显著促进腱骨愈合。

同时PRP中的活性生长因子及大量白细胞能清除炎性细胞、减轻术后肩关节炎症反应，减轻患者术后肩关节疼痛，以利于术后康复。Takase 等[19]进行体内外研究表明，肩袖损伤后PRP能明显促进C2C12 细胞增殖，同时抑制C2C12 细胞成脂分化潜能，减少肩袖组织中脂滴的形成，从而减轻脂肪浸润的发生。

本研究结果显示，PRP辅助关节镜下止点内移治疗巨大肩袖撕裂，能够显著改善肩关节功能，有效促进肩袖愈合，临床疗效满意。然而本研究也存在许多不足之处，如样本量少，肩袖肱骨止点内移对肩关节功能的影响尚缺乏生物力研究证据等。

参考文献:

[4]韩庆欣,张磊,张晟,等.关节镜下缝线桥技术治疗肩袖损伤5年以上临床随访结果:术后再撕裂率及再撕裂对肩关节功能的影响[J].中国运动医学杂志,2021,40(6):427-431.

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[10]王宸,杨璞,张辉,等.双侧肩袖撕裂患者单侧肩袖修补对非手术侧的影响研究[J].中国修复重建外科杂志,2020,34(11):1399-1404.

[13]王进,宁仁德,陈光,等.关节镜下肩袖肱骨止点内移技术修复巨大肩袖撕裂[J].临床骨科杂志,2020,23(5):673-676.

[15]李亘,杨仁豪,庄澄宇,等.富血小板血浆治疗肩袖损伤的研究进展[J].中华骨科杂志,2022,42(4):258-264.

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[18]谢求恩,何江,谢心军,等.续筋接骨液与自体富血小板血浆促进兔肩袖腱骨界面愈合的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(8):1-7.