飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)为近年来受到国内外屈光医生和广大近视患者青睐的一种治疗屈光不正的手术方法，SMILE术保留了角膜前弹力层，减少泪膜受损、提高角膜生物力学稳定性[1,2],使患者在术后获得良好的视力，且拥有较高的稳定性、可预测性及安全性[3]。但临床研究发现部分患者在术后早期出现视力波动、眩光、视物有光晕等不适症状[4]。对此学者多从术后对比敏感度降低、调节需求增加、瞳孔大小、泪膜不稳定等因素加以研究[5,6,7];而对手术前后主导眼眼别的调换是否影响到术后视觉舒适度的研究较少。主导眼的概念最早在1593年由Porta提出，当代临床将其定义为人类双眼在视物时作用多不相同，其中一眼比另一眼在注视上占优势地位，并主要担负定位的职责[8]。既往研究认为，主视眼及其主视眼柱在关键期后已趋于稳定，在没有更大的刺激下，可塑性很小，但有关研究发现屈光手术后双眼视觉平衡重新建立，部分患者主导眼别发生改变，即主导眼在关键期后仍具有可塑性[9,10,11,12]。故本研究采取屈光检查联合问卷量表的方式，观察分析SMILE作为一种刺激因素是否会造成主导眼的转变及其对视觉质量的影响。

1、对象和方法

1.1对象

前瞻性临床研究。选取2022-06/12在新疆医科大学第一附属医院行SMILE术矫正近视的患者140例280眼，其中男78例，女62例。纳入标准[13]:(1)年龄18-44岁的近视患者；(2)术前等效球镜度为-1.00--10.00 D,2 a内屈光度稳定(每年球镜度增加<0.5 D);(3)术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)≥0.8(小数视力);(4)切削后角膜基质床厚度≥280μm; (5)术前停止配戴硬性角膜接触镜4 wk,软性角膜接触镜2 wk。排除标准[13]:(1)合并圆锥角膜和其他严重的角膜疾病；(2)合并活动性眼部疾病；(3)存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病；(4)患有严重的全身疾病及明显器质性疾病，如瘢痕体质、糖尿病等；(5)既往有眼部手术外伤史。根据术后3 mo内随访时卡洞法检查主导眼别转变情况分为转变组(46例92眼)和非转变组(94例188眼)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》,并通过我院伦理委员会审核(批号：K202206-05),所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查

1.2.1.1常规检查

所有患者术前均进行常规眼科检查，包括裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、BCVA(视力结果转化成LogMAR视力进行统计分析)、散瞳验光(综合验光仪)、小瞳验光、电脑验光(包括测量暗瞳直径)、裂隙灯眼前段及眼底检查、泪液功能、Pentacam角膜地形图检查、IOL Master测量眼轴、眼压等。

1.2.1.2主导眼检查

选取目前国际应用较为广泛的卡洞法测量主导眼，其操作简单易行，结果一致性和稳定性高[8]。嘱患者端坐后手持我院自制的主导眼测试卡(一张20 cm×13 cm中间带有直径3 cm圆洞的卡片),双臂向前完全平伸，使双眼同时通过位于正中位的孔洞注视正前方6 m处的视标。交替遮盖患者双眼，当主导眼被遮盖，非主导眼无法通过孔洞看到视标。反之，当遮盖非主导眼，主导眼可通过孔洞看到视标。每位患者重复测试3次，一致性好即可确定主导眼。每次检查均由同一操作熟练的医师完成。

1.2.1.3全眼高阶像差测量

采用WaveLight ANALYZERⅡ波前像差仪进行全眼高阶像差检查。该仪器应用Hartmann-Shack原理，由同一检查者对患者在暗室瞳孔自然放大的状态下对每只眼睛重复测量3-5次，选取图像质量最好的4次结果取其平均值进行分析。像差的测量结果均通过分析仪自动转换为相同瞳孔直径(6 mm)下对应的Zernike系数各项均方根值。本研究记录的数据包括总高阶像差、球差、三阶彗差和三阶三叶草像差，并将全眼高阶像差作为客观视觉质量的评价指标。

