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抗滑支撑钢板固定后踝骨折的疗效观察

2024-11-21 22 上传者：管理员

摘要：目的：探讨抗滑支撑钢板固定后踝骨折疗效。方法：回顾性分析2017年4月—2022年8月西宁市湟中区第二人民医院59例后踝骨折采用抗滑支撑钢板固定的病例，根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分、Phillips踝关节评分和Meyer和Kumler的踝关节功能评估疗效。结果：AOFAS踝与后足功能评分为（92.80±3.38）分；Phillips踝关节评分为（139.80±4.37）分，根据踝关节功能评估：优43例，良9例，一般7例，差0例，优良率为88.1%。结论：应用抗滑支撑钢板固定后踝骨折，恢复了距骨和踝穴的解剖关系，通过钢板的支撑和加压作用保持了踝关节的稳定，对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。

关键词：
三踝骨折
创伤性关节炎
后踝骨折
抗滑支撑钢板
踝关节
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三踝骨折为严重踝关节骨折类型，不恰当的治疗容易使患者出现创伤性关节炎等并发症，明显影响患者生活、劳动等能力，导致手术后期患者医疗及生活支出增加。三踝骨折保守治疗难以获得满意疗效[1-2]，手术治疗可取得良好的解剖复位及韧带修复，是恢复踝关节正常功能的基础。随着三踝骨折临床研究的深入，医生对后踝骨折的固定更加重视，有效提升了固定效果，显著提高临床疗效[3]，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2017年4月—2022年8月西宁市湟中区第二人民医院59例后踝骨折患者的临床资料。患者均为单侧，男36例，女23例；年龄18～74岁，平均年龄43.3岁。左侧38例，右侧21例。致伤原因：扭伤22例，压砸伤9例，车祸伤17例，高空坠落伤11例。伤后就诊时间为2 h～3 d。根据Langhanson分型：旋后外旋型Ⅳ度46例；旋前外旋型Ⅳ度13例。本组所有的患者术前均行X片和CT检查，按照后踝骨折的分类[4]：Ⅰ型后踝骨折（后外侧倾斜型）33例，包括27例旋后外旋型损伤，6例旋前外旋型损伤；Ⅱ型后踝骨折（内侧延伸型）26例，包括19例旋后外旋型损伤，7例旋前外旋型损伤。后踝骨折占胫骨远端关节面百分百CT平扫测定为26.3%～49.7%。术前准备时间7～13 d。外踝骨折采用锁定解剖钢板固定46例，普通钢板11例，2例高位腓骨骨折未行固定；后踝骨折采用成人桡骨远端“T”型锁定钢板23例，普通钢板36例；内踝骨折2枚空心螺钉固定41例，1枚空心螺钉+1枚克氏针固定17例，内踝三角韧带撕裂1例未行固定；下胫腓联合固定12例。手术时间75～140 min，失血100～400 mL。

1.2 治疗方法

入院时肿胀明显者先行抬高患肢跟骨骨牵引术，牵引重量3～5 kg，消肿治疗后软组织条件改善容许后行手术治疗。手术采用椎管内麻醉，漂浮体位。取踝关节后外侧入路[5-6]，在腓骨和跟腱正中取10 cm长纵切口，切开皮肤和皮下脂肪，保护小隐静脉和腓肠神经前提下，向切口前后侧适当游离皮瓣，显露腓骨远端骨折。切开小腿筋膜，经踇长屈肌和腓骨短肌间隙进行分离。向外侧和前方牵开腓骨肌支持带，沿踇长屈肌起始部位的外侧纤维处纵行切开。向内侧拉开踇长屈肌，显露胫骨后方骨膜，同时保护内侧的神经血管束。切开胫骨骨膜显露后踝骨折块，清除后踝骨折端瘀血块和碎骨片。清除外踝骨折端瘀血块和碎骨片，直视下解剖复位外踝骨折解剖钢板固定。直视下复位后踝克氏针临时固定，透视观察见重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑满意后，用成人桡骨远端“T”型钢板固定后踝。

