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两种方法治疗股骨远端A型骨折的疗效比较

2024-08-04 9 上传者：管理员

摘要：目的比较股骨逆行髓内钉与双锁定钢板治疗股骨远端A型骨折的临床疗效。方法将36例股骨远端A型骨折患者根据手术方法不同分为股骨逆行髓内钉组(19例)与双锁定钢板组(17例)。比较两组手术情况、骨折复位质量、下地时间、部分负重时间、完全负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、膝关节活动度和膝关节功能。结果患者均获得随访，时间10～18个月。手术时间、切口长度、术中出血量、下地时间、部分负重时间、完全负重时间、术后3个月膝关节功能评分逆行髓内钉组均优于双锁定钢板组(P<0.05)。骨折复位质量、骨痂形成时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率、术后膝关节活动度、术后6个月和末次随访时膝关节功能评分、末次随访时膝关节功能优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论股骨逆行髓内钉与双锁定钢板治疗股骨远端A型骨折均可取得满意的治疗效果，逆行髓内钉有手术时间短、创伤小、术中出血少及下地时间、部分负重时间和完全负重时间早的优势。

关键词：
临床常用术式
手术内固定治疗
股骨远端骨折
股骨逆行髓内钉
锁定钢板
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股骨远端骨折首选手术内固定治疗，其中锁定钢板与逆行髓内钉固定疗效确切，是临床常用术式[1-2]。单一的外侧锁定钢板固定后容易导致骨折不愈合及钢板断裂，内外侧双锁定钢板固定能够提高骨折愈合率，是治疗不稳定股骨远端骨折的良好术式。股骨逆行髓内钉能有效控制骨折端的旋转移位，提供可靠的机械稳定性，有助于膝关节的早期功能锻炼。2017年3月～2021年6月，我科采用股骨逆行髓内钉和双锁定钢板内固定治疗36例股骨远端A型骨折患者，本研究比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本研究36例，均为新鲜闭合骨折，患者既往无下肢骨折病史，无膝关节畸形及功能障碍病史。依据手术方法不同将患者分为逆行髓内钉组(19例)及双锁定钢板组(17例)。① 逆行髓内钉组：采用股骨逆行髓内钉固定治疗，男12例，女7例，年龄28～77(54.8±13.2)岁。骨折原因：摔伤9例，坠落伤6例，交通事故伤4例。骨折部位：左侧11例，右侧8例。骨折AO分型：A1型4例(干骺端螺旋形骨折1例、干骺端斜行骨折2例、干骺端横断骨折1例),A2型8例(干骺端外侧或内侧粉碎性骨折5例，干骺端完整楔形骨折3例),A3型7例(干骺端复杂骨折4例，干骺端复杂骨折伴内侧劈裂骨块2例，干骺端复杂骨折延伸至骨干1例)。伤后至手术时间1～6(3.9±0.5)d。② 双锁定钢板组：采用双锁定钢板内固定治疗，男10例，女7例，年龄26～76(49.7±13.7)岁。骨折原因：摔伤9例，坠落伤5例，交通事故伤3例。骨折部位：左侧9例，右侧8例。骨折AO分型：A1型5例(干骺端螺旋形骨折1例、干骺端斜行骨折3例、干骺端横断骨折1例),A2型6例(干骺端外侧或内侧粉碎性骨折3例，干骺端完整楔形骨折3例),A3型6例(干骺端复杂骨折2例，干骺端复杂骨折伴内侧劈裂骨块3例，干骺端复杂骨折延伸至骨干1例)。伤后至手术时间1～7(4.2±0.7)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一位医师主刀完成。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者仰卧位。

1.2.1 逆行髓内钉组

垫高患肢膝关节使其屈曲约45°,由髌骨下缘至胫骨平台斜坡处纵行切开髌韧带，逐层切开脂肪垫、关节囊，暴露股骨髁间窝。在髁间窝后交叉韧带止点前方1 cm确定进针点，透视正位位于髁间窝中心，侧位位于Blumensaat线顶点前方，导针位于髓腔中心。沿股骨纵轴方向钻孔、开口，插入金手指，助手徒手牵引复位，根据骨折移位情况，使用阻挡钉、克氏针撬拨等技术辅助复位。C臂机透视下经骨折部位插入长导针至股骨近端，利用前后位和侧位影像确认导针在髓腔内，使用长导针测量确定髓内钉长度，扩髓后逆行插入髓内钉。透视见骨折端复位满意、髓内钉长度及位置合适后安装导向器，根据导向器置入近端和远端螺钉各2枚，最后安装主钉尾帽。C臂机透视确认股骨骨折端对位对线良好，主钉及锁钉位置良好后，逐层缝合切口。