1.2.1.4主观视觉质量评估

采用屈光矫正者生活质量(quality of life impact of refractive correction, QIRC)量表对患者进行生活质量调查。该问卷是由英国学者Pesudovs等[14]于2004年开发研制的，一经问世便被多个国家广泛使用，我国学者许毅从等[15]于2007年根据我国社会环境和文化特点进行翻译并具有较高的信度和效度。该量表共20个项目，包括症状、视功能和身体机能、社会活动、精神心理4个模块。每题均有5个分值固定的等级选项，最后合计所有项目的平均分值，分数越高，代表生活质量越好。

1.2.2手术方法

SMILE手术使用VisuMax飞秒激光系统完成中心定位，负压吸引，在基质层内制作一个微透镜，扫描后用显微分离器钝性分离透镜上、下表面，然后用显微镊将微透镜完整取出，用少量平衡液冲洗角膜层间，平复角膜切口，抗生素点眼后包眼。其中激光脉冲频率为500 kHz,能量120 nJ,角膜帽厚度设置为110-120μm,角膜帽直径7.4-7.6 mm,微透镜(光学区)直径6.5 mm,角膜边切口位于135°,边切角90°。所有患者手术前后常规用药一致，且手术均由同一经验丰富的手术医师完成。所有患者手术过程顺利，术中、术后均未出现并发症。

1.2.3术后观察指标

所有患者于术后1、3 mo复查UCVA、主导眼、全眼总高阶像差、球差、彗差和三叶草像差，并进行主观视觉质量评估，检测方法同术前。

统计学分析：采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析。符合或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差

表示，多个时间点两组间重复测量数据的比较采用双因素重复测量方差分析，进一步两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点两两比较采用Bonferroni多重校正检验(α'=0.01);不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数(n)表示，两组间比较采用卡方检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1纳入患者手术前后主导眼的分布

本研究纳入患者140例，术前右主导眼105例(75.0%),左主导眼35例(25.0%);术后1 mo,右主导眼87例(62.1%),左主导眼53例(37.9%),其中主导眼转变46例(32.9%),未转变94例(67.1%);术后3 mo较术后1 mo未新发现主导眼转变患者，且转变情况同术后1 mo。

2.2两组患者一般资料比较

转变组患者46例92眼，其中男28例，女18例，平均年龄23.20±5.45岁；非转变组患者94例188眼，其中男50例，女44例，平均年龄23.76±6.43岁。两组患者年龄、性别差异均无统计学意义(t=-0.508,P=0.612;χ2=0.738,P=0.390),且术前主导眼和非主导眼UCVA、BCVA、等效球镜度及双眼差值(主导眼-非主导眼)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3两组患者手术前后UCVA比较

手术前后两组患者主导眼和非主导眼UCVA分别比较，均无组间差异性和交互作用(F组间=0.172、1.886,P组间=0.679、0.172;F交互=0.040、1.141,P交互=0.961、0.321),但均有时间差异性(F时间=1813.278、1708.130,均P时间<0.001),见表2。转变组患者主导眼和非主导眼术后1、3 mo UCVA均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.001),但术后3 mo与术后1 mo UCVA比较，差异均无统计学意义(P=1.000、0.673);非转变组患者主导眼和非主导眼术后1、3 mo UCVA均较术前改善，且术后3 mo UCVA优于术后1 mo,差异均有统计学意义(P<0.01)。术前、术后1、3 mo,两组患者主导眼和非主导眼UCVA差值(主导眼-非主导眼)比较，差异均无统计学意义(t=1.680、0.179、0.483,P=0.095、0.858、0.630),见表2。两组患者主导眼和非主导眼术后1、3 mo UCVA与术前UCVA差值分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4两组患者手术前后QIRC量表评分比较

转变组和非转变组患者术前QIRC量表评分总分分别为35.70(31.78,39.99)、35.90(31.67,41.00)分，术后1 mo分别为38.80(35.85,46.02)、40.98(36.33,46.06)分，术后3 mo分别为42.69(37.96,46.80)、44.15(39.03,48.13)分，两组患者术后3 mo QIRC量表评分均较术前明显提升，但术前、术后1、3 mo两组患者QIRC量表评分总分和4个模块评分分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表1两组患者术前一般资料比较

表2两组患者主导眼和非主导眼手术前后UCVA及其双眼差值比较

表3两组患者主导眼和非主导眼手术前后裸眼视力差值比较

2.5两组患者手术前后全眼高阶像差比较

术前、术后1、3 mo,两组患者主导眼全眼高阶像差分别比较，术后3 mo转变组患者总高阶像差和球差明显高于非转变组，差异有统计学意义(Z=-2.167、-1.993,P=0.030、0.046),其余差异均无统计学意义(P>0.05),见图1。术前、术后1、3 mo,两组患者非主导眼全眼高阶像差分别比较，术后1 mo转变组患者三叶草像差明显高于非转变组，差异有统计学意义(Z=-2.655,P=0.008),其余差异均无统计学意义(P>0.05),见图2。

