慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征，可预防和治疗的肺部疾病。其主要特征是气流受限，从而导致患者呼吸困难和气促[1]。在COPD的急性加重期，患者可能需要机械通气来提供呼吸支持，并且可能会发展为II型呼吸衰竭，即动脉血氧饱和度降低和/或二氧化碳潴留。Buhr等[2]学者结果表明，合并II型呼吸衰竭是造成急性加重期COPD患者再次入院和病死的原因。目前针对急性加重期COPD合并II型呼吸衰竭的治疗，主要通过机械通气以维持患者气道通畅、改善通气氧合，从而为临床治疗创造条件[3]。在机械通气过程中，为确保机械通气有效且安全的进行，在积极开展肺康复训练的同时，科学、合理的镇痛与镇静也尤为重要。镇痛、镇静方法不到位，效果不足时，会造成患者疼痛、焦虑、躁动、人机对抗甚至意外拔管等，而镇痛、镇静过深则可能导致患者处于完全制动状态，不利于后续肺功能康复训练的开展，导致患者通气时间延长或呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症[4]。传统镇静、镇痛措施并不能有效解决上述问题。为此，近年来有研究提出以患者为中心的舒适化浅镇静（early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humance care,eCASH）理念，即主张用早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀措施，让患者达到平静、舒适的状态，以此为康复训练提供良好的基础，从而有效促进患者康复[5-6]。本次研究选取重症医学科收治的慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者110例为研究对象，对比不同肺康复训练的效果。

利益冲突 所有作者声明此论文无利益冲突

作者贡献声明 杨建兰（论文撰写、论文修改、文献检索）；沈燕（论文修改、文献检索）；梅洁（论文修改、文献检索）；沈怡卿（论文撰写、论文修改）；王昕慧（论文撰写、论文修改、文献检索）颜慰安（文献检索）

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2021年1月—2023年1月苏州市立医院重症医学科收治的慢性组塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并II型呼吸衰竭患者110例为研究对象，纳入条件：①临床查体表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等，经肺功能、胸片等检查符合《中国慢性阻塞性肺疾病急性加重中西医诊治专家共识（2021)》[7]中对AECOPD的诊断标准；②合并II型呼吸衰竭，即通气功能障碍导致缺氧、动脉血氧分压（PaO2)<60 mmHg并伴有二氧化碳（CO2）潴留（1 mmHg=0.133 kPa）；③符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007)》[8]中的机械通气适应证描述并行机械通气治疗；④经口气管插管或气管切开置管。排除条件：①合并急性呼吸窘迫综合征；②合并器质性脑损伤、严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤或其他器官衰竭等；③重症肌无力或肢体功能障碍；④精神、视听或认知障碍；⑤中途退出研究者。按照组间基线资料均衡可比的原则将110例患者分为对照组和观察组，每组55例。对照组中男36例，女19例；年龄41～72岁，平均61.34±7.4岁；急性生理与慢性健康评分-II(Acute Physiological and Chronic Health Score-II,APACHE-II）为11～16分，平均13.12±1.77分。观察组中男38例，女17例；年龄43～74岁，平均62.02±7.50岁；APACHE-II评分为11～16分，平均13.09±1.74分。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究项目开展已获得医院伦理委员会批准，批号：K-2023-047-K01。患者家属对研究方案知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2护理方法

1.2.1对照组

基于常规镇静镇痛下实施肺康复训练，具体内容如下：遵循医嘱给予患者常规镇痛镇静，采用躁动-镇静评定量表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）每2 h对患者进行1次镇静状态评估，RASS评分目标为-2～0分，根据患者情况遵循医嘱调整镇静药物用量，使之达到镇静目标。然后采用重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）评分表，每4 h对患者进行1次疼痛评估，根据评估结果按照医嘱调整镇痛药物用量，使之达到镇痛目标，并在每日7:00实施中断镇静。在以上镇静、镇痛基础上，做好患者呼吸道管理，及时清除患者呼吸道分泌物，并根据患者实际情况进行肺功能康复锻炼，即每2 h进行体位更换，将患者床头抬高30°，在床上做被动四肢关节屈伸、挤捏小腿腓肠肌等运动，每次10～15 min，每天2次。同时指导患者进行腹式呼吸训练，即鼻吸气时挺腹，胸部不动，屏气，经口缓慢呼气，持续4～6 s，每次10～15回，每天2～3次。根据患者恢复情况指导进行上肢、下肢等功能锻炼，待病情稳定后指导患者进行床下活动。

