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术中电针镇痛对全麻甲状腺手术患者气管插管应激反应的影响

2024-04-25 29 上传者：管理员

摘要：目的探讨术中电针镇痛对全麻甲状腺手术患者气管插管应激反应的影响。方法选择2022年6月至2023年6月广州医科大学附属中医医院择期行静吸复合全麻甲状腺手术患者共60例，随机分为对照组(Ctr组)和电针组(EA组)。两组均采用气管插管全麻麻醉完成手术。EA组于常规全麻麻醉镇痛的基础上，在气管插管前、气管拔管前选择双侧内关、曲池、列缺穴进行电针镇痛，每次治疗15 min。观察两组患者不同时间点[插管前(T0)，插管后1、5、10、15、30 min(T1、T5、T10、T15、T30)，拔管前1 min(EXBT1)，拔管后1、5 min(EXAT1、EXAT5)]的血流动力学指标(SBP、MAP、DBP、HR)；记录两组患者术中使用阿片类镇痛药药物总量以及不良反应等。结果 EA组和Ctr组的SBP分别在T1-T15、EXAT1和EXAT5出现统计学差异；MAP在T5-T15、EXAT1时出现统计学差异；DBP在T15和EXAT1时出现统计学差异；HR在T1、T5、EXAT1和EXAT5时出现组间统计学差异(P <0.05)。T1-T15期间，EA组SBP、MAP、DBP、HR呈下降趋势，且均较Ctr组低，EA组SBP、MAP、DBP波动幅度比Ctr组小，EA组HR在插管后波动幅度较Ctr组大，拔管后波动幅度更小；两组患者术中使用阿片类镇痛药药物总量差异无统计学意义(P> 0.05)；不良反应恶心、呕吐的发生率差异有统计学意义(P <0.05)，皮疹和高血压的发生率差异无统计学意义(P> 0.05)。结论术中电针镇痛能有效减轻甲状腺手术患者气管插管与气管拔管引起的血管应激反应，减少阿片类药不良反应的发生。

关键词：
应激反应
气管插管
甲状腺手术
电针镇痛
血流动力学
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气管插管术是全麻麻醉常规采用的麻醉技术，它具有确保呼吸道通畅的优点，但气管插管和拔管时会伴随高血压、心率（HR）变快、心律不齐等心血管应激反应。心血管应激反应对全麻诱导和复苏期的患者安全性有重大影响，尤其是在处理急危重症患者时可能导致严重并发症。麻醉专家通常通过调整麻醉方案来对抗术中心血管反应。如在术前静脉输注阿片类药物瑞芬太尼、舒芬太尼，但存在患者麻醉苏醒时间明显延长、新生儿呼吸抑制等风险[1,2]。临床上也常用镇静止痛药、抗抑郁药及降压药进行处理，如使用加巴喷丁、可乐定、艾司氯胺酮、地尔硫卓、右美托咪定等[3]，但加巴喷丁嗜睡、共济失调等不良反应发生率高[4]，其余均有心动过缓的风险[5,6,7,8,9,10]，需严格控制用量。还有使用喉部可视化程度更高、压力更小的插管装置，降低了HR、平均动脉压（MAP）和肾上腺素水平，然而具有导致视力模糊和高成本的缺点[11]。上述改进方案均能有效减少心血管应激反应。目前的困境在于，没有一种治疗方案能够同时将心血管应激反应恢复到基线水平并且不会增加不良反应。

电针刺激可以引发多种全身反应，包括中枢神经、炎症和神经内分泌的变化，以及对心血管系统的调节。既往研究[12,13]证实了电针对心血管应激的作用，尚无不良反应的报道。在甲状腺手术中，部分患者的甲状腺素T3、T4控制不良，此外，术中触及甲状腺会导致甲状腺素释放，从而引起血流动力学变化[14]。结合甲状腺手术中突出的血流变化，本研究首次探索电针对甲状腺手术气管插管应激反应的影响，为制定安全、有效平衡应激反应的临床治疗策略提供循证学依据。

