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髋关节囊周围神经阻滞在髋关节置换术中的应用

2021-05-07 281 上传者：管理员

摘要：目的：比较髋关节囊周围神经阻滞和传统腰丛阻滞方法应用于髋关节置换术后的镇痛效果。方法：选取2020年6—9月北京积水潭医院收治的行髋关节置换术的60例患者为研究对象，根据阻滞方法不同分为髋关节囊周围神经阻滞组（P组）和腰丛阻滞组（L组），每组各30例。P组患者实施超声引导下髋关节囊周围神经阻滞联合全身麻醉；L组患者实施超声引导下腰丛神经阻滞联合全身麻醉。记录两组患者麻醉阻滞操作时间；记录两组患者术后2h、8h、12h、24h的视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS）；记录两组患者术后不良反应发生情况。结果：P组患者麻醉阻滞操作时间为（9.3±2.6）min,L组患者麻醉阻滞操作时间为（14.3±1.5）min,P组患者麻醉阻滞操作时间明显短于L组，差异有显著性（t=-9.447,P<0.05）。两组患者术后不同时间点VAS评分比较差异均无显著性（P>0.05）。两组患者血压下降、心动过缓、呼吸困难、恶心、呕吐等不良反应发生率比较差异均无显著性（P>0.05）。结论：髋关节囊周围神经阻滞联合全身麻醉可显著缩短患者麻醉操作时间，且不增加患者术后疼痛，不良反应较少。

关键词：
全身麻醉
腰丛神经阻滞
超声引导
髋关节囊周围神经阻滞
髋关节置换术
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髋关节的神经组织复杂，单一神经阻滞给髋关节置换术后患者带来的镇痛效果并不佳。最近髋关节内神经解剖学以及相关研究发现，超声引导下髋关节囊周围神经阻滞可达到较满意的髋关节置换术后镇痛效果[1]。髋关节囊周围神经阻滞是一种筋膜间平面阻滞，其可通过阻滞股神经髋关节间分支和副闭孔神经的关节间分支从而达到良好镇痛效果[2]。基于此，本研究探讨了髋关节囊周围神经阻滞和传统腰丛神经阻滞在髋关节置换术中的镇痛效果，以期为临床应用提供依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2020年6—9月本院收治的行髋关节置换术的60例患者为研究对象，根据麻醉阻滞方法不同分为髋关节囊周围神经阻滞组（P组）和腰丛阻滞组（L组），每组各30例。本研究经医院医学伦理委员会批准（202003-12），患者均知情并签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1两组患者一般资料比较

1.2纳入与排除标准

纳入标准：(1)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级或Ⅱ级；(2)年龄18～70岁；(3)体重指数<30kg/m2;(4)无慢性疼痛病史；(5)无骨盆病变及畸形；(6)无严重循环系统、呼吸系统及神经系统疾病。排除标准：(1)凝血功能异常；(2)局部麻醉药物过敏；(3)穿刺部位感染无法实施神经阻滞。

1.3方法

两组患者进入手术室后常规吸氧，监测心率、血压、血氧饱和度，建立静脉通道，静脉滴注舒芬太尼5µg、咪达唑仑1～2mg。P组患者取仰卧位，最初将低频凸阵探头（2～5MHz）水平放置在髂前下棘之上，然后超声探头逆时针旋转45°追踪耻骨支，在此切面可以看到髂耻隆起、髂腰肌及其肌腱、股动脉和耻骨肌。采用平面内法，穿刺针由外侧向内侧进针，针尖到达前方腰肌肌腱和后方耻骨支之间的肌筋膜间隙，回抽无血后，注入0.4%罗哌卡因0.5ml，在观察到药物在平面内充分扩散的同时缓慢注入20ml0.4%罗哌卡因。L组患者超声引导下根据“三叶草”法定位腰丛神经，并在电刺激器协助下确定腰丛神经位置，注入回抽无血后，在观察到0.4%罗哌卡因0.5ml，在平面充分扩散的同时缓慢注入20ml0.4%罗哌卡因。

1.4观察指标

记录两组患者麻醉阻滞操作时间；记录两组患者术后2h、8h、12h、24h视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS）；记录两组患者术后血压下降、心动过缓、呼吸困难、恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.5统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患者麻醉阻滞操作时间比较

P组患者麻醉阻滞操作时间为（9.3±2.6)min,L组患者麻醉阻滞操作时间为（14.3±1.5)min,P组患者麻醉阻滞操作时间明显短于L组，差异有显著性（t=-9.447,P<0.05）。

