椎体骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）作为一种较为常见的骨折类型，占全身骨折的5%～8%[1]。病人的主要临床症状包括局部病区疼痛、日常活动能力受限，可出现脊柱侧后凸畸形、神经功能损伤等并发症，严重者可导致截瘫甚至死亡[1]。椎体强化术是治疗椎体骨折的有效手段，可有效稳定脊柱、显著缓解病人疼痛，使病人尽快恢复正常生活[2]。但因该手术部位的特殊性，加之术后恢复时间较长，极易导致病人术后并发腰背痛、静脉血栓、椎体再骨折等并发症。研究发现，椎体强化术后进行积极、有效的运动康复锻炼，能够改善血液循环，促使椎体处于稳定状态，有利于术后康复并减少并发症的发生，提高病人生活质量[3-5]。然而，目前针对椎体骨折病人的术后康复管理多基于临床护理经验，而非公开证据；且现有的相关证据相对零散，缺乏系统、完善的循证依据，临床医护人员无法从中获得全面的运动康复管理策略。鉴于此，本研究通过系统的文献检索及质量评价归纳证据，以期为制定规范的椎体骨折术后运动康复策略提供参考依据。

1、资料与方法

1.1检索策略

根据“6S”证据模型[6]，采用自上向下的原则进行计算机检索，包括临床决策支持系统、指南网站、数据库及专业协会网站。1）临床决策支持系统：Up To Date最佳临床实践（BMJ Practice);2）指南网站：国际指南协作网（GIN）、美国指南网(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)网站、新西兰指南组织(NZGG)网站、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、医脉通等网站；3）数据库：the Cochrane Library、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中心数据库、Pub Med、EMbase、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方医学网、维普数据库、中华医学期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库；4）专业协会网站：国际骨质疏松基金会(IOF)、国家骨质疏松指南组(英国)(NOGG)、美国骨科医师学会(AAOS)、日本骨科协会(JOA)、美国物理治疗协会(APTA)等官方网站。以“椎体骨折/脆性骨折/骨质疏松性骨折/压缩骨折/椎体成形术”“康复/锻炼/运动/肢体活动/训练”“指南/系统评价/系统综述/Meta分析/证据总结/临床决策/共识/推荐/建议/规范/声明”为中文检索词；以“spinal fracture/hangman fracture/vertebral fracture/compression fracture/osteoportic fracture/vertebral plasty/vertebroplasty/rehabilitation/habilitation/exercise/physical activity/training/handbook/meta/systematic review/guideline/best practice/consensus/evidence summary/recommendation”为英文检索词。检索时限为建库至2023年2月22日。本研究已通过上海复旦大学循证护理中心审核（注册号：ES20231589）。

1.2文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象为年龄≥18岁椎体骨折术后病人；2）干预措施为运动、训练、活动、康复、锻炼等；3）证据类型为指南、临床决策、专家共识、证据总结、系统评价；4）语言为中文或者英文。排除标准：1）无法获取全文；2）重复发表的文献；3）已有更新版本的旧指南；4）对指南解读的文献；5）评价质量低的指南。

1.3文献质量评价标准

采用证据总结评价工具（critical appraisal for summaries of evidence,CASE）对纳入的临床决策进行质量评价，该工具共包括10个条目，各条目均以“是”“部分是”和“否”进行评价。采用英国临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[7]对指南进行质量评价。该评价工具共6个领域、23个条目。每个条目评分为1～7分(1分为“很不同意”，7分为“很同意”)，单个领域的最大可能分值=7分×条目数×评价者数，最小可能分值=1分×条目数×评价者数，每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数百分比，计算方法为：(实际得分-最小可能得分)/(最大可能分-最小可能得分)×100%。对纳入的专家共识、系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的评价标准进行评价。

1.4文献质量评价过程

由2名接受过系统全面循证护理培训的研究者独立完成文献的质量评价，如果双方存在争议，则由循证护理研究小组进行裁决。当不同来源的证据结论有冲突时，本研究依据循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先的原则。

1.5证据提取与汇总

由2名接受过循证护理培训的研究者对纳入文献进行通读并提取相关证据，提取内容包括文献的发表时间、来源类型、主题等方面。随后采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[8]将纳入的证据划分为1～5级（1级为最高级别，5级为最低级别）。

2、结果

2.1纳入文献的一般特征

共检索获得文献3 959篇，删除重复文献1 038篇，获得文献2 921篇；阅读题目和摘要后剔除与主题无关文献2 435篇，获得文献486篇；阅读全文后最终纳入文献16篇。最终纳入临床决策3篇[9-11]，指南7篇[1,3-4,12-15]、系统评价1篇[16]、专家共识5篇[2,17-20]。文献筛选过程见图1，纳入文献一般特征见表1。