1.2.2观察组

基于eCASH理念实施肺康复训练，具体内容如下：组建多学科合作小组，包含重症医师、呼吸康复治疗医师与护士，由科室护士长作为小组组长，负责护士的培训、考核以及干预工作的统筹；医师负责提供技术支持，护士则负责执行各项干预措施。待护士培训、考核通过后实施eCASH理念的肺康复训练，主要内容如下。

(1）早期舒适镇痛：在患者开始疼痛前进行早期镇痛，即根据医嘱对患者进行药物、多途径镇痛，镇痛目标CPOT评分达到0；并每2 h对患者进行1次疼痛程度评估，确保患者处于无痛状态，以保障机体的舒适性。

(2）最少化镇静药物用量：在充分镇痛的基础上，调整镇静目标，在“安静、舒适、合作”即“3C”原则下，遵循医嘱镇静目标为RASS评分-2～0分，每30 min对患者进行1次镇静评估，根据评估结果反复调整镇静方案，在安全、充分镇痛范围内以最小镇静药物用量将患者维持在浅镇静或无镇静仅镇痛的状态，直至不再需要镇静药物。

(3）人文关怀：尽量减少灯光、噪声等对患者的影响，为患者提供舒适的环境；加强与患者及其家属的沟通交流，了解患者的性格特征、生活习惯，并在交接班时做好对接；在日常干预过程中，注重行为沟通，面对患者及其家属时尽量保持微笑，通过握手、向其竖大拇指等方式鼓励或肯定患者，协同家属加强对患者的安抚，减轻其恐惧、焦虑等情绪；除此之外，可通过主动倾听、认知行为干预或为患者播放舒缓的音乐等方式，缓解患者负性情绪。

(4）基于e CASH理念的肺康复训练：每日7:00在患者清醒且自觉舒适状态下，指导其进行肺功能训练，具体训练内容与对照组一致，若患者出现病情变化，如RASS评分持续在2～4分、出现循环系统不良反应或患者自觉不适且无法缓解，需立即停止肺康复训练。

两组患者均干预至停止机械通气治疗。

1.3观察指标

(1）康复进程：比较两组患者康复进程。包括机械通气时间、开展肺功能康复训练时间、住院时间[9-10]。

(2）镇痛效果：采用重症监护室疼痛观察工具评价两组患者镇痛效果，该量表主要从患者面部表情、肢体活动、肌肉紧张程度、通气依从性/发声（拔管患者）、活动时疼痛情况5个维度进行评估，每个维度评分标准均为0～2分，维度分之和为总分，即0～10分，分值越高表示患者疼痛越严重[11]。

(3）镇静效果：比较两组患者镇静达标时间、停药后清醒时间[12]。

(4）不良事件：比较两组患者（谵妄、气道损伤、意外拔管、VAP、低血压）发生率[13]。

1.4数据分析方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较进行χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者康复进程比较

观察组患者机械通气时间、开展肺功能康复训练时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者CPOT评分比较

干预前两组患者CPOT评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组CPOT评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3干预后两组患者镇静达标时间、停药后清醒时间比较

干预后，观察组患者镇静达标时间、停药后清醒时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者不良事件发生率比较

观察组患者不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表1两组患者康复进程比较（d)

表2两组患者CPOT评分比较（分）

表3两组患者镇静达标时间、停药后清醒时间比较（min)

表4两组患者不良事件发生率比较

3、讨论

急性加重期COPD患者起病急，其通常表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等呼吸症状加重，部分伴有活动受限，而不少严重患者还合并II型呼吸衰竭，这也是导致患者死亡的主要原因之一[14-16]。目前，机械通气是AECOPD合并RF常用的急救治疗方案[17-18]，由于患者病情危重且治疗时间较长，为减少患者氧耗与代谢以保障机械通气的安全、有效进行，故常需要对患者实施镇痛、镇静干预，确保患者能够在舒适的状态接受治疗和后续的肺康复训练[19-21]。

