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血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的相关性

2024-02-26 25 上传者：管理员

摘要：目的探讨血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的相关性。方法选取74例老年肝硬化患者，于治疗前测定患者血浆D-D、FDP水平，观察所有患者治疗过程中急性上消化道出血发生情况并进行分组，比较不同组别一般资料及血浆D-D、FDP水平，重点分析血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的相关性。结果 74例老年肝硬化患者中发生急性上消化道出血21例(28.38%);出血组胃左静脉内径、肝功能Child分级与未出血组比较，差异有统计学意义(P<0.05);出血组治疗前血浆D-D、FDP水平均明显高于未出血组(P<0.05);限制性立方样条模型(RCS)分析显示，血浆D-D、FDP水平与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生风险的关联呈非线性曲线型剂量反应关系，当血浆D-D、FDP分别>0.950、6.015 mg/L时，患者发生急性上消化道出血随着指标水平升高而增加；治疗前血浆D-D、FDP水平与老年肝硬化患者急性上消化道出血的发生存在正向交互作用，二者均高表达时发生急性上消化道出血的风险是二者低表达时的36.900倍，协同相应为二者单独存在产生效应之和的2.350倍(SI=2.350)。结论血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生密切相关，二者可协同增加急性上消化道出血发生风险。

关键词：
并发症
急性上消化道出血
肝硬化
血浆D-二聚体
血浆纤维蛋白降解产物
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肝硬化是多种慢性肝病的终末期阶段，在老年群体中具有较高发病率，可使患者出现食欲降低、乏力、消瘦、腹痛腹泻等症状，易并发多种并发症，其中急性上消化道出血是最为严重的一种[1]。一旦发生急性上消化道出血，则可能降低有效循环血量，影响心脏、大脑等重要器官血供，危害患者健康；此外，急性上消化道出血还可能造成周围血液循环衰竭，甚至引起失血性休克，危及患者生命[2,3]。因此，需明确与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生有关的指标，早期进行针对性干预，以降低出血发生风险，改善预后。研究显示，急性上消化道出血的发生与机体凝血功能密切相关[4]。血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDP)均为反映机体凝血功能的主要指标，但目前尚无研究证实二者联合与老年肝硬化患者急性上消化道出血有关。本研究探讨血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的相关性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年4月贵州医科大学附属医院收治的74例老年肝硬化患者，所有患者家属签署知情同意书。研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①肝硬化符合《肝硬化诊治指南》[5]中相关诊断标准；②经肝功能、腹部B超检查确诊；③入院前未接受药物、手术等相关治疗。排除标准：①合并肝癌；②服用铁剂导致的黑便；③合并消化道肿瘤；④合并药物无法控制的糖尿病、高血压；⑤合并沟通障碍，无法配合研究；⑥合并凝血功能障碍。74例老年肝硬化患者中男46例，女28例；肝硬化病程2～12年，平均(6.41±2.33)年；年龄60～93岁，平均(69.85±4.31)岁；舒张压65～96 mmHg, 平均(78.96±7.42)mmHg; 收缩压94～144 mmHg, 平均(119.36±12.71)mmHg。

1.2 治疗方法

所有患者入院后依据《肝硬化诊治指南》[5]进行卧床休息、营养疗法等一般治疗，并针对病因用药治疗，依据患者情况进行抗炎、抗肝纤维化治疗，并积极防治并发症。

1.3 一般资料

详细记录患者性别、肝硬化病程、年龄、胃左静脉内径(采用西门子公司生产的128层螺旋CT检测胃左静脉内径，于多平面重建冠状位选取测量位置后于横轴位进行测量，将胃左静脉内径≤13 mm的患者视为正常，将胃左静脉内径>13 mm的患者视为异常)、饮酒史(男性平均每日饮酒量≥40 g, 女性平均每日饮酒量≥20 g, 且饮酒时间超过5年视为有饮酒史)、病因、肝功能Child分级，将患者肝性脑病、血清白蛋白、血清胆红素、凝血酶原时间、腹水5项指标的不同状况分为由轻到重分为3个层次，分别1、2、3分，5项指标总评分范围5～15分，5～6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级)。

1.4 实验室指标

采集患者入院时静脉血6 ml分装两管，其中一管离心10 min(离心速度3 500 r/min),分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血尿素氮、胆碱酯酶水平，检测试剂盒购自罗氏公司，严格按照试剂盒说明进行相关操作。另一管应用江苏英诺华医疗技术有限公司生产的CL-2000型血凝分析仪测定血浆D-D、FDP水平。

1.5 急性上消化道出血评估[6]

患者存在黑便、呕血等典型症状，且经内镜探查明确出血部位则视为发生急性上消化道出血。

1.6 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行χ2检验、秩和检验；采用限制性立方样条模型(RCS)分析血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者发生急性上消化道出血之间的剂量反应关系；使用相对超危险度比(RERI)、归因比(AP)、交互作用指数(SI)分析血浆D-D、FDP对老年肝硬化患者发生急性上消化道出血的交互作用。