图1文献筛选流程及结果

表1纳入文献的一般特征（n=15)

2.2文献的质量评价结果

2.2.1临床决策的质量评价结果

共纳入3篇临床决策，其中Kado等[10]的研究在条目9“是否避免了潜在偏倚”的评价为“部分是”，其他条目的评价为“是”；另外2篇临床决策的所有条目评价均为“是”。

2.2.2指南的质量评价结果

共纳入7篇指南[1,3-4,12-15]，其中3篇指南为A级推荐，其余3篇指南为B级推荐，纳入指南质量均较高，予以纳入。纳入指南质量评价结果见表2。

表2指南的评价结果（n=6)

2.2.3系统评价的质量评价结果

纳入1篇系统评价[16]，在条目5“文献质量标准是否恰当”的评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”，此文献评价质量高，予以纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果

共纳入5篇专家共识[2,17-20]，评价结果均为“是”，5篇专家共识的研究设计和文献质量均较高，予以纳入。

2.3证据描述和总结

综合以上证据，从运动康复团队、运动评估、运动计划、运动时机、运动方式、运动频率与强度、支具使用和运动注意事项8个方面共总结出26条运动康复管理证据，见表3。

表3椎体骨折术后病人运动康复的证据汇总

3、讨论

3.1椎体骨折病人术后运动康复管理的重要性

国外研究者已经开始开展椎体骨折术后病人运动康复管理的研究，在传统的康复运动方案之外开始探索新型的运动方案[12,21]。总体上，国内对椎体骨折术后病人运动康复研究较少，需要更多研究去探索运动方案的适用性。本证据总结能够帮助骨科临床医务人员制定椎体骨折术后病人运动康复方案。《骨质疏松性椎体压缩骨折椎体强化术后康复治疗指南（2022版）》[1]明确指出，综合康复护理有助于减少术后并发症，改善病人生活质量。医务人员通过评估、治疗、运动康复等措施，从而预防病人术后再骨折，改善椎体骨折术后病人的预后，降低术后护理成本，节省医疗费用，增加病人依从性，降低病死率。本研究遵循循证方法总结椎体骨折术后病人运动康复管理的相关证据，参考其他疾病病人运动康复方案的研究，组织多学科团队制订康复运动流程，对病人进行个性化评估，根据病人病情特点、个人意愿制订运动计划，设计椎体骨折术后病人运动方案，并根据病人反馈和效果调整和纠正运动方法，进行效果评价；同时注意监测病人运动的安全性，并对病人和家属进行健康教育。最终获取的26条最佳证据可以为病人提供预防、监测、评估、干预及健康教育等服务，贯穿椎体骨折术后病人在医院和出院后回归家庭的后期康复运动，形成一整套规范化、全流程、全周期康复运动管理方案。

3.2椎体骨折术后病人运动康复管理需要多学科协作

运动康复可由经过培训的团队专业人员进行，通过多学科协作，使病人能够得到早期诊治。《骨质疏松性椎体压缩骨折椎体强化术后康复治疗指南（2022版）》[1]指出成立康复治疗团队，包括脊柱专科医师、骨质疏松专科医师、物理治疗师、康复治疗师、护士从业人员、药剂师等，主要职责是术后定期对病人进行健康宣教、随访评估、康复治疗指导，包括病人的膳食营养情况、病情变化、康复训练计划、骨质疏松症的规范治疗、不良反应及日常护理注意事项等，可以预防再骨折，改善病人预后。研究表明，建立有效的多学科管理可使病人再骨折发生率降低约30%，严重再骨折发生率降低约40%[16,21]。Inderjeeth等[22]的前瞻性研究表明，接受多学科管理的病人对骨质疏松症的认识更为深刻，依从性更高，跌倒和再骨折发生率显著下降。跟国外相比，目前我国椎体骨折术后康复主要由康复治疗师和临床医生来主导，多学科协作尚处于起步阶段[23-24]。本证据总结推荐运动康复管理多学科协作有利于了解病人病情变化，及时调整治疗措施以增加病人治疗依从性，提高骨质疏松症的治疗效果，促进病人康复，降低再骨折发生率。

