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儿童原发性免疫性血小板减少症治疗后复发的危险因素

2020-09-05 336 上传者：管理员

摘要：目的：探讨和分析儿童原发性免疫性血小板减少症治疗后复发的危险因素，为临床防治儿童ITP复发提供参考。方法：选取2013年1月至2018年1月在河南省安阳市妇幼保健院确诊为ITP并经治疗后达到完全反应或有效的188例初诊患儿为研究对象。对患儿治疗后随访1年，根据患儿复发情况分为复发组（35例）和非复发组（153例），并对影响ITP患儿复发的相关因素进行分析。结果：①188例患儿复发35例，复发率为18.62%；②对影响ITP复发的单因素进行分析发现，复发组在初诊年龄、前驱感染、治疗前病程、治疗前血小板（PLT）计数、治疗前平均血小板体积、血小板分布宽度、初次治疗血小板升至有效时间等因素与非复发组比较，差异有显著性（P<0.05）；③将影响ITP复发的单因素分析中具有统计学意义的项目纳入多因素Logistic回归分析方式发现：前驱感染、治疗前病程、初次治疗血小板升至有效时间对影响ITP复发具有显著意义（P<0.05），属于独立危险因素。结论：影响儿童ITP复发的因素较多，其中前驱感染、治疗前病程、初次治疗血小板升至有效时间属于ITP复发的独立危险因素，在今后临床诊治中应引起足够重视，以减少ITP复发。

关键词：
儿童
危险因素
复发
特发性血小板减少性紫癜
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原发性免疫性血小板减少症是由免疫介导引起血小板破坏和血小板生成受到抑制而导致血小板减少的一种出血性疾病，发病人群以儿童为主。ITP临床表现主要为皮肤黏膜出现淤点、淤斑和各种出血。大部分ITP患儿经临床治疗预后良好，6个月内症状得到完全缓解，但仍有部分患儿治疗后出现复发，相关文献显示，ITP患儿在两年内的复发率达到18.6%[1]。ITP复发后临床联合药物治疗效果不尽理想，且长期用药不良作用较大，缓解时间明显延长。因此，如何降低ITP复发率成为临床上研究的重点。本研究主要探讨和分析与ITP复发的相关因素，为今后临床预防和治疗ITP复发提供参考。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2013年1月至2018年1月在河南省安阳市妇幼保健院确诊为ITP并经治疗后达到完全反应或有效的初诊患儿188例为研究对象。其中男100例，女88例；年龄2个月至14岁，平均（4.72±0.13）岁。根据患儿复发情况分为复发组（35例）和非复发组（153例）。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：(1)诊断均符合《诸福棠实用儿科学》（第8版）[2]中相关ITP诊断标准：至少2次化验结果显示血小板计数减少；骨髓检查巨核细胞数目增多或成熟障碍；脾脏一般不肿大；排除骨髓增生异常、先天性血小板减少、血小板减少伴免疫缺陷综合征、先天性血小板减少等继发性血小板减少症以及再生障碍性贫血等疾病。(2)本研究均经患儿家属知情和自愿配合，并经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)入院前行糖皮质激素和免疫球蛋白等治疗。(2)经治疗无效或不配合治疗。

1.3方法

(1)治疗后对患儿随访1年，统计患儿复发情况。(2)收集一般资料：性别、有无前驱感染、发病季节、初诊年龄、治疗前病程。(3)化验资料收集：对患儿行血常规检查，收集患儿初诊治疗前血小板（platelet,PLT）计数、治疗前平均血小板体积（meanplateletvolume,MPV）、治疗前血小板分布宽度（plateletdistributionwidth,PDW）、治疗后PLT升至有效时间以及治疗前绝对淋巴细胞计数、治疗前白细胞（whitebloodcells,WBC）计数。

1.4评定标准

1.4.1疗效评定标准[3]

(1)完全反应：治疗后PLT计数>100×109/L，无皮肤黏膜淤点、淤斑和各种出血表现。(2)有效：治疗后PLT计数>30×109/L，且PLT比基础值增加2倍，无出血表现。(3)无效：治疗后PLT计数<30×109/L或<最小值2倍，并存在相关的临床出血现象。(4)激素依赖：PLT计数<30×109/L，患儿需反复使用激素治疗2个月以上。

1.4.2ITP复发诊断标准

根据《诸福棠实用儿科学》（第8版）[2]诊疗标准，有下列情况之一为复发：(1)患儿原来为完全反应，PLT计数<100×109/L。(2)患儿原来为有效，PLT计数<30×109/L或<最小值2倍或者伴有出血。

