骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporoticvertebralcompressionfractures,OVCF)是指骨量丢失､骨密度降低等原因导致骨强度减弱,椎体在轻微外伤甚至没有外伤史的情况下发生的骨折｡由于人口老龄化不断加剧,OVCF的发生率逐渐升高,该病所带来的痛苦严重影响了患者的生活质量[1]｡多年来,骨科领域不断探索针对OVCF的高效治疗方法｡1987年,GALIBERT等[2]首次尝试注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)治疗疼痛性椎体血管瘤,其显著的治疗效果引起了人们的注意｡后来经过不断尝试,将该方法应用于治疗OVCF,形成了现在的经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)｡JENSEN等[3]在PVP基础上开创了经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)｡这2种方法的创立,使得临床当中OVCF治疗的效果显著提升,为进一步优化OVCF的临床治疗方案,笔者对上述2种术式在OVCF中的应用研究进展进行综述｡

1、个体化治疗与OVCF

1.1个体化治疗

个体化治疗是一种基于患者的个体特征､生理状态和疾病情况,为每位患者所选取的最佳治疗方式｡强调通过综合考虑患者平时生活习惯､饮食偏嗜､病史､临床表现及影像学结果等因素来拟定其预防､诊断和治疗的策略｡

1.2个体化治疗在OVCF中的应用

目前治疗OVCF的方案包括姑息治疗､开放手术和微创手术｡姑息疗法需要患者绝对卧床,虽无创,但弊端明显,长期的卧床会加剧骨质疏松,甚至产生一系列严重的并发症[4]｡开放手术不可避免造成较大的创伤,需要更长的康复期,老年患者往往难以耐受[5]｡微创手术是当下治疗OVCF的主要方式之一,其中PVP和PKP这2种术式最具代表性,它们的原理都是通过在伤椎内注射骨水泥来强化椎体,改善骨折的稳定性,都具有手术简单､风险小､创伤小､疗程短､恢复快､减轻疼痛效果显著等优点[6-7]｡

手术方式的选择对OVCF的预后具有重要意义,临床医师需要综合考虑患者年龄､病史及临床病情等情况｡例如高龄人群基础疾病较多､心肺功能较差､手术耐受力差,若手术时间越长,其面临的风险也就越大｡因此,即便椎体有一定程度压缩也不必追求复位椎体高度,此时可以选择手术耗时更短的PVP手术,目的在于快速缓解疼痛,提高生活质量,避免卧床带来的并发症[8]｡然而,对于身体素质相对较好､基础病较少的患者,其治疗措施则优先选择PKP手术[9],其原因是PKP可以更好地恢复椎体高度､矫正后凸畸形,进而在一定程度上改善患者的肺功能,实现更好的远期疗效｡因此,个体化的治疗可以更大限度地提高治疗效果和患者满意度,并降低不良事件的发生率｡

2、PVP和PKP的全面对比

在2014年发布的椎体成形术的实践官方指南中,PVP和PKP的适应证和禁忌证大体相似[10],但是在个体化的应用上PVP和PKP两者还是存在着诸多异同与优劣｡现从体质因素､手术因素及骨水泥因素等角度对PVP和PKP进行全面对比,以更好地展示它们各自的特征,为临床提供思路,拟定更为合适的治疗方式｡

2.1体质因素

有研究发现,PVP或PKP术后再发邻椎骨折的概率与患者的年龄密切相关｡HSIAO等[11]研究认为,85岁以上的老年人比75岁以下的老年人再发邻椎骨折的风险显著增加｡童奕博[12]研究认为,年龄与椎体再发骨折有间接关系,年龄越大,椎体退行性病变越严重,骨密度则越低,骨质疏松症状加重,术后就越容易出现再发骨折｡但有多个研究表明,患者年龄不是椎体再发骨折的风险因素,其差异不具备统计学意义[13-15]｡TAKAHARA等[16]认为,85岁或以上的老年妇女术后再次发生邻椎骨折的风险更高｡张伟[17]经过281个病例分析发现,OVCF的患者实际上是具有性别差异的,女性的发生率相对较高,且在60岁之后形成高峰期｡而有学者认为,性别与是否再发邻椎骨折无明显关联,术后的中远期疗效差异无统计学意义[18-19]｡目前年龄和性别对PVP或PKP术后再发邻椎骨折的影响仍然存在争议和分歧｡