3.3全面、准确评估椎体骨折术后病人的身心状况是运动康复管理的基础

本研究是在循证方法学的指导下按照“6S”证据模型[6]，自上而下进行证据检索，以获取科学的最佳证据。参与本证据制定过程的人员包括研究人员、骨科资深临床医务人员和椎体骨折术后病人，在形成推荐意见和推荐等级的过程中，权衡利弊，也充分考虑了病人的意愿，具有较高的临床适用性。目前临床对于病人运动的具体评估内容尚未统一，医护人员可根据病人情况给予针对性评估。研究推荐医务人员要对椎体骨折病人进行术前、术后评估，骨质疏松性椎体骨折治疗的国际共识（2023）也提出了关于身体评估的建议[18]，澳大利亚运动与体育科学协会（ESSA）关于预防和管理骨质疏松症的运动处方的立场声明指出，运动处方应考虑个人的骨密度以及跌倒和骨折的临床风险因素，包括年龄大、虚弱、肌少症、身高下降、有骨质疏松家族史、背痛或骨关节炎、有骨折和跌倒史、已知影响骨代谢的某些疾病的存在、早期或手术诱导的更年期、睾酮水平低（男性）、长期使用某些药物（如皮质类固醇）、膳食钙不足、维生素D缺乏、过量饮酒、吸烟和以前的体育活动[17]。运动处方还应考虑步态、平衡、灵活性、转移能力、运动范围、肌肉力量（尤其是躯干、肘部、臀部和膝盖伸肌）和视力。此外，还应考虑个人目标、偏好和兴趣，以最大限度地提高锻炼依从性和长期依从性[25]。因此，应根据病人身体情况、意愿等方面确定病人评估内容，但目前证据缺乏针对病人的有效性及安全性数据，有待进一步研究。

3.4制订严谨、全面、个性化的运动康复方案可促进病人身心康复

多项研究表明,尽早开始运动康复不仅可以提高椎体骨折术后病人机体功能和生活质量,还能降低相关并发症发生率[22,26-28]。本证据总结推荐在不影响骨折制动和骨折愈合的前提下，应指导病人尽早开始康复训练。微创手术后12 h，病人即可尝试坐起及站立，应采用主动运动与被动运动相结合、以主动运动为主的运动方式，在疼痛控制后，可考虑在脊柱支具保护下开始适度的早期下床活动，但是目前国内外尚未对具体的下床活动时间形成统一标准，应根据病人手术方式和病人的运动耐受性决定下床时间；国内外相关研究提出运动训练主要包括有氧运动、平衡挑战、抗阻训练、冲击练习等多种运动联合，重点是渐进性肌肉强化活动，包括背伸肌强化和/或耐力运动，运动项目包括慢跑、快走、游泳、骑自行车等多种方式，背伸肌或主要肌肉群的阻力练习应在脊柱负荷最小的位置进行[29-31]。本证据总结推荐增加脊柱伸肌肌肉耐力的阻力练习应每天进行，以保持或改善姿势，在理疗师监督下行特定运动干预，每周2次或3次，持续3～8个月，内容为每次1 h的脊柱增力和姿势训练，或是30 min高强度渐进性抗阻和冲击负荷训练（硬举、下蹲和过头推举）等，应指导有骨质疏松的女性根据需要调整锻炼强度和总体活动量，避免出现体重不足或运动诱发的闭经。支具的使用尤其重要，介于软、硬质支具之间的腰背肌辅助训练支具可以固定躯干、保护胸腰椎，起到锻炼腰背肌的作用，根据椎体压迫性骨折的严重程度，建议使用8～12周的支撑物。

3.5运动康复管理的注意事项

本证据总结推荐运动应该考虑个人的目标、偏好和兴趣，以便最大限度地坚持锻炼和长期遵守，在选择运动类型时，要考虑跌倒的风险和脊柱的负荷。许琳等[32]研究表明，跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒除了会损伤身体健康外，还会影响病人情绪，导致病人对日常活动产生恐慌和抗拒的心理。在跌倒恐惧的影响下会影响活动效果，造成生活质量下降。本证据总结建议改善病人的居家环境，以预防跌倒，这与刘悦等[33]研究一致。同时，推荐在任何类型的运动中，确保脊柱直立和避免不良的脊柱负荷（即快速、重复、负重或末端屈曲，或扭转脊柱，或联合负荷）是非常重要的。在临床实践过程中，医护人员应结合病人的实际需求，充分考虑病人自身条件，选择合适的运动类型、时机、频率和强度，保证病人安全。

4、小结

本研究从运动康复团队、运动评估、运动计划、运动时机、运动方式、运动频率与强度、支具使用和运动注意事项8个方面总结出26条运动康复管理证据，可为骨科临床医护人员开展椎体骨折术后病人运动康复提供循证依据。然而，本研究证据多来源于国外关于椎体骨折术后病人运动康复等方面的研究，国内关于椎体骨折术后病人运动评估和运动方案制定的研究较少，建议未来开展相关研究，并将临床实践与我国实际背景相结合，开展证据的转化和应用，为临床实践提供更具体的指导。

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基金资助:中华医学会杂志社2021—2022年护理学科研究项目,编号:CMAPH-NRG2021012;

文章来源:汤迟,路梦新,周丹,等.椎体骨折病人术后运动康复的证据总结[J].护理研究,2024,38(21):3839-3845.