1、资料与方法

1.1 对象

本研究经我院伦理委员会批准进行，伦理审批号：2022NX006。选取2022年6月至2023年6月期间在我院接受气管插管全麻的甲状腺手术患者作为研究对象。患者在知情同意书上签字后，根据随机原则分入EA组和Ctr组，每组30例。入选标准：（1）性别不限，年龄≥18岁；（2）美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ-Ⅲ级；（3）行气管插管全麻麻醉；（4）能理解NRS评分、焦虑量表、抑郁量表、疼痛灾难化量表。排除标准：（1）患者不愿意参加该研究；（2）有严重心血管系统疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）有脑中风、意识障碍发作病史者；（4）对全麻中使用的镇痛药物过敏史；（5）有药物成瘾史；（6）正在服用抗抑郁药或者镇静药等。Ctr组与EA组患者的一般资料比对差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 方法

Ctr组：行气管插管全麻麻醉。患者做好手术准备后，立刻行静脉补液，同时监测心电图、血氧饱和度、麻醉镇静深度、桡动脉测压、中心静脉测压。随即开始麻醉，使用以下全麻诱导药物：舒芬太尼4μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，顺阿曲库胺0.3 mg/kg，术中维持药物：靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断静脉加顺阿曲库胺，术中BIS值维持在45～55之间。EA组：在上述术前气管插管全麻麻醉的基础上分别于气管插管前、气管拔管前予双侧内关、曲池穴、列缺进行电刺激，每次实施15 min电针镇痛治疗。选穴定位：内关：前臂掌侧面，距腕远端横纹2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之中；曲池：屈肘时肘横纹头部外侧端。列缺：位于前臂前端，距腕横纹1.5寸的桡骨茎突上方，肱桡肌与拇长展肌腱中间。电针方法：患者平卧手术台上，取无菌针灸针，根据腧穴位置选择合适的进针、行针手法，接入频率为2/100 Hz的电针治疗仪，以患者耐受的强度为宜，行疏密波治疗。

1.3 观察项目

分别观察两组患者插管前1 min(T0），插管后1、5、10、15、30 min(T1、T5、T10、T15、T30），拔管前1 min(EXBT1），拔管后1、5 min(EXAT1、EXAT5）的血流动力学指标，包括收缩压（SBP）、MAP、舒张压（DBP）和HR。观察两组患者使用阿片类药物总量，以及术后出现恶心、呕吐、血压下降、皮肤过敏和呼吸抑制等不良反应的情况。

1.4 统计学方法

数据录入、统计、分析采用IBM SPSS Statistics26软件。计量资料以±s表示用，计数资料以例（%）表示。独立样本t检验分析两组连续型定量资料的组间对比，用配对t检验分析组内比较，定性资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组SBP的比较

插管前、拔管前两组患者SBP比较差异无统计学意义，插管后T1、T5、T10、T15，拔管后EXAT1、EXAT5比较差异有统计学意义（P<0.05）。EA组T0-T15 SBP呈下降趋势，Ctr组升高。拔管后两组患者SBP均升高，EXAT1-EXAT5期间均下降，EA组波动幅度更小，见图1。

2.2 两组MAP的比较

插管、拔管前两组患者MAP比较差异无统计学意义，插管后T5-T15、拔管后EXAT1两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。EA组MAP T0-T15呈下降趋势，Ctr组先升后降，T30时恢复插管前水平。拔管后两组MAP均上升，EXAT1-EXAT5期间均下降，EA组波动幅度更小，见图2。

2.3两组DBP的比较

在插管和拔管前两组患者DBP差异无统计学意义，而在插管后T15和拔管后EXAT1两组患者间比较差异有统计学意义（P<0.05）。EA组DBPT0-T15呈下降趋势，Ctr组先升后降，T30时恢复插管前水平。拔管后两组DBP水平均上升，EXAT1-EXAT5期间两组的SBP均下降，EA组波动幅度更小，见图3。

图1 EA组和Ctr组的SBP变化比较

图2 EA组和Ctr组的MAP变化比较

图3 EA组和Ctr组的DBP变化比较

2.4 两组HR的比较

插管、拔管前两组患者DBP比较差异无统计学意义，插管后T1、T5，拔管后EXAT1、EXAT5两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。EA组HRT0-T15呈下降趋势，Ctr组先升后降，T30时恢复插管前水平。拔管后两组HR水平均上升，EXAT1-EXAT5期间两组的HR均下降，EA组波动幅度更小，见图4。

图4 EA组和Ctr组的HR变化比较

2.5 阿片类药物在术中的使用对比

在手术过程中，两组患者使用的阿片类镇痛药的总量差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者的术中阿片类药物总量比较