2、结果

2.1 老年肝硬化患者急性上消化道出血发生状况

74例老年肝硬化患者中发生急性上消化道出血21例(28.38%)。

2.2 两组临床资料比较

出血组胃左静脉内径、肝功能Child分级与未出血组比较，差异有统计学意义(P<0.05);两组性别、肝硬化病程等、年龄等其他临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 两组实验室指标比较

两组谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血尿素氮、胆碱酯酶比较，差异无统计学意义(P>0.05);出血组D-D、FDP水平明显高于未出血组(P<0.05)。见表2。

2.4 血浆D-D、FDP与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生相关性的RCS分析

血浆D-D、FDP水平与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生风险的关联呈非线性曲线型剂量反应关系，当血浆D-D、FDP分别>0.950、6.015 mg/L时，患者发生急性上消化道出血随着指标水平升高而增加。见图1。

表1 两组临床资料比较

表2 两组实验室指标比较

图1 老年肝硬化患者血浆D-D、FDP与急性上消化道出血发生的RCS分析

2.5 血浆D-D、FDP对老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的交互作用

以74例老年肝硬化患者血浆D-D、FDP整体水平平均值为界限，>均值为高表达(+),≤均值为低表达(-)。调整混杂因素后，血浆D-D、FDP对老年肝硬化患者急性上消化道出血的发生存在正向交互作用，二者均高表达时发生急性上消化道出血的风险是二者低表达时的39.600倍，二者同时高表达致急性上消化道出血发生风险是其他位置因子(其OR=1)的22.175倍，协同效应为二者单独存在产生效应之和的2.350倍，在二者共存的急性上消化道出血发生风险中，有56.00%是由两者交互作用引起的。见表3。

表3 血浆D-D、FDP对老年肝硬化患者急性上消化道出血发生的交互作用

3、讨论

老年肝硬化患者肝细胞受损严重，加之脾功能亢进，可使血小板含量降低，极易发生出血相关并发症。急性上消化道出血危害性较大，可严重影响患者机体循环功能，若未能及时有效止血，还可能引发继发性腹膜炎，增加病死风险[7]。本研究可见，老年肝硬化患者急性上消化道出血发生率较高，积极寻找与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生有关的指标十分重要。

急性上消化道出血的发生与机体凝血功能密不可分。血浆D-D为一种特殊的纤维蛋白产物，是由纤溶酶水解纤维蛋白后生成的一种不同于其他凝血指标的纤维蛋白凝块，可更为灵敏地反映机体凝血情况[8]。血浆FDP是在纤溶解亢进时产生的纤维蛋白溶解酶的作用下，纤维蛋白被降解的产物总称，是纤溶亢进的标志分子[9]。血浆D-D是一种由纤维蛋白交联并水解后生成的特殊降解产物，可特异性反映纤溶过程。其水平的升高表明纤溶活性继发性增强，机体处于高凝状态，凝血、抗凝血功能及纤溶机制失衡，消化道黏膜正常的血管完整性被破坏，从而引起血管内皮细胞的完整性受损，最终导致急性上消化道出血的发生[10]。FDP主要反映纤维蛋白溶解功能，其水平的升高反映纤溶功能亢进，可生成作用类似于凝血活性酶的物质，从而引起凝血系统的激活，导致凝血功能异常[11]。同时，FDP还可调节炎性细胞黏附和迁移，表现出趋化活性，对血管内皮细胞和血液中的单核细胞、白细胞、血小板表明黏附分子产生刺激，从而导致一系列炎症反应，促使血管内皮细胞破坏，导致急性上消化道出血发生[12]。

本研究分析血浆D-D、FDP交互机制，血浆D-D为FDP的主要组成物质，D-D水平的升高提示继发性纤溶亢进，纤维蛋白原和纤维蛋白被水解，纤溶系统被激活，FDP在纤溶酶作用下不断升高，此时由于γ链的交联，产生了包含γ链相连的2个D片段，血浆D-D水平也随之升高。因此，血浆D-D、FDP对老年肝硬化患者急性上消化道出血的发生不仅存在直接作用，还存在正向的交互作用。

分析本研究结果原因在于，胃左静脉的主要作用为收集胃和食管下段静脉血注入肝门静脉，其内径的大小与食管胃底静脉血供密切相关，当胃左静脉内径增大时，可能增加肝门静脉压力，阻碍血液回流，并对局部血管内皮细胞产生损伤，增加出血风险[13,14]。肝功能Child分级是临床评估、量化肝储备功能的重要指标，包括肝性脑病、血清白蛋白、血清胆红素、凝血酶原时间、腹水5项内容。肝功能Child C级的患者病情较重，存在严重肝功能损害，肝脏血窦正常结构遭到严重破坏，阻碍门静脉血液回流，增加胃上部侧支循环血流量，升高门静脉压力，致使血管管壁变薄，引发急性上消化道出血[15,16]。但考虑本研究主要探讨血浆D-D、FDP与急性上消化道出血发生的关系，且进行一般资料对比时，二者显著性较血浆D-D、FDP较低，故未进行深入分析，这也为本研究局限性之一，未来可扩大研究范围，进一步探讨与老年肝硬化患者急性上消化道出血发生有关的指标。

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