1.5统计学处理

将上述数据采用SPSS19.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示，对影响ITP复发的单因素采用t检验或χ2检验，对分析具有统计学意义的单因素使用logistic回归分析，结果以P<0.05表示差异具有显著性。

2、结果

2.1ITP患儿复发的一般情况

随访1年，共35例患儿复发，复发率为18.62%，其中复发1次共25例（71.43%），复发2次共8例（22.86%），复发≥3次共2例（5.71%）。

2.2影响ITP复发的单因素分析

对影响ITP复发的单因素进行分析发现：复发组在初诊年龄、前驱感染、治疗前病程、治疗前PLT计数、治疗前MPV、治疗前PDW、初次治疗PLT升至有效时间等因素与非复发组比较，差异具有显著性（P<0.05）（表1）。

表1影响ITP复发的单因素分析

2.3影响ITP复发的多因素回归性分析

将影响ITP复发的单因素分析中具有统计学意义的项目纳入多因素logistic回归分析方式发现：前驱感染、治疗前病程、初次治疗PLT升至有效时间对影响ITP复发具有显著意义（P<0.05），属于独立危险因素（表2）。

表2影响ITP复发的多因素回归性分析

3、讨论

研究显示，ITP患儿的发病年龄在2～12岁，平均为4.2岁[4]。本研究单因素分析结果发现，ITP复发患儿的年龄明显大于非复发患儿，提示年龄是ITP影响ITP患儿复发的相关因素，年龄越大者ITP的复发率越高，其原因可能与随着年龄的增长免疫功能增强有关。但经多因素分析显示年龄与ITP复发无明显相关性，表明年龄不是影响ITP复发的独立危险因素，与MATTIA等[5]报道结果一致。呼吸道感染是ITP患儿常见的前驱感染，引起儿童呼吸道感染最常见病因为病毒感染。本结果发现非复发组前驱感染例数明显高于复发组，差异有显著性（P<0.05），说明前驱感染率越低ITP复发率越高，logistic回归分析显示前驱感染率为影响ITP复发的独立危险因素，目前其原因尚不明确，有文献研究报道病毒因子可通过诱导血小板形成缺陷来刺激自身抗体形成，同时病毒因子还能诱导免疫细胞的功能抑制，进而抑制细胞介导免疫[6]。ITP患儿在治疗前由于临床表现不一所以导致患儿在治疗前的病程长短不一，有关临床研究将诊疗前的症状持续时间作为ITP预后的主要指标，认为治疗前的症状持续时间越长其预后越差[7]。

本研究单因素分析发现，复发组治疗前病程明显高于非复发组，且多因素分析发现诊疗前病程属于ITP复发的独立危险因素（P<0.05），提示今后临床上应要求家属对患儿小的出血症状要仔细观察，尽量做到早发现、早治疗以减少ITP的复发率。PLT是临床诊治ITP的常用指标，初诊时PLT计数越低提示预后越好，PLT<10×109/L时缓解率明显升高[8]。本研究结果显示治疗后PLT升至有效时间是影响ITP复发的独立危险因素（P<0.05），治疗后PLT升至有效时间越长ITP的复发率越高。国内研究结果也证实，治疗后PLT升至正常时间与ITP预后相关[9]。此外，MPV、PDW能动态反应血小板的体积和分布情况，在临床可用于评估血小板功能和作为血小板减少症的原因。本研究单因素分析显示，复发组和非复发组的MPV、PDW参数比较，差异有显著性，但Logistic回归分析发现二者并不是ITP复发的独立危险因素。

综上所述，影响儿童ITP复发的因素较多，其中前驱感染、治疗前病程、治疗后PLT升至有效时间属于ITP复发的独立危险因素，在今后临床诊治中应引起足够重视，尽量做到早发现和早诊治，并积极控制感染，监测PLT升至有效时间，减少ITP复发。

参考文献：

[2]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:3.

[3]陈陶,李帆帆,章赵华,等.儿童免疫性血小板减少性紫癜的预后因素分析[J].中华全科医学,2017,5(4):620-622.

[9]黄晓红.儿童急性特发性血小板减少性紫癜不同治疗方案疗效及预后因素研究[J].中国实用医药,2010,5(8):21-23.

董静,李四保.儿童特发性血小板减少性紫癜复发的危险因素分析[J].中国临床医生杂志,2020,48(09):1108-1110.