对于后踝粉碎性骨折，在显露胫骨后踝骨折块，清理折端血肿和碎骨块，在保留下胫腓后韧带完好发挥铰链作用前提下，向外后侧翻开。显露中间游离骨块，评估骨质和表面软骨情况。对于粉碎、小块及无关节面骨块，打压植入远端松质骨内，如果软骨完整，而且骨块稳定且直径>5 mm，则骨折块复位到胫骨穹隆前方的完整部分，自后向前克氏针固定，克氏针穿出胫骨前缘，反向缓慢拔克氏针至尾端与骨折块平齐，复位与下胫腓后韧带相连的胫骨远端后侧骨块，克氏针固定，透视观察见重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑满意后，用成人桡骨远端“T”型钢板固定后踝。取内踝纵形切口，显露内踝骨折，清除骨折端瘀血块和碎骨片直视下复位2枚空心螺钉或1枚空心螺钉+1枚克氏针复位固定内踝。下胫腓联合是否固定根据固定后踝、外踝、内踝后cotton试验的结果决定，如果阳性，螺钉固定下胫腓联合处。术后给予促进骨愈合，预防深静脉栓塞及感染，抬高患肢，指导下肢肌肉锻炼。3例（2例高位腓骨骨折+1例内踝三角韧带撕裂未行固定）患者术后石膏外固定1月。余56例拆线后拄拐不负重行走，4～8周后根据复查结果，确定部分或完全负重行走。

2、结果

本组59例随访时间7～33个月。出现切口愈合不良5例，换药后均愈合。无神经及血管损伤。骨折全部愈合，愈合时间8～12周。随访根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能评分为（92.80±3.38）分；Phillips踝关节评分为（139.80±4.37）分，Meyer等[7]的踝关节功能评估标准：优，无疼痛，踝关节活动正常；良，剧烈活动后疼痛，<15°关节活动丧失；一般，正常活动后疼痛，15°～30°关节活动丧失；差，持续疼痛，>30°关节活动丧失。优43例，良9例，一般7例，差0例，优良率为88.1%。

典型病例：患者女，47岁，右侧三踝骨折，入院时肿胀明显者先行抬高患肢手法复位跟骨骨牵引术，消肿治疗后软组织条件改善容许后行手术治疗。

3、讨论

踝关节是人体负重最大的屈曲关节，行走时负重大约为体重的5倍，不稳定的踝关节运动容易出现踝关节扭伤及踝关节骨折[8]，因此踝关节是人体最常受伤的负重关节。踝关节可由于直接或间接暴力而受伤，其中后者更常见，包括旋转、平移或轴向暴力，导致单踝、双踝及三踝骨折。三踝骨折是踝关节骨折最严重类型，是踝关节内、外、后踝同时发生关节内骨折合并韧带损伤，由于踝关节稳定性破坏而出现脱位或半脱位。踝关节即使发生轻微的排列紊乱也会导致异常的压力分布，随后发生关节炎。因此，三踝骨折若救治不当，会造成严重的并发症，影响预后[9-10]。无论闭合还是开放治疗，只要获得并维持准确的复位，就会得到好的治疗效果。良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。由于非手术治疗不能保证愈合过程中踝穴的复位和稳定，因此，临床治疗三踝骨折仍以手术为主[11]。

手术治疗后踝骨折移位的三踝骨折可使骨折解剖复位，坚强固定，容许踝关节早期活动和骨折愈合，对预防关节炎的发生至关重要。手术固定顺序多为外踝、后踝和内踝，最后固定下胫腓联合。外踝骨折固定以恢复腓骨长度，解剖复位坚强固定为重点，从而初步恢复踝关节稳定性。内踝骨折以恢复关节面完整，坚强固定恢复关节稳定性为重点。后踝骨折多为扭转暴力导致的撕脱性骨折，当外踝骨折复位固定后，后踝往往通过间接复位获得满意复位。骨折块较大，则应用一块塑性良好的抗滑支撑钢板作支撑固定[12]。本研究选用成人桡骨远端“T”型钢板作为抗滑支撑钢板固定后踝，后外侧一个切口直视下同时复位固定后踝、外踝，复位固定确切，创伤小，失血少，缩短手术时间，同时减少了术中透视次数。

下胫腓联合对踝关节外侧稳定性起重要作用，后踝是距腓后韧带连接点，二者联合可为机体提供42%稳定性，因此，后踝完整性对维持踝关节稳定性有重要意义[13-14]。只要损伤涉及踝关节内外侧柱，无论后踝骨折块多大，距骨均会向后侧移位。后踝如果不充分复位固定会改变胫距关节的接触面积和关节的生物力学。三踝骨折时固定后踝骨折，关节强度可恢复至伤前的70%。传统的后踝骨折手术治疗指征取决于骨折大小，骨折块占胫骨远端关节面>25%，保守治疗容易出现骨折移位，使用内固定可防止距骨后脱位和关节面不匹配，稳定踝关节后方动态不稳定，临床效果满意。

