隐匿性近视实质上属于轴性近视,指在各屈光介质透明的情况下,眼轴(axial length,AL)长于正常年龄阶段值且角膜曲率(corneal curvature,CC)小于正常年龄阶段,所表现出的视力在儿童正常年龄段视力范围之内的一种特殊类型的近视[1]。因眼部无特殊临床表现,具备隐匿性容易被忽略,随着儿童眼科体检的普及,越来越多的隐匿性近视儿童被发现,若不加以重视往往会延误诊治,导致AL和眼底进展呈不可逆的改变。因此对于隐匿性近视的防控方面相关研究具有重要意义。低浓度阿托品目前是临床中认为对近视防控最有效干预措施之一[2],因此本研究对三组4-6岁确诊为隐匿性近视的儿童给予三种不同控制方式进行干预,随访观察干预后6、12 mo后受检眼等效球镜度数(spherical equivalent,SE)、AL、CC、调节灵敏度(accommodative facility,AF)、黄斑区视网膜厚度的组间差异及各组随着不同时间的变化情况。以期为隐匿性近视儿童诊疗提供理论依据。

1、对象和方法

1.1对象

前瞻性队列同期对照试验研究。选取2021-12/2022-05在我院眼科门诊初次诊断为隐匿性近视且未经过任何相应近视控制训练的患儿60例120眼,其中男42例84眼,女18例36眼,年龄4-6岁,分别给予0.01%阿托品滴眼液(A组)、翻转拍视力训练(B组)、七叶洋地黄双苷滴眼液(C组),每组各20例40眼。纳入标准:(1)视力正常的儿童视力参考值下限:(4-5岁:0.5;6岁:0.7[3]);(2)眼压10-21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3)SE:-0.50-+0.50 D,散瞳后眼屈光度在相应年龄范围值之内(4-5岁:+1.5-+2.0 D;6岁:+1.0-+1.5 D[4]);(4)CC<正常年龄阶段儿童CC 1.0 D (4岁:42.3 D;5-6岁:42.95 D[5]);(5) AL>正常年龄段儿童(4岁:19.6-21.9 mm;5岁:20.2-22.1 mm;6岁:20.93-23.98 mm[5])。排除标准:(1)既往有接受近视防控手段的患儿;(2)高度近视家族史;(3)心血管及呼吸系统异常者,如先天性心脏病、扩张性心肌病、支气管哮喘等;(4)对莨菪碱成分过敏、患有青光眼或有青光眼倾向;(5)颅脑外伤或病变,高血压、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能亢进等全身病史;(6)早产史;(7)眼部结构异常及各种眼部疾病,包括眼表炎症、屈光间质混浊以及视网膜、黄斑、脉络膜等眼底疾病;(8)眼部外伤及手术史;(9)无法配合检查者;(10)未能定期复诊者;(11)调节能力低于相应年龄范围下限值;(12)应用0.01%阿托品后出现畏光、视物模糊、结膜刺激、充血、散瞳、面部潮红、口干、心跳加速等反应而暂停进一步随访的患儿。本研究经承德医学院附属医院伦理委员会审批(No.CYFYLL2021241)。遵循«赫尔辛基宣言»和我国临床试验研究规范,所有受检患儿监护人均签署书面知情同意书。

1.2方法

经裂隙灯显微镜、遮盖-去遮盖法、直接检眼镜、眼压、医学验光、角膜地形图、IOL Master 500测量AL、翻转拍测量以及OCT等检查。A组给予0.01%阿托品滴眼液1滴睡前一次点双眼(滴入结膜囊内可按压内眦3 min,闭眼休息5 min);B组在矫正状态下,使用±2.0 D的翻转拍、20/30的视力卡,有效距离为40 cm,记录1 min内从正镜度到负镜度的变化次数(每天训练1-2次,每次10-15 min,训练至达到15-20周期时,更换更高度数);C组给予七叶洋地黄双苷滴眼液1滴,每日3次点双眼。所有患儿随访6、12 mo,对干预后6、12 mo的复诊患儿每次采用Snellen视力表行视力检查、裂隙灯下显微镜、直接检眼镜、眼压、医学验光、角膜地形图、IOL Master 500测量AL、翻转拍测量以及OCT检查。1%硫酸阿托品眼用凝胶1滴,每日3次点双眼,连续点3 d后行医学验光,SE=球镜+1/2柱镜;IOL Master 500进行AL测量;角膜地形图测量CC;±2.0D翻转拍测量AF;采用Spectralis OCT仪加强深部成像(EDI)技术测量受试眼黄斑区视网膜厚度。患儿散瞳后于屏幕中视网膜黄斑区、视盘清晰时拍照,按照糖尿病视网膜病变治疗研究的分区方法将黄斑中心6 mm范围内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆,分别是:中心凹(1 mm内)、内环(1-3 mm)、外环(3-6 mm),在内外环分别由两条放射线将其分为上方、鼻侧、下方、颞侧,观察记录所有患儿双眼黄斑9个分区的平均视网膜厚度。由同一名检查者采用相同设备和技术进行相关检查,数据收集均由另一位具有丰富临床经验专科医生完成。 统计学分析:采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计数资料以(例)表示,采用χ2检验。计量资料均符合正态分布,以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素ANONA检验。重复测量数据采用重复测量方差分析,两两比较采用最小显著差数法t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1三组患儿一般资料比较

