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维生素及联合钙摄入与原发骨质疏松症风险关联性研究进展

2024-06-21 12 上传者：管理员

摘要：研究表明，维生素及联合钙摄入与骨质疏松症(osteoporosis, OP)存在关联，但尚缺乏对相关性研究证据的有效整合。通过梳理相关文献，对维生素及联合钙摄入与原发性OP发生风险的关联研究进行综述。分析发现，膳食或血清维生素D、E、K、C和B族维生素水平与OP相关，但维生素A与OP风险关联尚无一致结论。多种维生素联合摄入、钙+维生素D、钙+维生素D+维生素K协同摄入对OP有保护作用。相关卫生政策和临床诊疗指南对某些维生素的参考摄入量或治疗剂量进行了规定，但“因地制宜”的相关卫生政策较少。

关键词：
低骨密度
维生素
钙
骨组织微观结构破坏
骨质疏松症
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骨质疏松症(osteoporosis, OP)是以低骨密度(bone mineral density, BMD)和骨组织微观结构破坏为特征的进行性骨疾病，随时间进展易致骨折。在中国，50岁及以上男性和女性的OP患病率分别为6.46%和29.13%[1]。《全民健康生活方式行动方案》(2017-2025年)将“健康骨骼”作为全民健康目标之一，积极倡导健康的社会心理和行为生活方式[2]。影响OP发生发展的行为生活方式包括营养状况、肥胖、体育锻炼等。其中，维生素及钙的单独或协同摄入对OP的影响备受关注[3,4];同时，国内外骨质疏松基金会均提出维生素联合钙摄入对OP的治疗意义[5,6]。然而，目前尚缺乏对维生素及联合钙摄入与OP发生风险的关联研究和相关政策指南的有效整合和分析。本文主要对维生素、钙及联合摄入与老年人原发性OP发生风险的关联研究进行综述，对相关政策和指南进行分析，旨在为维生素影响OP的相关政策制定提供一定的参考。

1、脂溶性维生素与OP关联研究进展

1.1 维生素A

维生素A(vitamin A,VA)是必须从食物中获取的脂溶性维生素，主要以视黄醇和维生素A原(如β-胡萝卜素)两种形式摄入人体，后者可在体内转换为视黄醇。研究发现，血清VA中位数浓度为85.5 μg/dL的人群患OP风险是浓度为62.9 μg/dL的5倍[7]。不同的是，Gao和Zhao[8]认为，总人群β-胡萝卜素摄入量与OP风险无关，但在男性和女性中分别呈负相关，在亚洲人群中呈负相关，而在西方人群中则不相关。分析以上研究发现，研究设计、人种、样本量以及总人群营养状况不同等因素可能导致了结果的差异。另外，VA摄入过量和不足都会导致骨骼健康受损[9],因此，有必要对VA与OP进行剂量反应分析以量化和确定关联。虽然目前尚未发现VA对OP的预防性卫生政策，但VA缺乏率在不同经济状况地区存在差异，且VA缺乏在一定程度上可预测死亡风险[10]。因此，在研究VA与OP关联时，不仅需关注VA与OP的剂量反应关系，一些社会因素，如地区经济发展水平、人口状况、卫生服务等因素也应纳入考虑。未来有必要根据不同地区、不同人群情况制定VA预防OP相关卫生政策。

1.2 维生素D

维生素D(vitamin D,VD)是人体必需微量营养素之一，可促进小肠粘膜细胞对钙和磷的吸收及调节免疫等，在骨形成和骨重塑中起重要作用。Zhang和Wang[11]发现，将绝经后OP患者根据血清VD水平(<10 ng/mL和≥10 ng/mL)分为两组，进行相同的治疗6个月后，高VD组的腰椎BMD升高率显著高于低VD组。血清循环25-羟基维生素D\[25(OH)D\]水平是评估VD状态的有效指标。Wang和Yang[12]认为，与血清25(OH)D水平<50 nmol/L相比，血清25(OH)D水平≥50 nmol/L的绝经后OP女性全股骨、股骨颈和腰椎OP发生风险更低。专家共识建议，血清25(OH)D水平应达20 ng/mL以保持健康；对于药物治疗期间的OP患者，血清25(OH)D水平应保持在30 ng/mL[13]。但是，目前对于VD的测量仍有争议。虽然25(OH)D浓度是确定VD状态的关键指标，但其他VD指标(如1,25-二羟基维生素D3,VD结合蛋白等)的测量也需要考虑和标准化[14]。总的来说，虽然关于血清25(OH)D水平对于OP治疗的意义已有指导方案，但关于VD的测量方式仍存在争议。因此，需要将VD测量进行标准化，依托大样本高质量的随机对照试验研究确定VD预防或辅助治疗OP的最佳浓度水平，为临床诊疗方案及卫生政策的制定提供依据。