初次出现的病椎个数也被认为是术后再发邻椎骨折的一大风险因素[20-22]｡研究发现,如果患者同时出现胸､腰椎多个椎体的压缩性骨折,在对其进行PVP或PKP手术之后,他们全部会在相邻椎体发生新的骨折[22]｡原因在于手术后注入的骨水泥使病椎的刚度增大,邻近椎体的应力增加,从而导致相邻椎体易继发骨折｡张鹭等[23]也认为,PVP术中注入的大剂量骨水泥使病椎的硬度加强,增加了邻近椎体继发骨折的风险｡但包志强等[24]认为,目前还无法明确是椎体刚度的改变还是骨质疏松本身的原因引起地再发邻椎骨折｡有诸多实验表明,骨质疏松的改善可以显著降低术后再发骨折的风险[24-27]｡笔者认为,患者初次骨折区域即一个高危区,再发邻椎骨折的主要原因或将归结于骨质疏松,而并非责任椎体的刚度增大｡预防再发邻椎骨折最好的办法是对患者进行长期的抗骨质疏松治疗｡

但是,除了年龄和性别以外,在临床当中,往往容易忽视患者的宗教信仰这一因素｡笔者认为,宗教信仰很大程度决定了该患者的饮食偏嗜,如素食主义者人群通常更容易出现较为严重的骨质疏松[28],进而会增加术后再发骨折的风险｡因此,在手术的选择上,针对这类患者,应更加强调手术前后规范化抗骨质疏松治疗的重要性｡

总而言之,关于再发邻椎骨折的诸多风险因素当中,或直接或间接地与骨质疏松相关,术后抗骨质疏松治疗也是诸多学者的共识,因此改善患者骨质疏松症状不容忽视｡但单纯就患者的年龄和性别而言,PVP和PKP在选择上并没有明确的界定,未来还需要进行多中心､大样本人群的研究,进一步探究年龄､性别与再发邻椎骨折之间的联系｡

2.2手术因素

从手术步骤上分析和比较,PVP患者取俯卧位,手术前需要通过C臂机的透视来确定病椎的位置｡穿刺点的位置在“猫眼”的体表投影外侧1~2cm处｡当C臂机透视侧位时,使针尖位置在椎体前中1/3交界处,正位时在椎体中央｡针尖到达椎体后缘时必须注意不能越过椎弓根内缘线,以免骨水泥进入椎管导致灾难性后果｡穿刺成功后,调制骨水泥,在其“拉丝期”时缓慢注入病椎内;当注入病椎的骨水泥均匀地分布在整个椎体后停止注射;最后将穿刺针管缓慢旋转退出｡PKP的操作方法大致与PVP相同,其区别是PKP手术在穿刺成功后需在椎体内置入一个可以扩张的球囊,球囊扩张后使椎体内形成腔隙并更好地恢复椎体高度,最后注入骨水泥填充｡

从手术入路上分析和比较,自从2种微创手术创立以来,一直没有明确地界定相应的手术入路｡有研究表明,在治疗OVCF患者时,PVP无论是单侧还是双侧入路在临床上的治疗效果都更好[29-32];但单纯以手术操作而言,单侧椎弓根入路则具有手术时间短､透视次数少､骨水泥渗漏率低等优势｡传统的PKP入路则是通过双侧经椎弓根入路来完成,即经双侧椎弓根分别进行球囊扩张,以保证椎体冠状面平衡,并更加有效地恢复椎体高度,改善后凸畸形[33]｡

从手术效果上分析和比较,PVP和PKP在治疗OVCF时所取得的止痛效果均能获得较高的患者满意度｡2种手术术后VAS､ODI的评分均较术前有明显改善(P<0.05)[34]｡PKP的优势主要体现在病椎椎体高度的稳定恢复､整体脊柱后凸畸形的及时纠正以及通过缓慢且低压的方式注入的骨水泥很大程度地降低骨水泥向外渗漏的风险｡PKP所表现出来的不足之处在于对陈旧压缩骨折或半新鲜压缩骨折疗效不佳[35],且在治疗过程中的透视次数､穿刺次数､骨水泥注入量及手术耗时都明显高于PVP｡