1.2.2 双锁定钢板组

取股骨远端外侧做切口，逐层切开暴露骨折端，利用牵引、撬拨、钳夹等技术复位骨折端。直视下见骨折复位满意后用克氏针临时固定骨折端，放置股骨远端外侧解剖型锁定钢板，克氏针临时固定钢板，透视下确保骨折端对位对线良好、钢板长度及位置合适后于骨折远端及近端各置入4～5枚螺钉，拔除临时固定的克氏针。然后取股骨远端内侧切口，在大收肌肌腱前方钝性分离股内侧肌并将股内侧肌向上牵拉，显露股骨内侧髁及骨折端，注意保护内侧髌股韧带及内侧副韧带，尽可能减少骨折端骨膜剥离，取合适长度的重建锁定钢板塑形后放置于股骨远端内侧，透视确认钢板长度、位置合适后置入6～7枚螺钉固定。冲洗、止血后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

两组术后均常规给予抗生素预防感染、低分子肝素(4 000 IU)预防静脉血栓以及镇痛等治疗。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及踝泵运动，每天3～4次，每次30～40组；术后第2天指导患者在CPM机辅助下进行膝关节伸屈功能锻炼，每天2次，每次30 min。术后疼痛VAS评分<6分时，鼓励患者在助行器辅助下患肢不负重下地活动；当患肢骨折端无明显压痛，患肢部分负重时疼痛VAS评分<3分时，可扶拐部分负重行走；根据复查X线片显示骨折端有连续性骨痂通过、骨折线模糊，患肢无明显不适感时可弃拐完全负重行走，但不能进行过量运动或重体力劳动。

1.4 观察指标

手术时间，术中出血量，切口长度，骨折复位质量，下地时间，部分负重时间，完全负重时间，骨痂形成时间，骨折愈合时间，膝关节活动度，膝关节功能HSS评分，术后并发症发生情况。骨折复位质量评估[3]:骨折解剖复位为优；骨折块移位距离≤1个股骨皮质厚度或正侧位成角≤10°为良；骨折块移位距离>1个股骨皮质厚度或正侧位成角>10°为差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间10～18个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。手术时间、切口长度、术中出血量、下地时间、部分负重时间、完全负重时间逆行髓内钉组均短(小)于双锁定钢板组(P<0.01,P<0.05)。

2.2 两组骨折复位及骨折愈合情况比较

骨折复位质量：逆行髓内钉组优12例，良6例，差1例，优良率18/19;双锁定钢板组优10例，良6例，差1例，优良率16/17。骨痂形成时间：逆行髓内钉组为2～10(5.9±1.8)周，双锁定钢板组为2～12(6.4±2.5)周。骨折愈合时间：逆行髓内钉组为20～52(28.6±5.6)周，双锁定钢板组为19～44(27.3±4.2)周。骨折复位质量优良率、骨痂形成时间和骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

逆行髓内钉组有2例(2/19)术后出现并发症：1例骨折延迟愈合，经骨折端植骨辅助钢板内固定6个月后骨折愈合；1例在重体力劳动或剧烈运动时膝关节有疼痛感，口服塞来昔布胶囊对症治疗后疼痛明显缓解，不影响正常生活。双锁定钢板组有4例(4/17)术后出现并发症：1例内侧手术切口脂肪液化，切口感染，经积极治疗后感染治愈、伤口愈合；1例出现膝关节僵硬、疼痛，功能差，建议在麻醉下行膝关节松解手术，但患者考虑年龄大，拒绝手术治疗，在针灸康复科门诊康复治疗约2个月后屈伸功能较前略改善，但仍不能完全下蹲；1例出现膝关节内翻畸形，且患侧较健侧短缩约2.6 cm,后表现出膝骨关节炎症状，建议口服药物治疗无明显效果时行膝关节置换手术治疗；1例出现双下肢不等长，患侧比健侧短缩约2 cm,因患者在患侧加厚足跟垫后走路时无明显跛行，未做特殊处理。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组膝关节活动度及关节功能比较

两组术后3、6个月及末次随访时膝关节屈曲活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。HSS评分术后3个月逆行髓内钉组高于双锁定钢板组，差异有统计学意义(P<0.05);但术后6个月和末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。末次随访时采用HSS评分评价膝关节功能：逆行髓内钉组优10例，良6例，可3例，优良率16/19;双锁定钢板组优7例，良6例，可2例，差2例，优良率13/17;两组膝关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组典型病例