三组患儿一般资料比较,A组20例40眼,其中男15例30眼,女5例10眼,平均年龄5.95±1.39岁;B组20例40眼,其中男15例30眼,女5例10眼,平均年龄6.10±0.91岁;C组20例40眼,其中男12例24眼,女8例16眼,平均年龄5.70±0.57岁,三组患儿年龄(F=0.790,P=0.459)、性别构成比(χ2=1.429,P=0.490)比较,差异均无统计学意义。

2.2三组患儿干预前后AL比较

三组患儿干预前后AL组间比较差异无统计学意义(F组间=2.283,P组间=0.106),时间和交互作用比较差异有统计学意义(F时间=409.982,P时间<0.01;F交互=20.066,P交互<0.01),进一步两两比较结果见表1。

2.3三组患儿干预前后CC比较

三组患儿干预前后CC比较差异均无统计学意义(F组间=2.999,P组间=0.054;F时间=1.442,P时间=0.238;F交互=0.541,P交互=0.694),见表2。

2.4三组患儿干预前后SE比较

三组患儿干预前后SE比较差异均有统计学意义(F组间=29.394,P组间<0.01;F时间=657.845,P时间<0.01;F交互=85.478,P交互<0.01),进一步两两比较结果见表3。

2.5三组患儿干预前后AF比较

三组患儿干预前后AF比较差异均有统计学意义(F组间=43.770,P组间<0.01;F时间=70.469,P时间<0.01;F交互=58.493,P交互<0.01),进一步两两比较结果见表4。

表1三组患儿干预前后AL比较(±s,mm)

表2三组患儿干预前后CC比较(±s,D)

表3三组患儿干预前后SE比较(±s,D)

表4三组患儿干预前后AF比较(±s,c/min)

2.6三组患儿干预前后黄斑区视网膜厚度比较

2.6.1三组患儿干预前后黄斑区内环颞侧视网膜厚度比较 三组患儿干预前后黄斑区内环颞侧视网膜厚度比较差异均无统计学意义(F组间=0.008,P组间=0.992;F时间=0.483,P时间=0.579;F交互=0.038,P交互=0.993),见表5。

2.6.2三组患儿干预前后黄斑区内环上方视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区内环上方视网膜厚度比较差异均无统计学意义(F组间=0.07,P组间=0.932;F时间=4.088,P时间>0.05;F交互=0.305,P交互=0.861),见表6。

2.6.3三组患儿干预前后黄斑区内环鼻侧视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区内环鼻侧视网膜厚度比较差异均无统计学意义(F组间=0.003,P组间=0.997;F时间=2.548,P时间=0.082;F交互=3.670,P交互>0.05),见表7。

2.6.4三组患儿干预前后黄斑区内环下方视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区内环下方视网膜厚度比较差异均无统计学意义(F组间=0.021,P组间=0.979;F时间=0.041,P时间=0.899;F交互=0.843,P交互=0.460),见表8。

表5三组患儿干预前后黄斑区内环颞侧视网膜厚度比较(±s,μm)

表6三组患儿干预前后黄斑区内环上方视网膜厚度比较(±s,μm)

表7三组患儿干预前后黄斑区内环鼻侧视网膜厚度比较(±s,μm)

表8三组患儿干预前后黄斑区内环下方视网膜厚度比较(,μm)

2.6.5三组患儿干预前后黄斑区外环颞侧视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区外环颞侧视网膜厚度组间和交互作用比较差异均无统计学意义(F组间=0.016,P组间=0.984;F交互=0.060,P交互=0.991);时间比较差异有统计学意义(F时间=13.230,P时间<0.01),进一步两两比较结果见表9。