3.1基于eCASH理念的肺康复训练对患者康复进程的影响

深度镇静是目前机械通气治疗中常用的干预方案，但患者在机械通气时无法进行语言交流，容易出现自行拔管情况[22]，这导致临床需要频繁进行深度镇静，过度镇静会缩短患者的唤醒时间，影响肺功能训练和康复进程，还可能导致脱机困难、谵妄和VAP等不良事件[23]。为改善重症患者护理和临床结局，欧洲医学专家提出了eCASH理念，该理念通过有效的镇痛、最小程度的镇静以及最大化的人文关怀，为患者的康复提供了良好的条件。但目前eCASH理念在我国运用仍较少，尤其是在急性加重期COPD合并呼吸衰竭患者机械通气中的应用，尚未有研究报道。因此，为优化急性加重期COPD合并呼吸衰竭机械通气患者的临床干预，促进患者康复，本次研究就基于eCASH理念的肺康复训练应用价值与常规镇痛、镇静理念的肺康复训练展开对比探究。经研究发现，eCASH理念下实施肺康复训练患者，机械通气时间、开展肺功能康复训练时间、住院时间较常规镇痛、镇静下实施肺康复训练患者短，提示eCASH理念在促进急性加重期COPD合并呼吸衰竭患者的康复中有积极作用。这主要是因为，eCASH理念所倡导的是以患者为中心，并在没有深镇静指征的前提下，以最小化镇静和人文关怀达到最优化的舒适度，以镇痛为主要目标，从而为早期开展肺功能康复训练提供条件[24-25]。在解决患者疼痛和确保患者生理与心理最大舒适度下，能够提高患者对机械通气的适应性和配合度，避免长期深镇静造成的通气时间延长；并通过早期肺康复训练，能促进患者呼吸功能恢复，缩短治疗与住院时间[26]。

3.2基于eCASH理念的肺康复训练对患者镇痛镇静的影响

eCASH理念能够实现早期镇痛、浅镇静、保障患者舒适性目标。本次研究中，在eCASH理念下，患者疼痛程度轻于对照组患者，且镇静起效较快、麻醉恢复时间短，说明基于eCASH理念下的干预措施能够达到早期有效镇痛与浅镇静的效果。e CASH理念强调的是序贯性干预，早期以无痛为镇痛目标，通过合理的镇痛以最大程度降低患者疼痛症状，使之处于最大舒适化状态；在此基础上以浅镇静为目标，强调目标个体化，效果好且易唤醒，可避免镇静过度，这也为肺功能康复训练的开展提供了条件[27-28]。除此之外，配合人文关怀，能够从心理层面缓解由于焦虑、恐惧、不安等不良情绪对患者造成的不适，使其处于舒适、平静、配合的状态。与传统的深度镇静相比，eCASH理念下的肺康复训练强调最小程度的镇静，意味着使用更轻度的镇静药物，以减少患者的镇静深度和副作用。轻度镇静可以更好地保留患者的清醒状态，使其能够参与肺康复训练和与医护人员进行有效的沟通。e CASH理念倡导在早期提供全面的急性呼吸支持和康复训练。通过早期干预，可以更早地纠正患者的呼吸困难和氧合问题，减少疼痛和不适感，从而减少对镇痛和镇静药物的需求。

3.3基于e CASH理念的肺康复训练对患者不良事件的影响

本次研究中，实施eCASH理念的患者相较于常规镇痛、镇静患者，机械通气相关并发症发生率更低。这是一方面与eCASH理念能够促进患者康复进程有关，因机械通气时间越长，发生谵妄、气道损伤、VAP等概率越高[29-30]。eCASH理念下能够有效缩短患者通气时间，同时为患者开展呼吸、上下肢功能等肺功能康复训练提供条件，确保了肺功能康复训练的有效实施，可有效预防相关并发症的发生[31]，这与eCASH理念能够让患者获得最大的舒适度有关，分析其原因为机械通气置管导致患者行为、语言制动，继而引起躁动不安，造成谵妄或非计划拔管。在有效镇痛、浅镇静和人文关怀下，能够让患者舒适、平静且配合地接受治疗，有效预防意外拔管等并发症。

综上所述，针对机械通气治疗AECOPD合并II型RF患者，实施基于eCASH理念的肺功能康复训练可起到良好的镇痛、镇静效果，可促进患者康复进程、预防不良事件的发生。本课题的不足之处在于研究仅包括110例患者，样本容量相对较小，可能限制了研究结果的推广性和统计分析的期，无法全面评估长期效果和不良事件的发生情况。未来可以考虑扩大研究范围，纳入更多的医疗机构和患者，以增加样本容量和提高研究结果的可靠性，对患者的康复进程和不良事件发生情况进行更长期的观察和评估，获取更加全面的数据。

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基金资助:苏州市立医院护理科研究项目(编号:Slyyhl202209);

文章来源:杨建兰,王昕慧,沈燕,等.基于eCASH理念的肺康复训练在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用[J].护理实践与研究,2024,21(11):1694-1699.