冠心病作为心血管疾病常见病之一，具有高患病率、高死亡率的特点，严重危害人们的生命健康[1,2,3]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention,PCI）术指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法,是冠心病前期首选的治疗方式，已得到国内外广泛认证[4]。但由于术后再狭窄、对疾病的不确定性等诸多因素影响[5,6],PCI术后病人往往存在焦虑、抑郁、失眠、精神压抑等心理问题[7,8,9,10]，不良的心理问题与心血管病的发病率、不良事件发生率及死亡风险升高密切相关[11,12,13]。心理弹性是面对压力、困难、挫折等不良适应情况的对抗能力，是一种积极的心理资源。研究显示，具有越高心理弹性的病人越能提高树立战胜疾病的信心，使病人具有更低的焦虑、抑郁水平[14,15,16]。因此，心理弹性对于PCI术后冠心病病人意义重大。以往的研究对PCI术后冠心病病人的心理弹性研究大多采用横断面研究设计，纵向研究相对较少[17]。同时，横断面研究存在一定的缺陷并受到质疑。一是变量相互关系的不确定性[18]，横截面研究只反映了短期内变量之间的关系[19]，得出的变量间的关系并不十分准确，会导致不准确的参数检验和显著性检验[20]；二是共同方法变异导致的偏差，由于横断面研究对象是在单个时间点完成的，因此横断面研究设计存在共同方法变异的可能性更大[18]。纵向研究是对同一研究对象进行3次或3次以上的重复追踪，最终对数据进行统计分析，是了解变量间关系及发展趋势的研究设计[21]，具有弥补横断面研究缺点的特点。因此，对PCI术后冠心病病人术后住院期间、术后1个月、3个月、6个月的心理弹性及影响因素进行追踪，了解PCI术后不同时间段病人心理弹性现状、趋势以及与影响因素间的关系，补充以往研究PCI术后冠心病病人心理弹性研究方法单一的局限性，为心脏康复提供一定的理论依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年10月—2022年10月在广西南宁市某3所医院住院并行PCI术的180例冠心病病人作为研究对象。纳入标准：1）符合世界卫生组织（WHO）冠心病诊断标准（冠状动脉造影左主干狭窄≥30%，其他3支冠状动脉至少有1支狭窄≥50%);2）所有病人均行冠状动脉造影检查，并行冠状动脉支架植入术；3）沟通、阅读理解能力良好；4）病人知情同意并配合随访；5）临床资料完整。排除标准：1)PCI术后出现急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、骨筋膜室综合征等严重并发症者；2）合并严重的心肺功能不全等疾病者；3）严重的精神及认知障碍；4）参与其他研究者。

1.2 样本量计算

决定样本量大小有3个参数，分别是相关系数、效应大小、重复测量次数。按照α=0.05,power=0.8，重复测量次数为4，通过查表法[22]保守计算样本量最少为142。按照多因素分析对样本量的要求，样本量至少为方程中自变量个数的5～10倍[23]，本研究自变量个数为23，至少纳入115例，按照失访率最大不超过20%的标准，则至少纳入138例。本研究共纳入180例病人。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1. 1 一般资料调查表

包括年龄、民族、性别等人口学特征和合并症、病程、病变的冠状动脉数、是否为首次PCI、支架植入数量等疾病特征。

1.3.1. 2 10条目简易心理弹性量表（10-item Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC-10)

原量表由心理学家Connor等编制，共5个维度，但Campbell-Sills等[24]发现5个维度的量表具有不稳定性，所以在此基础上提炼了CD-RISC-10，由我国学者张丹梅等[25]翻译成中文，包括力量、坚韧性2个维度、共10个条目。采用Likert 5级评分法，“从来不”至“一直如此”计0～4分，评分越高表明心理弹性越好。量表的Cronbach's α系数为0.737，重测信度是0.974。叶增杰等[26]也对该量表进行信效度检验，其Cronbach's α系数为0.87，重测信度为0.844～0.932。该量表在老年人、肿瘤患儿父母及行PCI术后的老年冠心病病人中适用[27]。

1.3.1. 3 正负性情绪量表（the Positive and Negative Affect Scale,PANAS)

该量表由Watson等[28]研制，由20个描述情绪、情感的词组成，1个词汇对应1个条目。量表包括正性情绪、负性情绪2个维度，采用Likert 5级评分法，1分表示“几乎没有”，5分表示“非常多”，得分越高代表相应的情绪程度越高。汉化版PANAS总量表的Cronbach's α系数为0.82，正性情绪、负性情绪2个维度的Cronbach's α系数分别为0.85,0.83[29]。

