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护理风险评估及其参与科室绩效分配的研究
摘要：阐述护理风险和护理绩效的一些相关概念,综述国内外护理风险评估现状及其参与科室绩效分配的现状与设想。指出目前国内外对于各科室护理风险评估尚未有统一、全面的评价方法。今后研究应构建科室护理风险评价指标体系,从而能直接、客观地反映医院各临床科室的护理风险现状,将护理风险应用到科室绩效分配中,进一步丰富护理绩效管理的理论内容。
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护理绩效改革作为公立医院改革的重要内容,一直是护理管理者关注的重点问题,但至今尚未建立一套健全的护理绩效考核与分配制度。实施绩效分配的基础是建立健全绩效管理体制,这需要立足实际情况,综合考虑各方面因素。然而,我国传统的护理绩效评价[1]仍停留在单一护理过程及护理结局指标的比较上,护理人员的绩效通常用护理工作量、护理工作效率、科室经济效益和病人满意度等单项指标来衡量,这些指标评价内容比较单一,并没有将护理工作的技术含量、责任和风险等纳入评价范畴,因此在评价护理绩效时是存在一定局限性的。有研究指出,对护理工作进行绩效评价时还应考虑护理风险等因素[2]。依据护理风险等级制定奖金薪酬分配方案,能够调动护士的工作积极性,稳定护理队伍,提高护理质量,从而提升优质护理服务内涵[3]。现对护理风险评估及其参与科室护理绩效分配的相关文献展开综述,旨在为建立更全面、更科学、更合理的绩效分配制度提供理论依据。
1、基本概念
1.1风险评估
风险评估是指识别、分析工作场所存在的危害并评价其对人们的生活、生命、财产等各个方面造成的影响或损失的可能性的过程[4]。
1.2护理风险
目前关于护理风险尚未形成统一、规范且被广泛认可的定义。只要有护理服务活动,就必然存在护理风险,护理风险具有客观存在性[5]、损害指向性、不确定性[6]和可预测性[7]。有学者认为狭义的护理风险是指在护理服务过程中会导致病人损伤或伤残事件的一切不安全事件发生的可能性或概率;广义上则指在整个护理工作中对病人及其家属、医院工作人员等所造成的损害或被投诉的事件[8]。
1.3护理绩效
绩效从语言学角度包含成绩和效益两层意思。护理绩效指护士在护理工作中所取得的成绩和贡献,既是护士基础理论知识与实际操作技能在工作中应用的体现,也是护士个人能力发挥程度和效果的表现[9]。
1.4科室护理绩效
即科室的所有护士为了达成共同的目标,团结合作、共同努力进行各项工作取得的结果和成效。
2、国内外护理风险评估研究现状
2.1国外研究现状
护理风险评估是风险管理的第一步,只有做好护理风险评估,并根据评估结果做好各个环节的质量监控,才能有效阻止不良后果的发生,防患于未然[10]。风险评估开始于20世纪30年代[4],1983年美国国家研究委员会采用系统、定量的程序及方法对职业风险进行评估,其开创性举措在世界范围内对风险评估产生了重要影响[11]。英国进一步拓展创新风险评估方法,通过对企业职工工作环境相关危害因素的综合分析评价,将其运用到企业的职业危害评估中,由此开发了EASE模型,即物质暴露的估算和评估,它是一种通用模型,可用于预测暴露于工作场所中对健康有害的各种物质[12]。澳大利亚的Gerace等[13]在研究中提到了风险评估完成工具,该工具由3部分组成:①风险历史,其中记录了先前的风险事件(例如自我伤害)及其日期;②风险评估,其中个别风险按0～4分等级评分(分数越高表示风险增加),基于临床印象(不是个别风险项目的总和)的总体风险评级表示为低、中或高;③风险管理计划,专业人员设定目标和计划,以实现已识别风险的目标。加拿大的Emam等[14]为了解护士的职业风险状况,采用结构化问卷对亚历山大大学医院400名护士进行调查,结果显示有一半以上的护士认为她们的工作缺乏可量化的风险评估工具,现有风险评估方法也没有得到公平一致的认可,她们期待更为恰当的绩效管理方式。为此,Emam等[14]提出应该鼓励护士提出建议、参与到与她们利益相关的医院规划决策中来。Lee等[15]在研究中发现护理绩效的重要影响因素之一是知识管理,并未发现护理风险与护理绩效的关系。有研究采用文献回顾法得出了护理风险的分类方法及其分布范围,以此来评估护理风险的严重程度[16]。由此可见,国外在风险评估及风险管理等方面的研究起步较早,并已有成熟的知识体系与理论基础,可以为国内研究提供参考。
2.2国内研究现状
国内关于各科室护理风险评估的相关研究仍处于探索阶段,且没有较为具体而完善的评价方法。风险存在于护理工作的各个环节中,常见的护理风险影响因素包括病人因素、护士因素、支持系统因素等[17]。在吴清平[18]的研究中应用Ridit方法分析评价病案病例分型和抢救危重病人次数资料,将科室分为一类、二类、三类临床风险科室。于兰贞等[19]基于岗位管理确立了科室风险分类的3项指标,即护理劳动强度、每次总功效、出院人数。罗丽妮等[20]运用Ridit法与RSR法相结合计算各科危重病人占用床日比值,将临床科室风险分为4个等级。强万敏等[21]为探讨适用于肿瘤专科医院的临床科室护理风险分级测评方法,将护理工作量的量化结果与专家评议结果相结合对护理风险进行评价,并指出科室护理风险的主要影响因素包括病人疾病状况、护理工作量及护理人力配置等。