两组患者主导眼手术前后全眼高阶像差差值(术后-术前)比较，转变组患者术后3 mo总高阶像差、彗差与术前差值均显著高于非转变组，差异均有统计学意义(P<0.05),其余差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。两组患者非主导眼手术前后全眼高阶像差差值(术后-术前)比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表6。术前、术后1、3 mo,两组患者双眼全眼高阶像差差值(主导眼-非主导眼)分别比较，术后1 mo转变组患者双眼三叶草像差差值显著高于非转变组，差异具有统计学意义(Z=-2.294,P=0.022),其余差异均无统计学意义(P>0.05),见表7。

3、讨论

主导眼是人类较常见的功能性不对称之一，它同手、耳、脚等都是在人类身体上表现出“一侧优势”功能[16]。主导眼的确定及成因对许多眼科疾病如屈光等方面的诊断和治疗具有重要作用。尽管它不像手和足偏利的认识那样成熟，但始终都在发展中前进。越来越多的专家学者将主导眼的形成机制积极应用到眼科疾病的诊断和治疗中[17],但多集中运用在单眼视矫正法治疗老视[18]和斜弱视的诊疗[19],对近视人群在屈光手术前后的主导眼研究较少。

图1两组患者主导眼手术前后全眼高阶像差比较  

图2两组患者非主导眼手术前后全眼高阶像差比较

表4手术前后两组患者QIRC量表评分比较[M(P25,P75),分]

表5手术前后两组患者主导眼全眼高阶像差差值比较[M(P25,P75),μm]

表6手术前后两组患者非主导眼全眼高阶像差差值比较[M(P25,P75),μm]

本研究纳入的140例患者中，术前右主导眼105例(75.0%),左主导眼35例(25.0%),这符合国内外报道的近视人群主导眼分布结果[10,12]。主视眼柱是主导眼形成的解剖学基础，它的发展分为关键前期、关键期及关键后期三个阶段[17]。主视眼柱形成于关键前期，一般认为主导眼及其主视眼柱在关键期后已趋于稳定，在没有更大刺激的前提下可塑性很小。本研究发现，术后1 mo 46例(32.9%)患者发生主导眼转变，术后3 mo未新发现主导眼转换病例，这与国内部分学者报道的一致[10,12]。这表明屈光手术后，即关键期后主导眼仍存在可塑性。考虑术后早期视力提高的快慢和屈光度的变化可能是引起主导眼发生转变的因素，本研究还对术后1、3 mo主导眼、非主导眼的裸眼视力、屈光度进行回归分析，但结果表明术后裸眼视力、屈光度的变化均不是SMILE术后主导眼转变的相关因素。对于SMILE术后主导眼发生转变首先考虑与视觉环境改变有关。SMILE作为一种非破坏性刺激，虽然其可以提高视力并使双眼平衡，但术后调节力的变化、高阶像差的增加等，使输入双眼的信号强弱发生变化，当维持较长一段时间后，双眼的视觉平衡就会重新建立，主导眼会转移至信号输入相对较强的眼，从而出现主导眼的改变。有研究运用视觉诱发电位(VEP)记录依赖性信号及早期基因等标记方法，记录到单眼剥夺后成年小鼠的主导眼和主视眼柱的改变[20];近年来有学者利用磁共振成像等技术，对成年人进行短期单眼剥夺干预，为成年人视觉系统微结构的可塑性提供了直接证据，所以主导眼的存在及可塑性得到了神经电生理的证实[21]。其次，检查方法或手术设计的误差可能也是主导眼转变的因素，如主导眼检查、验光的误差、术前手术设计误差等。为避免人为误差，在检查过程中，规范检查方法，且所有检查均由同一技术人员完成；手术设计应充分考虑术前屈光状态，尽量保持手术前后主导眼一致，精确光学区的设计和手术参数的设定。

表7手术前后两组患者双眼全眼高阶像差差值比较[M(P25,P75),μm]