1.3.1. 4 医学应对方式量表（the Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

该量表由Feifel等[30]研制，沈晓红等[31]对其进行修订并形成良好的信效度，用于评价病人面对疾病采取的应对方式和水平，包括面对应对（条目1～2、条目5、条目10、条目12、条目15～16、条目19）、回避应对（条目3、条目7～9、条目11、条目14、条目17）、屈服应对（条目4、条目6、条目13、条目18、条目20)3个维度、共20个条目。采用Likert 4级评分法，其中条目1、条目4、条目9～10、条目12～13、条目18～19反向计分。得分越高代表相应应对方式越频繁。该量表3个维度的Cronbach's α系数分别为0.69,0.60,0.76。

1.3.2 数据收集方法

本研究在获得医院伦理审查委员会的伦理批准后，经过查阅电子病历筛选符合纳入与排除标准的研究对象，并讲解研究的目的、意义和方法，消除病人的心理忧虑，以寻求得到病人的支持和许可，在征得病人同意后签署知情同意书。告知病人调查共分为2个阶段，第1个阶段即为术后住院期间的调查，调查者与病人进行面对面调查，调查内容为一般资料调查表、CD-RISC-10、PANAS、MCMQ，第2个阶段以微信发放问卷、电话随访等多种方式结合，增加随访的黏附力，调查内容为CD-RISC-10、PANAS、MCMQ。本研究共有2名调查者发放、回收问卷，术后住院期间、术后1个月、术后3个月、术后6个月回收份数分别为180、180、177、173份。

1.3.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，以P<0.05为差异有统计学意义。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，非正态分布用中位数、四分位数[M(P25,P75）]表示；定性资料用频数和百分比（%）表示。对于纵向数据，采用Mplus 8.3进行多水平模型分析。本研究基于多水平框架的增长模型，将不同次测量视为嵌套在个体内部，即将各个时间点的重复测量为水平-1，个体（病人）作为水平-2，从而使用多水平回归模型进行建模。模型1：无条件均值模型（多水平回归模型的空模型）；模型2：无条件增长模型；模型3：将水平-2解释变量（非时变协变量）纳入增长模型；模型4：将解释变量（时变协变量）纳入模型；模型5：将解释变量与时间的交互项纳入模型。模型采用极大似然法（ML）评估，拟合指标包括-2倍的对数似然值（-2 log likelihood,-2LL）、赤池信息准则（Akaike information criterion,AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion,BIC），数值越小模型拟合效果越好。

2、结果

2.1 PCI术后冠心病病人一般资料（见表1) 

表1 PCI术后冠心病病人一般资料（n=180)  

2.2 PCI术后冠心病病人不同时期心理学量表得分情况（见表2)  

表2 PCI术后冠心病病人不同时期心理学变量的描述分析  

2.3 PCI术后冠心病病人心理弹性多水平模型分析（见表3、表4)

2.3.1 纳入非时变协变量后模型

模型1为空模型，根据个体内方差（0.465）与初始状态方差（0.532）结果可知，不同个体在初始状态的心理弹性得分存在显著差异，且组内相关系数（ICC）为0.534>0.06，满足多水平分析前提条件。在模型1基础上，模型2加入时间变量，此时时间斜率方差为1.000，且未达到显著性水平，表明不同个体的心理弹性水平变化率相同。模型3中进一步加入了个体性别、年龄等非时变变量，结果显示，男性初始状态心理弹性高于女性（P<0.05），体质指数≥28.0 kg/m2的病人心理弹性高于体质指数24 kg/m2以下的病人（P<0.05），高中或中专（P<0.05）、专科（P<0.05）、大学以上（P<0.05）学历的病人初始心理弹性高于小学及以下学历病人，病变冠状动脉数≥3支的病人心理弹性低于1支的病人（P<0.05）。各非时变变量对心理弹性发展趋势的影响中，体质指数≥28.0 kg/m2的病人，心理弹性得分上升趋势显著低于体质指数<24.0 kg/m2的病人（P<0.05），饮酒史指标中，已戒酒病人心理弹性上升趋势显著低于从不喝酒病人（P<0.05），而病变冠状动脉数≥3支的病人心理弹性变化趋势显著大于1支的病人（P<0.05）。由此可知，心理弹性水平受性别、体质指数、学历、病变冠状动脉数的影响，而心理弹性随时间的变化趋势则受到体质指数、饮酒史、病变冠状动脉数的影响。