张咏梅等[22]认为护理风险系数的高低与病例分型、危重和特Ⅰ级病人占用床日密切相关。代莉莉等[23]将临床病区护理风险系数作为评定病区等级的评价指标,运用Ridit法分析评价临床病区护理风险,加用危重病人占用床日数比值确定病区护理风险系数。薛媛[24]主要采用危重病人占用床位比值来计算各科室的护理风险系数,为了能够客观地反映各科室护理风险,将特级、Ⅰ级病人日占用床位比例也引入到风险系数计算中来。邓爱姣等[25]参考相关文献并通过对10名专家的Delphi法筛选,最终确定5个指标来评价科室的护理风险等级,分别为危重情况(等级护理Ridit值和危重病人占用床日比值)、压疮情况、跌倒坠床情况、70岁以上老年人情况、疼痛情况。郝巧蓉等[26]研究者通过各科室病人的危重程度、抢救的护理风险和专家的评价结果确定各科室的风险系数,将20个临床科室划分为3类。综上所述,现有的大多数护理风险评价标准和方法都是由医疗单位自己制定,未形成一套相对合理、全面、统一的护理风险评价指标体系,未来还需更多学者进行深入研究以实现对临床护理风险的综合评价。
3、护理风险参与科室绩效分配的现状与设想
3.1我国护理风险参与科室绩效分配的现状
我国护理管理者多是依据国家卫生部门制定的相关政策制度对科室进行护理绩效考核。周秀红等[27]按照2011年卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则》对外科系统进行护理绩效评价,最终得出结论:工作风险大的科室护士奖金高于其他科室护士。然而,她们在研究中提到的高风险科室仅仅指的是护士进行护理操作时可能给病人带来的风险,并未考虑操作者风险,即护士执行操作过程中发生不良反应或意外伤害的概率或严重程度。冯晓军等[28]基于平衡计分卡理论确立了临床科室绩效考核体系,包括财务、客户、内部流程、学习与成长4个维度、9个二级目标维度与25个三级目标维度对医院各科室进行了绩效评价。他构建的这种绩效分配模式虽然具备一定的合理性与可操作性,但是只考虑了病人满意度与护士工作质量,并未关注科室可能遭遇的护理风险,存在一定的片面性。新疆维吾尔自治区人民医院和新疆医科大学附属医院联合制定的《临床护理绩效垂直分配实施方案(试行)》明确指出,推行护理绩效改革,使绩效分配倾斜于急重症、儿科、感染科等高风险科室[29]。该方案虽有在科室绩效分配中涉及护理风险方面,却没有给出一个科学的风险评价依据。由此可见,国内很多学者对护理绩效管理进行了研究探讨,但对护理风险参与护理绩效考核与分配的相关研究尚欠缺。
3.2护理风险参与科室绩效分配的设想
李红等[30]建立了护理职业风险评价工具,畅盼[31]在此基础上构建了一个由5个一级指标26个二级指标组成的护理职业风险评价指标体系并确立了各指标体系权重。由此测算的不同科室护理职业风险系数与临床实际状况相符,对护理绩效分配具有实际参考价值。但是该研究对于科室护理风险只是从护理职业角度测算了风险系数,并未考虑病人、组织环境等其他风险因素,未能给出全面的科室护理风险系数。在进行护理风险评价时需遵循“全面性、科学性、实用性”原则,充分考虑护理风险的相关因素,准确确立护理风险评价指标体系,运用层次分析法确定各级指标权重,据此编制调查问卷对各个科室进行风险评估,得到科室护理风险系数,与护理难度系数、工作质量系数等共同构成科室绩效系数,综合运用到护理绩效分配中。研究发现,公正的绩效评价是科室绩效取得成效的基础[32],同样的人在良好的激励环境中发挥的潜力要比在缺少激励的环境中发挥的潜力至少高出60%[33]。将护理风险纳入科室绩效考核指标,将进一步完善医院科室绩效管理体制,这对实现护理垂直化管理将起到重要作用。
4、护理风险参与科室绩效分配的意义
国卫办医发[2015]15号[34]《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中明确指出,要构建护理人员科学的绩效考核和薪酬分配制度,逐渐调动护理人员工作的积极性。研究表明,将护理风险纳入护理绩效考核评价参数中,可以真实地反映护理工作的相对价值,体现多劳多得、优劳优酬的原则,同时有利于稳定临床一线护士,提高其工作积极性,促进护理质量不断提高,发挥了绩效考核在优质护理服务中的作用[35]。此外,临床科室护理风险系数还可用于绩效评价中对工作强度进行调整。因为不同的科室风险大小不同,风险大的科室工作强度大,风险小的科室则工作强度小,通过风险系数调整工作强度,会使评价结果更为合理[36]。护理管理者可依据科室的护理风险等级合理地对护理单元进行人力资源配置,对规避护理风险及确保住院病人安全均有重要的意义。
5、展望
近年来,越来越多学者提出护理风险在科室护理绩效分配中意义重大,但目前国内外对于各科室护理风险评估尚未有统一、全面的评价方法。建议今后研究者继续深入探讨有关护理风险评估的研究,构建科室护理风险评价指标体系从而直接、客观地反映医院各临床科室的护理风险现状,将护理风险应用到科室绩效分配中,进一步丰富护理绩效管理的理论内容,为实现护理垂直化管理提供科学准确的依据。
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国内刊号：14-1349/R
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