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基于德尔菲法构建钙化防御病人护理干预方案

2024-07-25 27 上传者：管理员

摘要：目的:基于德尔菲法构建钙化防御病人护理干预方案。方法:通过文献检索、研究小组讨论形成钙化防御病人护理干预方案初稿。采用德尔菲专家函询法进行专家函询，形成钙化防御病人护理干预方案终稿。结果:共进行2轮专家函询，问卷有效回收率均为100%，专家权威系数分别为0.866和0.906，变异系数分别为0.06～0.24和0.09～0.23，肯德尔和谐系数分别为0.111和0.146（均P<0.001）。最终形成的钙化防御病人护理干预方案包括7个一级条目、22个二级条目、55个三级条目。结论:本研究构建的钙化防御病人护理干预方案具有可靠性、实用性，能为钙化防御病人的护理干预提供参考。

关键词：
循证护理
德尔菲法
护理干预
指标构建
钙化防御
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钙化防御（calciphylaxis）是一种少见的以皮肤真皮或皮下组织微小动脉中膜钙化、内膜增殖、血管腔内血栓形成，导致受累皮肤缺血、坏死及溃疡形成为主要特征的综合征[1-2]。我国江苏省血液透析病人的钙化防御患病率高达1.24%[3]，远高于Nigwekar等[4]研究结果。且已有研究结果显示，钙化防御预后差，死亡率极高，1年死亡率为45%～80%,5年生存率约为35%[2,5-6]，对病人的生命安全造成严重影响。目前对于钙化防御的病因及发病机制尚不明确，治疗方案也在探索之中，尚未见有关钙化防御诊疗的专家共识，钙化防御病人护理干预的实施情况研究也相对较少。本研究拟通过文献回顾和专家函询法构建科学、系统且适用于临床钙化防御病人的护理干预方案，旨在为规范钙化防御病人护理干预措施，进一步制定标准化的钙化防御病人干预体系奠定基础。

1、资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由8名成员组成，包括内分泌代谢科主任医师1人、血液透析中心副主任医师1人、护理学院教授1人、内分泌代谢科主管护师1人、血液透析室主管护师1人、博士研究生2人、硕士研究生1人。内分泌代谢科主任医师和血液透析中心副主任医师负责初始问卷的内容设置和专家遴选标准的制定，护理学院教授负责指导方案的设计及质量控制；内分泌代谢科和血液透析室主管护师负责院内病历回顾和初始问卷的构建，博士研究生负责国内外文献检索与分析，硕士研究生负责协助制作、发放、回收专家函询问卷，并将专家函询建议进行汇总和分析。本研究已获得四川大学华西医院生物医学研究伦理委员会批准[2022年审（986）号]，并已在中国临床试验注册中心注册（Chi CTR2100043674)。

1.2 形成钙化防御病人护理干预方案初稿

使用主题词和自由词结合的方式检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Pub Med、the Cochrane Library、Med Line、EMbase等数据库，检索时限为建库至2021年12月31日，纳入的文献类型包括病案报道、随机对照研究、回顾性队列研究、综述等，并对钙化防御疾病的危险因素、诊断及干预措施、预后等进行系统评价。通过医院电子病例查询系统回顾性分析四川大学华西医院2009年1月1日—2021年12月31日以“钙化防御”“钙性尿毒症性小动脉病”为出院诊断或病程记录用语的病例，整理其人口学信息、检查结果、医嘱、护嘱、病程记录、护理记录等。整理检索获得的数据，经研究小组讨论形成钙化防御病人护理干预方案初稿。

1.3 拟定专家函询问卷

专家函询问卷包括4个部分。1）问卷填写说明：包括本研究的背景和填表注意事项；2）专家基本情况：包括工作单位、科室、专业、职称等；3）专家对本研究内容的熟悉程度和判断依据调查表：熟悉程度分为5个等级，从“很不熟悉”到“很熟悉”依次赋值0.2～1.0；专家判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外文献和直觉选择4类，根据影响程度赋予不同量值；4）钙化防御病人护理干预方案专家函询表：每个条目均包含“重要性”和“可行性”评分栏，采用Likert 5级评分法评分，从“不重要”或“不可行”到“很重要”或“非常可行”依次赋1～5分。每个条目附修改意见栏，每个维度附补充栏，以便专家提出详细建议。

1.4 遴选函询专家

从四川、江苏、上海、北京及重庆的三级甲等教学医院遴选函询专家。纳入标准：1）中级及以上职称；2）本科及以上学历；3)8年及以上医疗或护理工作经验；4）在钙化防御、糖尿病足、慢性创面或血液透析专业有丰富的诊治或护理经验及较大的学术影响力；5）有较高的积极性；6）自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询