2.6 两组不良反应的比较

在术后48 h内，与Ctr组相比，EA组患者的恶心呕吐发生率较低（P<0.05）。两组患者在皮疹和低血压发生率方面差异无统计学意义（P>0.05），并且两组患者都没有出现呼吸抑制的情况，见表3。

3、讨论

气管插管、拔管时引起全身的血流动力学改变主要通过刺激咽部和气管结构，介导交感肾上腺髓质系统兴奋，激活体内儿茶酚胺类、皮质醇、醛固酮、甲状腺激素和甲状旁腺激素的释放，加强心脏收缩，引起HR增快、血压升高[15,16]。最大程度保持患者心血管平稳，减少手术气管应激反应十分必要[17]。本研究提示，电针疗法平衡了甲状腺手术气管插管和拔管引起的HR、血压波动。

表3 两组患者的不良反应发生率比较

本研究比较了Ctr组与EA组刺激内关、曲池、列缺穴对气管插管和拔管后血流动力学指标的影响。与Ctr组各指标升高比较，EA组在插管后15 min内，患者的SBP、MAP、DBP和HR水平下降。拔管后5 min内各指标先上升后下降，EA组SBP、MAP、DBP和HR比Ctr组低。这些结果表明电针在插管和拔管后明显抵抗了血流的向上波动，并且在插管后30 min恢复到了术前水平，说明电针在不引起持续血压和HR下降的情况下，对血流动力学应激起到短暂的平衡作用。与麻醉前0.8μg/kg、麻醉后0.5μg/kg输注盐酸右美托咪定效果相似[18]。电针利用电流刺激神经传入纤维，从而增强内源性阿片肽的活性，并抑制心血管交感神经的兴奋。同时，它还能够调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以达到降低血压的效果[12]。在机体活性物质的刺激下，内皮型NOS(e NOS），产生微量的NO，促进血管平滑肌细胞的舒张。电针刺激上调e NOS、促进NO的产生，从而介导血管舒张来降低血压和HR[19]。电针刺激大鼠内关穴，可以有效地降低交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇水平的升高[20]。有研究表明[21]电针刺激曲池、太冲穴使高血压大鼠血压下降的同时减少了下丘脑室旁核及血浆中IL-6、TNF-α水平。本研究发现，在气管插管和拔管后血压和HR出现下降的情况。这可能是由于电针抑制了交感肾上腺髓质系统的兴奋，调节了自主神经功能和RAAS系统，并改善了血管紧张度等相关因素所致。

我们选取了维持心血管稳定、镇痛效果最佳的针刺频率[13]。术前同样频率经皮穴位电刺激内关和曲池穴30 min后，在插管时HR、SBP、MAP较非电针组更稳定，但在插管后3 min未观察到DBP水平的组间差异[22]，我们在插管后15 min才观察到DBP差异，MAP和HR出现组间差异时间都有所延迟，右美托咪定联合治疗组在插管即刻至拔管即刻均有组间差异[18]。RASHMI等[8]的研究中，用右美托咪定注射组在插管后1、5、10 min的SBP、MAP、DBP、HR均观察到了差异，加巴喷丁和可乐定治疗在插管后1、3、5、10、15 min时也均观察到HR和MAP的显著变化[4]，这说明电针的作用存在迟钝性，可能与刺激总时间有关。

总之，电针镇痛对甲状腺全麻手术术中气管插管所引起应激反应的作用是明显的，缓解了插管后及拔管后血流动力学的向上波动，并减少术后恶心呕吐的发生率。两组患者术中阿片类药物使用总量无差异，说明电针镇痛并不影响麻醉的实施与麻醉效果。此外，电针具有操作简单、执行便捷的优点，可以成为甲状腺术中抑制气管插管术应激反应的更优治疗方案。本研究存在限制，只观察了电针对血液流动学的影响，没有对电针刺激时间进行分级分层讨论，无法获得最优治疗时间。下一步将比较不同的针刺方案，并结合相关生化指标的变化趋势来全面评估电针对甲状腺手术气管插管的应激作用。

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基金资助:广东省自然科学基金面上项目(编号:2023A1515011117);广州市科技计划项目(编号:2023A03J0310,202201010712);广州市荔湾区科技计划项目(编号:20230712);

文章来源:王保,马树霖,尧新华,等.术中电针镇痛对全麻甲状腺手术患者气管插管应激反应的影响[J].实用医学杂志,2024,40(08):1132-1136.