1.3 维生素E

维生素E(vitamin E,VE)是具有抗氧化作用的脂溶性维生素，主要分为生育酚和生育三烯醇两种形式。VE能减轻骨微循环破坏，在骨骼合成中发挥重要作用。随机对照研究发现，将绝经女性分为VE高剂量组(600 mg/d)和低剂量组(300 mg/d),服用12周后，骨吸收率降低，骨转换率升高，提示VE能防止骨丢失，同时高剂量组未出现不良事件[15]。Zhou等[16]认为，膳食VE摄入量较高者的OP风险降低。2023年《中国居民膳食营养素参考摄入量》指出，50岁以上人群每日VE适宜摄入量为14 mgα-TE。以上研究虽提示VE可能为OP的保护因素，但在临床诊疗方案中，关于VE对OP的日常推荐量并未达成共识。我国地域相对复杂，不同地区、不同经济状况人群饮食习惯的差异可能导致VE摄入不平衡，对于预防OP的VE适宜摄入量还应考虑一些社会因素的影响，并进行深入探讨。

1.4 维生素K

维生素K(vitamin K,VK)属于脂溶性维生素，分维生素K1(VK1)、K2(VK2)和K3(VK3)三种形式，VK在改善骨骼健康方面也发挥关键作用。在绝经后的OP患者中进行中期或长期VK2治疗有利于椎体BMD的显著改善[17]。Meta分析结果表明，VK2在维持和改善BMD中起重要作用，补充VK2对绝经后妇女治疗OP是有益和安全的[18]。目前研究结果提示，VK2对绝经后OP的治疗可能有效，但对其他人群的作用尚不明确。尽管VK1和VK2已被归为一类，但根据现有文献，两者在体内的活性形式或作用是有差异的[19]。目前各国际组织和国家也均未对VK2进行单独参考摄入量的修订。2022版原发性骨质疏松症诊疗指南也提到VK2制剂可用于OP治疗[20],但是并未对血清VK适宜水平进行确定。未来在制定VK参考摄入量时，应着眼于我国居民的膳食特点以及VK摄入情况，同时结合国内外VK研究现况，对VK推荐摄入量进行合适的更新。

2、水溶性维生素与OP关联研究进展

2.1 B族维生素

B族维生素包括硫胺素(B1)、核黄素(B2)、烟酸(B3)、泛酸(B5)、吡哆醇(B6)、生物素(B7)、叶酸(B9)和钴胺素(B12),在人体代谢中有辅助因子作用。研究发现，老年女性血清维生素B6浓度<19.2 μg/L比浓度>26.9 μg/L的OP患病风险高61%[21]。Wan等[22]研究发现，与维生素B2摄入量为0.13～0.55 mg/d的人群相比，摄入量为0.98～1.99 mg/d的人群OP患病风险减少53%。维生素B的补充对OP患病率可能有所降低，但是VB并未被纳入OP诊疗指南中。中国居民膳食营养素对各类VB的参考摄入量进行了界定，相关研究也表明维生素B对OP有一定的预防作用。因此，未来可尝试高质量的大样本纵向或干预研究，确定VB对OP的预防价值，为OP人群的营养预防相关卫生策略的制定提供见解和参考。

2.2 维生素C

维生素C(vitamin C,VC)是一种由不饱和多羟基醇组成的水溶性营养物，其在防止骨质流失方面具有重要意义。Kim和Lee[23]发现，在≥50岁且低体力活动人群中，增加VC摄入可降低OP发生风险，但在高体力活动人群中无此关联。一项Meta分析发现，膳食VC摄入量增加与OP风险降低相关[24]。纵向研究发现，高膳食VC摄入组(中位数350 mg/d)的髋部骨折率明显低于低摄入组(中位数95 mg/d);VC补充剂(中位数260 mg/d)的髋部骨折率明显低于未补充VC组[25]。中国营养学会建议成人每日VC摄入量应达200 mg, 可以预防各种慢性疾病。增加膳食VC摄入可以有效降低OP发生风险，但是由于缺乏高质量的大样本随机对照试验证据，关于VC与OP的因果关系仍然无法确定，也难以根据不同OP患者的情况来确立VC适宜摄入量；同时，横断面研究结果可能提示在不同行为方式人群中VC摄入对OP的作用不一致。因此，在制定OP相关营养卫生政策时，应尽可能多考虑遵循不同行为方式人群的参考摄入量。

3、多种维生素与OP关联研究进展

维生素之间的相互作用可能对骨骼健康产生一定的影响。Karamati等[26]发现，在绝经女性中，富含维生素B6、B9、VA、VC、VK的营养模式与腰椎BMD呈显著正相关。Zhang等[27]认为，包括维生素B9、B12和VC的“水溶性维生素”模式与总股骨和股骨颈BMD呈正相关。虽然多种维生素与OP的关联研究证据较少，但现有研究结论均认为多种维生素联合对OP有保护作用。然而，现有证据都基于BMD为结局或成年人探讨营养素模式的影响，关于多个维生素联合摄入与老年人原发OP的证据尚缺乏。研究表明，多种维生素共同暴露可适当降低全因和癌症死亡率[28]。同时，每日补充复合维生素可适度显著降低患癌症风险[29]。因此，有必要研究复合维生素对于日常生活或OP的预防性影响，以期从人群水平上降低OP带来的社会经济负担。