2.3.2 加入时变协变量

模型4中加入了正性情绪、负性情绪、面对应对、回避应对、屈服应对随时间变化的时变变量，检验结果显示，正性情绪对心理弹性存在正性影响（P<0.05），负性情绪对心理弹性存在负性影响（P<0.05），屈服应对对心理弹性存在负性影响（P<0.05），而面对应对、回避对心理弹性的影响未达到显著水平。

2.3.3 不同因素与时间变量的交互项影响

模型5中，在纳入时变变量与时间因素的交互项后，时间×负性情绪对心理弹性的回归影响显著（P<0.05），表明负性情绪对心理弹性的影响会随着时间变化而影响力逐渐降低。而交互项时间×正性情绪、时间×面对应对、时间×回避应对、时间×屈服应对对心理弹性的影响未达到显著水平，即正性情绪、面对应对、回避应对、屈服应对对心理弹性的影响不受时间变化而改变。  

表3 变量赋值情况   

表4 PCI术后冠心病病人心理弹性多水平模型分析（回归系数）  

3、讨论

3.1 PCI术后冠心病病人6个月内心理弹性的变化趋势

心理弹性是一个动态的心理指标，并非固定不变，在应激事件后会随着时间推移而变化。一项对乳腺癌术后化疗病人的追踪调查显示，病人在化疗期间心理弹性变化趋势呈现上升状态[32]。化疗期胃癌病人的心理弹性也是呈现线性增长趋势[33]。心房颤动病人在射频消融术后6个月内的心理弹性也呈缓慢增长趋势[34]。说明心理弹性的发展轨迹是具有动态波动性的。本研究中，冠心病病人PCI术后6个月内的心理弹性总体呈缓慢上升态势，即术后住院期间的心理弹性最差，之后的1个月、3个月、6个月逐渐缓慢上升。再一次证实了心理弹性是一个动态性的指标，随着时间的推移而变化。而本研究PCI术后病人心理弹性呈现缓慢上升趋势的原因可能与病人的急迫症状得到明显的改善、生存质量提高、主观幸福感提高等有关[35]。

3.2 人口学资料对心理弹性变化趋势的影响

3.2.1 体质指数

体质指数≥28.0 kg/m2的病人心理弹性增长速率低于体质指数<24.0 kg/m2的病人。可能原因是随着术后的综合护理，病人在饮食方面更注重低盐、低脂、低胆固醇、高维生素等饮食，生活上注重锻炼身体，合理膳食、健康的生活方式能帮助病人控制体重，降低体质指数[36]，并削弱高体质指数对身体的影响[37]。研究显示，较高的体质指数与微血管病变独立相关[38]，增加冠心病风险[39,40]。减肥能够改善微血管病变[41]，降低心血管不良事件发生率[42]，尤其是PCI不良心血管事件[43]。因此，相对低的体质指数更能反映个体健康合理膳食和生活状态，健康的饮食、生活状态促进高的生活质量和康复质量[44,45]，从而提高心理弹性。因此，体质指数≥28.0 kg/m2对心理弹性的发展趋势产生了削弱作用。

3.2.2 饮酒史

已戒酒病人心理弹性增长速率低于从不喝酒病人。饮酒与心血管疾病的关系复杂，一项研究显示适量饮酒能够降低缺血性心脏病的发生风险[46]，但《中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南》[47]提到，饮酒引起的综合健康风险可能大于心血管健康获益。从长远来看，由于乙醇具有促进氧化作用，会影响低密度脂蛋白胆固醇水平，促使乙醇对动脉粥样硬化的影响由保护变为危险[48]。同时，乙醇会引起心肌耗氧量增加、心肌代谢紊乱，诱发心绞痛[49]。作为医生，并不建议不饮酒的病人饮酒[50]。本研究结果显示，戒酒病人心理弹性的增长速率低于从不饮酒病人，可以推测，相对于从不饮酒的病人，有饮酒史的病人可能增加心血管疾病发生的风险。研究表明，心血管疾病风险的增加与焦虑、抑郁等不良情绪有关[51]。而心理弹性与焦虑与抑郁等不良情绪呈负相关[52]。因此，已戒酒病人心理弹性增长较慢。