综合3种因素,在短期疗效来说,PVP不失为一种便捷有效经济的治疗方法｡但针对远期效果考虑,PKP对预防脊柱后凸畸形更具优势[36]｡

2.3骨水泥因素

首先是“质”,骨水泥的种类主要包括PMMA､磷酸钙骨水泥､陶瓷骨水泥､硫酸钙骨水泥｡临床上普遍使用的都是PMMA骨水泥,这种材质有着很好的生物力学强度､较小的排斥反应,相较其他材质,PMMA有着更好的强化效果｡研究表明,Confidence高黏度PMMA骨水泥这一新型材料在与粉剂､调和剂混合后,可以瞬间达到最佳黏稠度,临床疗效明显[37]｡研究表明,振荡混合可能有助于降低骨水泥渗漏的发生率[38],这与新型材料Confidence高黏度PMMA骨水泥的制作原理不谋而合,间接证明了其预防骨水泥渗漏的有效性｡SUN等[39]研制出一种高分子材料,类似水凝胶,可以与异分子结合,然后用注射器将其注入伤椎,在正常体温下可以变为固体形态,其在硬度､刚度上与正常椎体相差无几,并且该材料安全性极高,或可作为微创治疗OVCF的一种新型材料｡

其次是“量”,在长期的临床实践当中发现,胸椎注入3.0~5.0mL､腰椎注入4.0~7.0mL的骨水泥总量可以取得较好手术效果[40],同时又不至于增加骨水泥渗漏风险｡当具体应用到不同的术式当中,骨水泥的渗漏也是需要纳入考虑的一大重要因素｡PVP是高压注入骨水泥,因此其骨水泥渗漏的发生率相对较高,虽然很少引起临床症状,但存在一定发生并发症的风险｡为了减少渗漏发生的可能性,可以通过单侧入路并缓慢注射高黏度的骨水泥,以此来降低骨水泥的静脉渗漏发生率｡PKP则是通过在椎体内置入一个球囊,使其扩张形成一个球形空腔,将骨水泥低压且缓慢地注入,骨水泥弥散的可控性高,使得PKP手术骨水泥渗漏发生率较低,即使发生渗漏,也比较局限,一般没有明显临床症状｡有学者认为,在对病椎注入骨水泥之前可以先形成一个小孔洞,临床实践发现,这是降低骨水泥渗漏发生率的一种有效方式[41],这与PKP的机理有着异曲同工之妙｡

总结来说,骨水泥注射时的压力､材质的黏稠程度､刚度及剂量等因素,都有可能导致骨水泥的渗漏[42]｡目前新型材料的研制与应用很大程度上降低了PVP/PKP骨水泥渗漏的风险｡

3、未来发展趋势

随着医学技术的不断进步,当前国内外对于治疗OVCF创新了新型的微创手术,包括采用经皮弯角椎体成形术､OptiMesh椎体成形术､Sky骨扩张器系统及骨填充网袋技术等｡例如经皮弯角椎体成形术(PCVP)[43],实现单侧穿刺､双侧注射的效果,使骨水泥在病变椎体均匀分布,明显减少了渗漏率,且获得了满意的伤椎生物力学稳定性｡

相对更好的技术则是Sky骨扩张器系统,该技术与PKP极其相似,但效果明显优于PKP,因为该技术的扩张器系统对病椎进行扩张时可以根据实时的情况来调整扩张的方向,精准控制骨水泥在椎体的三维空间当中的分布｡尤涛等[44]研究结果中,分析VAS评分､Cobb's角等观察指标,其术后与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),说明该技术治疗疗效显著,或可替代传统PKP,值得临床推广｡

准确定位并进行穿刺一直是该手术操作的关键｡因此未来发展需要引入先进的术中导航系统,运用造影技术进行辅助,双管齐下,极大地提高手术的精准度,减少操作风险,优化骨水泥的注入位置｡例如穿刺定位三维空间导向器､脊柱三维立体成像这2种新型导航系统[45],均可大幅减少辐射暴露时间并降低并发症发生的风险,但短期时间内无法实现大规模的临床运用｡除此之外还可以探索新的生物活性材料,比如具有骨生长促进作用的材料,加快椎体愈合,提高治疗长期稳定性,从而进一步提升治疗效果｡

4、结语

PVP和PKP手术已经非常成熟,治疗OVCF在疼痛缓解､骨折愈合等方面都具备显著的优势｡但目前仍存在术式选择､术后邻椎骨折､骨水泥渗漏等一系列问题,未来需要进一步规范术式选择､优化填充材料､开发导航设备等以进一步提高该病的治疗效率｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(82305279);江西省中医药管理局科技计划项目(2023A0219);

文章来源:徐睿,潘毅博,覃肯,等.PVP､PKP治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折的研究进展[J].江西中医药,2025,56(04):71-74.