见图1～6。

图1患者，女，50岁，右股骨远端A2型骨折，采用双锁定钢板内固定治疗

图2患者，女，55岁，左股骨远端A1型骨折，采用双锁定钢板内固定治疗

图3患者，男，30岁，左股骨远端A2型骨折，采用双锁定钢板内固定治疗

表1两组手术情况比较

表2两组膝关节活动度和HSS评分比较

图4患者，女，69岁，右股骨远端A2型骨折，采用股骨逆行髓内钉固定治疗

图5患者，女，56岁，右股骨远端A1型骨折，采用股骨逆行髓内钉固定治疗

图6患者，女，67岁，右股骨远端A3型骨折，采用股骨逆行髓内钉固定治疗

3、讨论

3.1 股骨远端骨折手术治疗中有效内固定的重要性

股骨远端骨折多为高能量创伤，临床多表现为粉碎性骨折且稳定性较差[4],手术为首选治疗方法。由于骨折端受肌肉的牵拉，骨折往往移位明显，复位及有效固定存在较大的困难，术后骨折不愈合、内固定失效、手术切口感染和膝关节功能障碍的发生率较高。理想的内固定需要在骨折愈合之前提供足够的稳定性和强度，使膝关节能够早期功能锻炼，同时尽可能减少创伤。

3.2 本研究结果分析

本研究结果显示，两组骨痂形成时间、骨折愈合时间、骨折复位质量、术后并发症发生率、术后膝关节活动度、术后6个月和末次随访时HSS评分、末次随访时膝关节功能优良率比较差异均无统计学意义，说明逆行髓内钉组和双锁定钢板组疗效相似。但手术时间、术中出血量、切口长度、下地时间、部分负重时间、完全负重时间、术后3个月HSS评分逆行髓内钉组均优于双锁定钢板组。主要因为逆行髓内钉固定手术操作简单，无需使用牵引床，手术时间短。另外，逆行髓内钉固定通常闭合复位骨折端，相对于双锁定钢板组创伤更小，因无需切开骨折端，切口长度短，术中出血量更少。此外，既往研究[5]表明股骨逆行髓内钉的固定强度优于股骨远端锁定加压钢板，逆行髓内钉是通过髓内主钉及远、近端各2枚锁钉连接骨折两端，起到坚强的内支架作用，更符合股骨生物力学特点，有效控制骨折端的旋转，在维持股骨长度及力线方面更有优势，术后有利于患者早期下地进行功能锻炼。

3.3 逆行髓内钉内固定手术经验与技巧

由于股骨远端髓腔宽大，逆行髓内钉对于骨折端的稳定性不如锁定钢板，另外置入主钉时需要打开膝关节腔，可能会增加膝关节感染的风险。对此我们的经验是：① 因股骨骨折端有强大的肌肉牵拉作用，通常闭合复位导针进入较困难，可使用金手指、克氏针撬拨、外固定支架辅助牵引复位等技巧帮助进针。② 插入主钉之前在骨折端的凹侧加入1～2枚阻挡钉有利于增加稳定性。③ 插入导针时要正、侧位透视确认导针位于股骨远端髓腔内的中心位置，这样插入髓内钉后骨折端才能够准确复位。④ 由于逆行髓内钉近端导向器不一定很准确，当近端2枚螺钉锁入较困难时，可以利用导向器定位螺钉孔的远、近端位置，前后位置需在透视下使用克氏针通过前后旋转导向器来定位，尽量不要使用较粗的钻头，以防多次定位时导致骨量丢失较多。还可以将导针再次插入髓内钉，根据导针的长度变化判断螺钉孔是否定位准确，这样可以减少透视辐射。⑤ 主钉长度要足够长，使髓内钉近端至股骨小转子水平。⑥ 主钉末端要低于股骨关节软骨水平3～5 mm,以防影响膝关节功能，并引起疼痛。⑦ 关闭切口前给予大量生理盐水冲洗关节腔，防止关节腔内残留扩髓引起的骨碎屑，另外也可降低感染风险。

综上所述，逆行髓内钉和双锁定钢板治疗股骨远端A型骨折均可取得满意的治疗效果，逆行髓内钉有手术时间短、创伤小、术中出血少及下地时间、部分负重时间及完全负重时间更早的优势。本研究局限性：纳入样本量较少，后期需扩大样本量或进行多中心研究进一步探讨疗效。

参考文献:

[3]侯国进,周方,田耘,等.外侧接骨板治疗股骨远端骨折术后翻修的相关影响因素[J].北京大学学报(医学版),2022,54(6):1172-1177.

[4]赵勇,周大鹏,乔跃跃,等.骨水泥柱髓内支撑结合钢板固定治疗股骨远端粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(3):417-420.

[5]朱福良,郑道明,时宇博,等.倒置髓内钉结合内侧微创钢板治疗C2､C3型股骨远端骨折的疗效[J].中华创伤杂志,2018,34(2):157-163.

基金资助:江苏省宿迁市科技局科技计划项目(编号:K202001);

文章来源:张成绩,邓杰林,王海虎,等.两种方法治疗股骨远端A型骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(04):561-565.