3.2.3 病变冠状动脉数

病变冠状动脉数≥3支的病人心理弹性增长率高于病变冠状动脉数为1支的病人。病变冠状动脉数越多，说明病人病情越严重，目前的研究鲜有报道关于病变冠状动脉数与心理弹性趋势的关系。本研究结果显示，病变冠状动脉数≥3支的病人更能加强心理弹性的上升。可能的原因是，病变冠状动脉数量多，意味着病人的心前区疼痛的症状更加明显，促使病人更加迫切地主动寻求帮助和支持，以解决当下迫切的问题，当病变冠状动脉得到疏通后，病人的症状显著改善，PCI术前后的心理状态明显由不好转变为好。同时，此类病人也得到家庭、医生、护士更多的关注和支持，这在一定程度上提高了病人的心理弹性。有研究显示，心理弹性与积极面对、社会支持密切相关[53]。采取应对方式越积极、得到的社会支持越多，心理弹性水平越高，从而促使心理弹性的增长加快。

3.3 正性情绪、负性情绪对心理弹性变化趋势的影响

情绪与个体的心理需求是否得到满足密切相关，当个体的心理需求得到满足时，内心充满正能量和正向情绪，表现出满足、喜悦、内心富足、乐观等情绪；当个体的心理需求得不到满足时，容易滋生负向情绪，表现为烦躁、敌意等不良情绪。研究表明，心理弹性水平低的病人调节负面情绪的能力较差，而乐观、积极的情绪能够驱动个体调节低心理弹性水平与负面情绪间的关系[54]，也就是说正性情绪与高心理弹性水平呈正相关。本研究结果显示，正性情绪对心理弹性产生正向的固定效应显著，且不随着时间的推移而变化。负性情绪对心理弹性产生负向的固定效应显著，且随着时间的变化而影响力逐渐降低。可能原因是，冠心病病人在进行PCI治疗后，心前区压榨样疼痛、呼吸急促等症状得到明显的改善，舒适度和生活质量得到大大提高，因此，病人的负性情绪逐渐减轻，乐观积极的情绪逐渐增强。作为医护人员，关注病人的情绪状态，采用合理、科学的方法进行干预，可以帮助病人消除不良的负面情绪，提高内心的正向能量。

3.4 医学应对方式对心理弹性变化趋势的影响

医学应对方式包含面对应对、回避应对和屈服应对。本研究结果显示，面对应对、回避应对对心理弹性的影响未达到显著水平，即面对应对、回避应对对心理弹性产生不显著的固定效应；屈服应对对心理弹性变化趋势产生显著的固定效应，且不随着时间的变化而变化，这与许志英[34]研究结果一致。屈服即对外来的压力妥协让步，放弃斗争，是一种消极的应对策略。屈服应对是心理弹性重要影响因素。研究表明，屈服应对会加重原发性脑肿瘤病人的病情，增加病人心理压力，降低心理弹性水平[55]。在对肾移植病人的调查研究中发现，屈服应对与心理弹性呈负相关[56]。因此，医护人员应尽早发现并及时寻找干预措施，实施针对性的方案和护理措施，扭转病人的应对方式，提高病人心理弹性水平。赵宝青等[57]基于破窗理论对老年肾穿刺活检的病人应对方式实施干预措施，增强病人的心理调节能力、应对能力，以积极态度应对。面对应对是一种积极的应对方式，是个体运用内在与外在的资源来解决问题的一种积极策略。对于肝癌术后病人，采取的积极方式越多，心理弹性越高，越有利于术后的康复[58]。在乳腺癌病人的纵向研究中，面对应对对心理弹性起到支持作用[53,58]。回避应对与屈服应对均属于消极的应对策略，研究表明，个体在受到创伤时采取回避的应对方式，6个月后其心理弹性呈下降趋势[59]。本研究结果表明，面对应对和回避应对对心理弹性的影响未达显著水平，可能的原因是医护人员对病人的宣传教育、病人的同伴教育等因素促使了PCI术后冠心病病人普遍认为冠心病是治愈率、生存率很高的疾病，因此，病人大多采取积极应对。

4、小结

PCI术后冠心病病人术后6个月内的心理弹性趋势呈缓慢上升态势，体质指数、饮酒史、病变冠状动脉数影响其增长率。正性情绪、负性情绪、屈服应对影响病人的心理弹性变化，其中正性情绪对心理弹性具有正向预测，负性情绪、屈服应对对心理弹性具有负向预测。负性情绪对心理弹性的影响会随着时间的变化而影响力逐渐降低。本研究有一定局限性：研究对象单一，追踪时间不长，影响因素少，未来可以开展多中心、大样本、长期的纵向研究，并扩大影响因素的调查数量。

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文章来源:梁春荣,卿雅丽,曾清清,等.PCI术后冠心病病人心理弹性的纵向研究[J].护理研究,2024,38(11):1934-1942.