2.6.6三组患儿干预前后黄斑区外环上方视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区外环上方视网膜厚度比较差异均无统计学意义(F组间=0.024,P组间=0.976;F时间=0.592,P时间=0.533;F交互=0.468,P交互=0.736),见表10。

2.6.7三组患儿干预前后黄斑区外环鼻侧视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区外环鼻侧视网膜厚度组间和交互作用比较,差异均无统计学意义(F组间=0.049,P组间=0.952;F交互=2.046,P交互=0.107);时间比较差异有统计学意义(F时间=9.036,P时间<0.01),进一步两两比较结果见表11。

2.6.8三组患儿干预前后黄斑区外环下方视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑区外环下方视网膜厚度组间和交互作用比较,差异均无统计学意义(F组间=0.079,P组间=0.924;F交互=0.292,P交互=0.851);时间比较差异有统计学意义(F时间=38.722,P时间<0.01),进一步两两比较结果见表12。

表9三组患儿干预前后黄斑区外环颞侧视网膜厚度比较

表1 0三组患儿干预前后黄斑区外环上方视网膜厚度比较(±s,μm)

表1 1三组患儿干预前后黄斑区外环鼻侧视网膜厚度比较(±s,μm)

2.6.9三组患儿干预前后黄斑中心凹视网膜厚度比较

三组患儿干预前后黄斑中心凹视网膜厚度组间比较差异无统计学意义(F组间=1.170,P组间=0.314);时间和交互作用比较差异均有统计学意义(F时间=241.49,P时间<0.01;F交互=28.685,P交互<0.01),进一步两两比较结果见表13。

3、讨论

近视是当前主要致盲疾病之一,有研究表明预计至2050年,全球近视患病率接近50%,高度近视患病率为9.8%。其中儿童年发病率高达20%-30%,且发病年龄低龄化[6]。Hu等[7]研究发现学龄前儿童的近视趋势进展更快,以每年-0.59±0.47 D的速度进展。现已有相关研究发现隐匿性近视患儿SE、AL均随时间增长而增加(每年SE增加了-1.20 D,AL增加了0.46 mm),且比非隐匿性近视儿童增长速度加快[1]。阿托品通过阻断胆碱能神经对睫状肌和瞳孔括约肌的收缩作用,直接或间接作用于视网膜、巩膜、脉络膜来发挥作用延缓近视的发展[8]。不同浓度的阿托品中,发现0.01%阿托品是控制近视进展的最佳浓度,且产生副作用最小[9-10]。0.01%阿托品对近视控制效果的研究对象多为低中度近视,对隐匿性近视儿童的治疗尚无相关数据,因此探究0.01%阿托品对隐匿性近视儿童的作用来指导临床具有重要意义。

隐匿性近视是一种特殊类型的轴性近视,因此我们在进行治疗时更多参考轴性近视防控经验。研究发现新发近视儿童SE增长速度更快[11-12],因此对隐匿性近视的防控不容忽视。Moriche-Carretero等[13]通过对399例西班牙近视儿童进行为期2 a的随机对照试验发现0.01%阿托品在减缓SE和AL进展方面有显著效果(每2 a SE增加了-0.51 D,AL增加了0.20 mm),Erdinest等[14]发现0.01%的阿托品在治疗的第2 a和第3 a更为突出。Li等[8]得出同样的结论。本研究结果显示隐匿性近视患儿应用0.01%阿托品12 mo后SE增加了-0.252 D,AL增加了0.24 mm,上述研究与本研究对0.01%阿托品可以有效控制AL、SE增长的结论一致。但本研究随访时间为12 mo,是否0.01%阿托品在应用第24 mo可以表现出更好的防控作用还不可知。有研究发现6-8岁低龄儿童使用0.01%阿托品滴眼液控制近视的效果并不显著,对高龄的儿童控制近视作用更明显,且对欧洲和多种族群体比亚洲群体有更好的效果[15]。也有研究表明0.01%阿托品滴眼液对美国近视儿童并没有良好的控制作用[16]。因本研究对象为4-6岁隐匿性近视患儿,对高年龄阶段患儿尚无随访数据,0.01%阿托品的防控作用是否与年龄相关,是否与种族相关,需进一步研究。

表1 2三组患儿干预前后黄斑区外环下方视网膜厚度比较(±s,μm)

表1 3三组患儿干预前后黄斑中心凹视网膜厚度比较(±s,μm)