4、钙联合维生素的协同摄入与OP关联研究进展

钙作为人体含量最多的矿物质元素，主要集中在骨骼和牙齿中。关于钙对OP的保护作用已达成共识；同时，钙可能与维生素共同参与骨稳态的调节，对老年人骨骼健康产生一定的影响。研究发现，与单独使用药物治疗相比，使用药物+钙及VD联合治疗组OP患者的BMD有更显著的改善[30]。Liu等[31]通过Meta分析发现，钙和VD联合使用可显著提高绝经后OP患者的总BMD;其亚组分析发现，钙和VD强化乳制品对总BMD有显著影响，但钙和VD联合补充剂无此影响。以上结果似乎表明，钙及VD对OP的治疗效果可能受摄入形式或补充剂类型的影响。国内外专家均在VD联合钙补充剂治疗OP的见解上达成共识，并推荐临床应正确选择钙及VD的类型与补充剂量[32]。

除了VD和钙对OP治疗的临床意义，VK似乎在VD联合钙补充剂治疗OP的效果上起协同作用。RCT研究发现，将研究对象分为对照组、钙+VD组、钙+VD+VK1组和钙+VD+VK2组进行干预12个月后，与Ca+VD和对照组相比，Ca+VD+VK1和Ca+VD+VK2组随访时的平均血清羧化骨钙素与骨钙素之比和尿脱氧吡啶水平均显著降低，提示VK对骨代谢和骨量指数的变化可能更为有利[33]。2022版原发性骨质疏松症诊疗指南中虽然也将VK作为OP诊疗思路之一，但是并未明确VK、VD与钙联合对OP治疗的意义[20]。

综上所述，钙和VD的协同摄入有益于改善OP患者的BMD;同时，VK可能会进一步增加钙及VD对骨骼的保护作用。但目前尚缺乏其他维生素与钙联合对OP的预防或治疗影响。鉴于以上结果均表明，钙、维生素对OP的独立保护作用，有理由假设钙及其他维生素联合摄入可能对OP产生协同作用，只是需要进行多系统、大样本设计验证这一结论。未来应致力于大样本纵向研究，确定其他维生素与钙对OP的影响。

5、小结与展望

综上所述，VD、VE、VK、VC和B族维生素水平与OP风险降低相关，但VA与老年人OP风险关联研究结果尚不一致；同时，多种维生素联合摄入、钙与VD、VK的协同摄入对OP有保护作用，但是有关钙与其他维生素的协同摄入对OP的作用尚不清楚。在OP诊疗指南和相关卫生政策中也已确定维生素对于人群营养的意义。现有研究在一定程度上表明维生素对OP的积极影响，对人群营养预防有一定的参考价值。但仍然有待完善之处：首先，还需要多系统、大样本的设计来证实维生素及钙联合对OP的影响；其次，有必要进一步探索某些社会因素对OP的影响，为制定不同地区、不同人群的OP防治卫生政策提供更完善有力的证据；另外，多个营养素或营养(膳食)模式可能对骨骼健康更重要，未来也有必要对营养模式进行分析，以期从复合营养素摄入的角度解释预防人群OP发生的社会意义；再次，需要进一步研究钙及其他维生素(除VD、VK外)的协同摄入与OP发生风险的关联；最后，未来应综合考虑人群的身体健康状况、饮食习惯、经济状况等社会因素，建立更加安全有效的维生素干预处方，让患者及正常人群更加科学、合理地进行维生素相关食物或制剂补充。

参考文献:

[2]中国疾病预防控制局.关于印发全民健康生活方式行动方案(2017-2025年)的通知[R/OL].[2024-3-11].

[6]中国老年学学会骨质疏松委员会.中国人群骨质疏松症防治手册2015版(讨论稿)[A].中国老年学学会骨质疏松委员会.第十五届国际骨质疏松研讨会暨第十三届国际骨矿研究学术会议会议文集[C].北京:中国老年学学会,2015:55.

[13]游如旭,张聪,张玉.骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)[J/OL].中国医院药学杂志:1-24.[2024-03-26].

[20]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,章振林.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.

[32]周建烈,刘忠厚.补充钙和维生素D防治骨质疏松症的全球临床指南进展[J].中国骨质疏松杂志,2017,23(3):371-380.

基金资助:武汉市卫健委科研项目(WG20C09); 国家自然科学基金项目(82273711);

文章来源:倪泽敏,刘倩,蔡翠华,等.维生素及联合钙摄入与原发骨质疏松症风险关联性研究进展[J].中国社会医学杂志,2024,41(03):365-368.