本研究共进行2轮专家函询，采用电子平台发放和回收问卷。第1轮专家函询问卷回收后对专家意见进行汇总、整理和分析，根据专家意见对各级条目进行修改，在此基础上形成第2轮专家函询问卷。第2轮专家函询问卷回收后对专家意见进行汇总、整理和分析，专家意见趋于一致。问卷条目筛选标准为重要性和可行性均分均>3.50分且变异系数<0.25[7]，同时结合专家意见和建议，经研究小组讨论后进行条目修订。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据录入与分析。定性资料采用频数和百分比（%）描述，定量资料满足正态分布采用均数±标准差描述。采用问卷有效回收率表示专家积极程度，采用专家权威系数表示专家权威程度，采用变异系数、肯德尔和谐系数表示专家意见协调程度。以P<0.05表示有统计学意义。

2、结果

2.1 函询专家基本情况

共23名专家完成2轮函询，涉及内分泌科、血液透析室（中心）、伤口（慢性创面）专科及慢性病管理等领域；年龄33～62(49.00±8.44）岁；工作年限为8～40(26.17±9.89）年，其中≥20年者18人；正高级职称16人，副高级职称4人，中级职称3人；博士10人，硕士8人，本科5人；医疗专家18人，护理专家5人。

2.2 专家积极程度

第1轮专家函询发放电子问卷23份，回收有效问卷23份，问卷有效回收率为100%，其中14名（60.87%）专家提出建议。第2轮专家函询发放电子问卷23份，回收有效问卷23份，问卷有效回收率为100%，其中5名（21.74%）专家提出建议。表明函询专家参与研究的积极性较高。

2.3 专家权威程度

专家权威系数=（专家判断依据系数+专家对条目的熟悉程度系数）/2，本次专家函询专家判断依据系数分别为0.948和0.939，专家对条目的熟悉程度系数分别为0.784和0.872，专家权威系数分别为0.866和0.906，均>0.700。表明函询专家权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度

2轮专家函询变异系数分别为0.06～0.24和0.09～0.23，肯德尔和谐系数分别为0.111和0.146(P<0.001）。表明专家意见趋于一致。

2.5 条目修改结果

根据第1轮专家函询建议，结合临床实际工作情况，研究小组讨论后对条目进行如下修改：将“医护一体化管理”修改为“多学科医护一体化管理”；将“运动管理”修改为“活动管理”；将“积极讨论病情，及时修订诊疗和护理方案”修改为“组建多学科团队，积极讨论病情，及时修订诊疗和护理方案”；将“运动能力”修改为“活动可行性”；将“无伤口肢体进行轻度抗阻运动和有氧运动”修改为“无伤口肢体可进行抬腿、踝泵和蹬自行车运动等”；将“根据每日饮食总热量计算糖类、蛋白质、脂肪配比，蛋白质适量减量，合理分配一日三餐”修改为“根据每日饮食总热量计算糖类、蛋白质、脂肪配比，均衡膳食”。增加条目“记录活动情况、生命体征和感受”“合理进行预防性、持续性镇痛”“减压保护，如正确使用拐杖、轮椅、穿特殊鞋袜等”“社会支持”及其子条目。删除“推荐低磷饮食”“禁食含有食品添加剂的食物”“运动意愿”“运动不良反应”“确立伤口管理目标”“心理干预效果评价”条目。

根据第2轮专家函询建议，结合临床实际情况，研究小组讨论后对条目进行如下修改：将“高压氧、皮肤移植的护理”修改为“根据不同处理方式给予合理护理措施，如高压氧、皮肤移植的护理等”；将“评估工具：根据年龄、受教育程度等选择恰当的评估工具”修改为“评估工具：选择统一、恰当的评估工具”。

经过2轮专家函询，专家意见基本一致，最终形成包括7个一级条目、22个二级条目、55个三级条目的钙化防御病人护理干预方案，见表1。

表1 钙化防御病人护理干预方案专家函询结果

3、讨论

3.1 构建的钙化防御病人护理干预方案具有可靠性

目前钙化防御的诊治处于探索阶段，大多数研究为个案报道，规范开展的干预性研究较少，因此，广泛征求和采纳本领域专家建议至关重要。本研究在全面整理文献及医院电子病例查询系统数据、多次组织小组讨论的基础上形成钙化防御病人护理干预方案初稿，选取23名专家开展2轮德尔菲专家函询，选取的专家来自三级甲等教学医院，工作领域涉及钙化防御的临床诊治和护理，其中高级职称20人，硕士研究生及以上学历18人，工作年限≥20年者18人，专家对本领域有较丰富的临床经验。2轮专家函询问卷有效回收率均为100%，说明专家对本研究的积极性高；专家函询的专家权威系数>0.700，说明专家的权威程度较高，第2轮专家函询的变异系数为0.09～0.23，肯德尔和谐系数为0.146(P<0.001），表明专家意见较一致，构建的钙化防御病人护理干预方案具有可靠性。