后踝内固定选择有单纯螺钉和钢板螺钉固定[15]。有研究[16]认为，后踝骨折在腓骨复位后复位，可使用2枚空心螺钉自前向后经皮植入固定。但研究者在临床实践中发现，由于骨折块粉碎和骨折端凝血块的阻挡，很难在腓骨复位后获得满意的后踝复位，有时在直视下复位后踝也比较困难。因此，研究者对于后踝骨折采用自前向后经皮空心钉固定持谨慎的怀疑。自踝关节后外侧或内侧切口直视下复位自后向前空心钉固定，虽然能保证骨折早期复位效果，但骨折粉碎程度、患者的依从性和骨折愈合时间明显影响后期骨折复位固定效果，对于后踝粉碎骨折，可能难以维持骨折端复位和固定。如果内固定丢失，会给患者带来严重的后果。使用支撑接骨板是达到充分固定的必要手段，这在骨质疏松的老年患者中尤为重要。成人桡骨远端“T”型钢板较薄易塑型，对软组织激惹小。因此，研究者对后踝骨折移位的三踝骨折应用该钢板作为抗滑支撑钢板固定后踝，可对后踝骨折有防滑支撑加压作用，可早期功能锻炼，防止骨折再移位，治疗效果更佳[17]。

研究者在术中经踇长屈肌外侧进入可保护后内侧血管神经束，先清除后踝骨折端瘀血块和碎骨片对复位外踝有帮助，再清除外踝骨折端瘀血块和碎骨片，直视下解剖复位外踝解剖钢板固定，部分病例可间接起到复位后踝骨折的作用，部分病例在复位后踝骨折时也容易复位。后踝骨折常有一向上的骨折尖端，将尖端卡人胫骨近端骨折部位，向下前方向挤压复位后踝，重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑。克氏针临时固定，透视观察见重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑满意后，用钢板防滑支撑固定后踝。使用抗滑支撑接骨板固定可以在加压固定后踝骨折块的同时防止骨块向上移位，使用全螺纹松质骨螺钉固定能保证后踝骨折块远端的加压效果。但应该注意不要过度加压远端螺钉，否则可能造成胫骨远端关节面变形，导致远期创伤性关节炎的发生。取内踝纵形切口，显露内踝骨折，清除骨折端瘀血块和碎骨片直视下复位固定内踝。下胫腓联合是否固定根据固定后踝、外踝、内踝后cotton试验的结果决定，如果阳性，螺钉固定下胫腓联合处。此固定顺序可满足全部Ⅰ型后踝骨折（后外侧倾斜型）和大部分Ⅱ型后踝骨折（内侧延伸型）。对于部分复位困难的Ⅱ型后踝骨折，研究者扩大内踝切口，自内侧帮助复位固定[18]。但在做内侧切口，有可能损伤胫后肌腱，需要特别注意不要损伤内踝前后方的神经血管结构。

后踝关节内粉碎性骨折是一种非常棘手的情况。根粉碎的严重程度和位置，以及关节内骨折块的大小，应慎重决定是否固定或是取出骨折块，以免出现关节内游离体。研究者对于后踝粉碎性骨折，在显露胫骨后踝骨折块，清理折端血肿和碎骨块，在保留下胫腓后韧带完好发挥铰链作用前提下，向外后侧翻开。显露中间游离骨块，评估骨质和表面软骨情况。对于粉碎、小块及无关节面骨块，打压植入远端松质骨内，如果软骨完整，而且骨块稳定且直径>5 mm，则骨折块复位到胫骨穹隆前方的完整部分，自后向前克氏针固定，克氏针穿出胫骨前缘，反向缓慢拔克氏针至尾端与骨折块平齐，复位与下胫腓后韧带相连的胫骨远端后侧骨块，克氏针固定，透视观察见重建踝穴的轮廓和关节面的完整和平滑满意后，用成人桡骨远端“T”型钢板固定后踝。

本组患者对后踝全部在直视下进行了成人桡骨远端“T”型钢板抗滑固定，恢复了踝穴关节面的平整及踝穴的正常解剖结构，通过钢板的支撑和加压作用保持了踝关节的稳定，在坚强的固定下能早期功能锻炼，骨折全部愈合，愈合时间8～12周。踝关节功能评估优良率为88.1%，对骨愈合及关节功能的恢复起到明显的效果。

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