2.2两组患者术后不同时间点VAS评分比较

两组患者术后2h、8h、12h、24hVAS评分比较差异均无显著性（P>0.05）。见表2。

表2两组患者术后不同时间点VAS评分比较

2.3两组患者不良反应发生率比较

两组患者血压下降、心动过缓、呼吸困难、恶心、呕吐等不良反应发生率比较差异均无显著性（P>0.05）。见表3。

表3两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3、讨论

髋关节置换术对接触关节疼痛和关节功能具有显著的改善效果，因此目前在临床上的应用越来越广泛[2,3,4]。由于行髋关节置换术的患者大部分为老年人，常伴有高血压、冠心病等合并症，且各脏器功能均有不同程度的衰退，因此麻醉风险相对较高。KARACA等[5]的研究表明麻醉方式是影响髋部手术死亡率的独立因素，而周围神经阻滞可降低患者死亡率[6,7]。周围神经阻滞广泛应用于髋关节手术中，常规阻滞方法有髂筋膜阻滞、股神经阻滞以及腰丛神经阻滞，均可提供满意的镇痛效果，有效减少术中以及术后阿片类药物的使用，降低围术期风险[1]。髋关节囊周围神经阻滞由髋关节去神经术衍生而来，髋关节去神经术一般用于青年患者非炎性髋关节疼痛的治疗，包括髋关节骨关节炎、股骨头缺血坏死、扁平髋等。2018年GIRÓN-ARANGO等[1]首次提出了超声引导下髋关节囊周围神经阻滞技术，证实其作为髋部手术及下肢手术多模式镇痛的一种麻醉阻滞方法，可为髋部及下肢手术提供有效镇痛。随着人们对髋关节囊周围神经阻滞技术的逐渐了解，其临床应用也变得越来越多样性，目前该技术已经被用于成年人和小儿髋部骨折手术等下肢手术围术期镇痛及慢性疼痛的治疗[8]。

本研究探讨了髋关节囊周围神经阻滞与传统腰丛神经阻滞镇痛效果的差异，结果显示P组患者与L组患者的VAS评分无显著差异。这提示髋关节囊周围神经阻滞与传统腰丛神经阻滞均可提供满意的术后镇痛效果。而髋关节囊周围神经阻滞的操作时间明显短于腰丛神经阻滞，究其原因为髋关节囊周围神经阻滞超声可视化下定位明确[9]，髋关节囊周围神经阻滞组织定位深度约4～5cm，较腰丛神经阻滞定位浅[10]。麻醉阻滞操作时间短更有利于为患者提供相对舒适的手术体验，P组患者先实施蛛网膜下腔麻醉后再实施髋关节囊周围神经阻滞，操作过程中无疼痛刺激并可不依赖刺激器定位[11]，减轻了患者在麻醉实施过程中的紧张情绪，在无疼痛刺激方面优于腰丛神经阻滞[12]。且在术后不良反应方面髋关节囊周围神经阻滞与腰丛神经阻滞比较无显著差异。这提示髋关节囊周围神经阻滞安全性亦较好。整个过程中需要特别注意的是髋关节囊周围神经阻滞注药位点与股骨头十分贴近，药液及穿刺操作都应该严格无菌，需与外科密切合作。

综上所述，关节囊周围神经阻滞联合全身麻醉可显著缩短患者麻醉操作时间，且不增加患者术后疼痛，不良反应较少。另外本研究尚存在一些问题，如样本量偏小，需在后续研究中扩大样本量从而更准确体现髋关节囊周围神经阻滞与腰丛神经阻滞镇痛效果的差异，之后有必要进一步对髋关节置换术中及术后镇痛药物的使用量进行比较。

参考文献：

[2]赵燕敏,牟俊英,刘川鄂.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术的临床效果观察[J].中国医药导报,2003,10(1):90-92.

[3]周钰卓,齐宇新,马腾洋,等.老年股骨颈骨折应用髋关节置换术治疗的临床效果分析[J].中国医刊,2020,55(2):185-187.

[4]李宇能,刘昊楠,蒋协远,等.人工股骨头与全髋关节置换术治疗老年移位型股骨颈骨折的成本效果分析[J].中国医刊,2019,54(10):1094-1098.

程龙,郑少强,陈晨,赵尧平,王庚.髋关节囊周围神经阻滞在髋关节置换术中的应用[J].中国医刊,2021,56(05):578-580.