3.2 构建的钙化防御病人护理干预方案内容全面且操作性较强

本研究构建的钙化防御病人护理干预方案包括多学科医护一体化管理、营养管理、活动管理、疼痛管理、伤口管理、用药管理、心理社会干预7个一级条目。1）多学科医护一体化管理：钙化防御是一种复杂疾病，需要多学科联合诊治[8-9]，如肾内科、内分泌科、皮肤科、伤口中心、病理科及营养科等，该疾病的护理方案尚不统一，需组建多学科医护一体化管理团队，以病人为中心，实施医护共同查房，优化诊疗护理方案，落实钙化防御病人的日常健康教育和出院随访管理，提高疾病治愈率，改善病人就医体验。2）营养管理：钙化防御病人多存在伤口溃疡、剧烈疼痛症状，可导致其食欲缺乏，需积极评估病人营养状况，均衡膳食，避免病人出现营养不良[10]。可根据病人饮食喜好，制订饮食计划，注意避免摄入高磷食物，可采用蒸煮方式烹饪，应积极帮助病人认识到营养管理的重要性，定期监测其相关指标。3）疼痛管理、伤口管理：钙化防御病人常存在进行性[11]、极度疼痛以及伤口不愈合现象，病人患脓毒症和死亡的风险较高，因此，对其进行疼痛护理和伤口护理至关重要。澳大利亚钙化防御临床注册库登记的病人均使用了镇痛[9,12]和伤口护理，对病人钙化防御病人的疾病康复具有重要意义。本研究构建的钙化防御病人护理干预方案也包括了疼痛管理和伤口管理，其中，疼痛管理涉及疼痛评估和疼痛干预两方面内容，明确了疼痛评估的工具、内容和时机以及疼痛健康宣教、正确实施非药物疗法和药物疗法，强调合理进行预防性、持续性镇痛，并记录病人疼痛进展。对伤口进行早期清创可提高病人生存率，局部伤口可采用更换非黏性敷料或抗菌剂等方法进行干预[9,13]，也可根据伤口的具体情况选择手术清创、负压吸引等措施。同时，实施高压氧治疗、皮肤移植等的护理，密切监测伤口有无红肿、渗液等现象，避免伤口感染，完善伤口记录也有利于伤口恢复。4）用药管理：对于钙化防御病人而言，镇痛和症状管理过程中也应注意进行伤口护理的同时改变钙化防御发病危险因素[9,13]。全面评估药物等危险因素，做好危险因素的预防是钙化防御病人科学管理的重要措施。目前尚未检索到钙化防御的治疗规范，但超适应证使用的硫代硫酸钠被证明具有良好效果，鉴于硫代硫酸钠治疗效果与使用剂量密切相关[9,14]，故在使用时应密切监测，以防出现药物不良反应。5）心理社会干预：由于钙化防御病程进展较快，病人常经历伤口剧痛，疾病预后和主观感受较差，大多数病人都存在烦躁不安、焦虑、抑郁等负性情绪，影响病人病情管理及预后。对此，建议实施积极的心理干预，调动家庭社会支持，帮助病人建立战胜疾病的信心。

4、小结

本研究采用文献回顾和德尔菲法构建的钙化防御病人护理干预方案内容全面且操作性较强，且具有一定的可靠性，能够为护理团队提供钙化防御的护理干预措施参考。

参考文献:

[8]朱平华,孙健,曾茜,等.公立医院在全民健康中的战略定位与实现路径[J].医学与哲学(A),2018,39(9):16-18.

[14]焦咏宜,张晓良.硫代硫酸钠治疗钙化防御血管钙化机制的研究进展及其争议[J].临床肾脏病杂志,2022,22(1):63-66.

基金资助:四川省干部保健科研普及应用项目,编号:川干研2022-107; 四川大学华西护理学科发展专项基金重点项目,编号:HXHL20005;

文章来源:李饶,袁丽,党芳萍,等.基于德尔菲法构建钙化防御病人护理干预方案[J].护理研究,2024,38(14):2496-2500.