随着生活水平的提高和医疗技术的进步，人们不仅追求良好的视力，优良的视觉质量也越来越被重视。SMILE术因其伤口微小及对泪膜和角膜生物力学影响较小使角膜屈光手术迈进了微创、无瓣的新时代，术后虽拥有良好的视力，但部分患者因术后眩光、光晕、干眼等问题而感到困扰[22]。目前临床上评估视觉质量分为主观和客观两个方面[23],本研究分析SMILE术后主导眼的转变对主观视觉质量的影响选取了裸眼视力和主观视觉质量问卷作为评价指标，对客观视觉质量的影响选取了波前像差作为评价指标。既往研究显示，波前像差的大小和视觉质量密切相关[24],尤其是高阶像差对视觉质量有较大影响[25],近视患者术前高阶像差主要由三阶和四阶像差组成，四阶球差对人眼视觉质量影响最大[26],其次为彗差。故本研究选取全眼高阶像差中的总高阶像差、球差、三阶彗差和三阶三叶草像差进行分析，通过对主导眼、非主导眼以及双眼之间的差值进行比较为出发点观察转变组和非转变组患者高阶像差的差异。结果显示，两组患者术前高阶像差的差异均无统计学意义(P>0.05),其中两组患者主导眼比较，术后3 mo转变组患者总高阶像差、球差显著高于非转变组；两组患者非主导眼比较，术后1 mo转变组患者三叶草像差显著高于非转变组；术后1 mo,转变组患者双眼三叶草像差差值明显高于非转变组。上述研究结果表明，转变组患者术后部分高阶像差较非转变组明显增加，术后视觉质量下降较非转变组显著。屈光手术可以矫正低阶像差，但同时会引入高阶像差，高阶像差增加可能降低患者术后视觉质量，尽管目前尚未有相关研究表明主导眼的分布与客观视觉质量具有相关性，基于本研究结果推测术后早期客观视觉质量下降可能是主导眼发生转变的相关因素。影响高阶像差测量的因素有很多，包括年龄、瞳孔直径、泪膜稳定性、屈光状态及调节状态等[27,28,29]。由于瞳孔的直径大小是影响波前像差的重要因素[30],为了反映双眼实际的情况，避免瞳孔因素干扰研究结果，本研究仪器测量的是自然放松状态下的瞳孔，且所有患者像差的测量结果均通过分析仪自动转换为相同瞳孔直径(6 mm)的均方根值。此外，研究表明波前像差与泪膜密切相关，姚柯婷等[31]研究发现泪膜越稳定，视觉质量越好。故本研究在术前评估后未纳入严重干眼的患者，对于术后泪膜功能受损的患者，会给予及时对症治疗和护理，从而尽量减少干眼引起的视觉质量下降。故研究分析时还需结合其他客观视觉质量结果及主观感受，才能全面完整地反映患者实际的视觉质量。

本研究将纳入患者的主导眼、非主导眼裸眼视力，术后不同时间点与术前的裸眼视力差值及双眼差值进行组间比较，发现手术前后各时间点组间UCVA差异无统计学意义，同时对两组间主观视觉质量评分进行对比，差异均无统计学意义(P>0.05),这与李可嘉等[9]和罗武强等[10]研究结果一致。表明主导眼的转变对主观视觉质量无显著影响。本研究中，与术前相比两组患者术后QIRC量表评分总分升高，这与Han等[32]研究结果一致，说明SMILE术后患者的生活质量明显提高。其中，术后转变组患者在精神心理模块评分提升不明显，考虑因SMILE术后早期角膜基质水肿、层间积水及愈合延迟等导致患者术后早期出现眩光、视物有光晕、视疲劳及夜视功能差等症状后从而增加患者的焦虑情绪，导致主观视觉感受不佳，所以影响患者在术后早期的视觉质量评分[33]。

综上所述，SMILE作为一个刺激因素在矫正近视的同时还可引起主导眼转变。主导眼的转变与术后早期客观视觉质量下降可能有一定的相关性，但主导眼的转变对主观视觉质量无显著影响。由于本研究的样本量相对较少，组间病例数相差较大且随访时间较短，这样无法对结果的持续稳定性发表评论，以后的研究中需进一步扩大转变组样本量并且延长随访时间观察主导眼及各视觉指标的变化。

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文章来源:张娟,易湘龙,杨超,等.SMILE术后主导眼转变及对视觉质量的影响[J].国际眼科杂志,2024,24(07):1132-1138.