关于0.01%阿托品对黄斑区视网膜厚度的影响,本研究发现干预后12 mo时可减缓黄斑中心凹视网膜厚度变薄速度,并且三组之间黄斑中心凹各区视网膜厚度没有明显区别,这与相关研究结果一致[1]。但有研究表明近视青少年局部使用0.01%阿托品3-6 mo时,视网膜厚度较基线值出现了增厚[17],差异可能与本研究对象较非隐匿性近视患儿视网膜厚度变薄速度不同有关。此外,可能还与不同研究之间检查设备不同以及设计方法不同有关。有研究表明延缓眼轴增长与脉络膜厚度增加有关,0.1%阿托品随时间变化使脉络膜增厚,而0.01%阿托品随时间变化脉络膜变薄[18]。但本研究并未对脉络膜厚度进行观察,因此0.01%阿托品对隐匿性近视患儿脉络膜厚度的影响还需要进一步研究。

关于翻转拍对隐匿性近视的影响,研究表明AF下降是加快近视进展的重要因素,这可能与滞后的远近调节能力从而在视网膜不能形成稳定的清晰呈像有关,并将其作为近视的预测因子[19-20]。本研究发现隐匿性近视儿童进行翻转拍训练12 mo后,双眼AF比基线测量时提高3.55 c/min,对延缓隐匿性近视方面具有积极影响。有研究发现双眼自动验光仪比±2.0 D翻转拍测量更具有客观性及精确性[21]。本研究采用是±2.0 D翻转拍测量,可能存在人为测量误差。同时有研究发现近视进展较快的儿童双眼AF较近视进展较慢的儿童更低[22]。但目前本研究没有将隐匿性近视儿童与普通近视儿童的AF进行比较,是否翻转拍训练对隐匿性近视表现更好的效果还需要进一步研究。 有研究发现应用0.01%阿托品滴眼液后会出现瞳孔轻度扩大,泪膜功能下降、双眼调节能力下降的问题,但经过随访近视儿童对以上反应耐受性良好[23-26]。这与本研究结果基本一致,本研究过程中发现患儿应用0.01%阿托品滴眼液1 a后双眼AF较基线下降了0.55 c/min,但均未出现明显不良反应,这与未干预近视眼平均下降调节周期基本一致。Pandian等[27]发现近视眼的平均调节周期减少为5.5±2.0 c/min,并明确应在矫正视力下进行翻转拍训练才有效。有专家建议当出现调节能力下降时配合使用翻转拍可以更好延缓近视的进展,但本研究结果为单纯应用0.01%阿托品滴眼液后的作用效果,因此本研究如果在患儿出现调节能力下降时就联合应用翻转拍训练可能达到更好的防控效果。除此之外,研究发现0.01%阿托品滴眼液停用后近视没有进一步进展和AL伸长[28]。目前对隐匿性近视患儿未来停用0.01%阿托品后近视进展是否有反弹效应还需要进一步研究。

本研究评估了0.01%阿托品滴眼液、翻转拍训练、七叶洋地黄双苷滴眼液在12 mo内对隐匿性近视患儿SE、AL、AF、CC、黄斑区视网膜厚度的影响,发现局部应用0.01%阿托品滴眼液可控制SE、AL的增长;应用翻转拍训练可提高AF、控制屈光度增长;在控制屈光度方面,0.01%阿托品滴眼液作用优于翻转拍训练。因此通过0.01%阿托品滴眼液、翻转拍训练可延缓隐匿性近视的进展。

参考文献:

[1]陈兴玉,石晶,谭小波,等.隐匿性近视儿童黄斑区视网膜厚度及相关因素的纵向临床研究.中华眼底病杂志, 2022, 38(6):456-461.

[3]牛兰俊,林肯,韩惠芳.实用斜视弱视学.苏州:苏州大学出版社, 2016.

[4]国家卫生健康委办公厅关于印发0~6岁儿童眼保健及视力检查服务规范(试行)的通知.中华人民共和国国家卫生健康委员会公报,2021,6:8-37.

[5]阎洪禄,高建鲁.小儿眼科学.北京:人民卫生出版, 2002:27-49.

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[17]郑卓涛,张凌月,封炎,等.低浓度阿托品滴眼液对近视儿童青少年视网膜与脉络膜厚度及微循环的影响.眼科新进展, 2023,43(11):887-892.

基金资助:承德市科学技术研究与发展计划项目(No.202006A052)~~;

文章来源:米若宁,石晶,杨洁,等.三种干预方法对隐匿性近视儿童相关眼部生物学参数的影响[J].国际眼科杂志,2024,24(09):1496-1501.