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麻醉前自体血小板保护技术在主动脉夹层手术中的应用

2021-05-29 137 上传者：管理员

摘要：回顾性分析该院收治的1例行主动脉夹层A型手术患者的临床病例资料，通过该病例探讨麻醉前对StanfordA型夹层患者进行自体血小板采集的可行性及自体血小板分离技术对主动脉夹层患者围手术期的血液保护作用。

关键词：
Stanford　A型
主动脉夹层
体外循环
自体血小板
麻醉
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主动脉夹层（AD）是心血管外科的危急重症疾病，根据病变发生的部位和累及范围可分为StanfordA型和B型。急性StanfordA型夹层累及升主动脉、主动脉弓，发病急、进展快、病死率高[1]。研究显示有18%～21%的患者在到达医院前就已经死亡，院内病死率也高达12.7%～27.7%[2]。因此，对于A型夹层患者，尤其是存在心包积液的患者，在现实条件允许的情况下，应尽快手术。然而由于AD手术创面大，时间长，术中较长的体外循环时间会导致机体血小板大量流失，止血功能受损[3]。术后通常需要使用血小板来维持凝血系统的稳定，减少出血。

然而在实际临床工作中，由于血小板资源的匮乏，异体血小板无法满足临床需求，故此术前血液保护措施就显得尤为重要，自体血小板分离技术（APP）可使血小板避免体外循环的打击，得到数量和功能的双重保护[4]，逐渐引起临床医生的关注。目前，临床多采用麻醉后采集自体血小板，这会使手术时间延长，加大麻醉的风险。该病例经专家评估后，麻醉前开始采集，至麻醉后一段时间采集完成，国内鲜见报道。

1、临床资料

1.1病例介绍

患者，女，56岁，因“2h前体检发现AD”于2020年5月12日入本院胸心外科，无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。本院常规超声心动图显示，升主动脉起始段瘤样扩张（内径约50mm），管腔内未见明显光带样回声，左房扩大，主动脉瓣前向血流加速（约3.0m/s），心包腔少许积液。胸腹主动脉CTA提示主动脉壁间血肿（StanfordA型AD）（图1），门诊拟“ADA型”收住。患者有高血压病史12年（口服硝苯地平缓释片30mg，每天2次；缬沙坦胶囊80mg，每天1次；美托洛尔25mg，每天1次），曾于2009年行胆囊切除术，2011年行子宫肌瘤切除术，2020年2月6日行胸降主动脉支架植入术。查体：体温36.5℃，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压148/75mmHg(1mmHg=0.133kPa）。入院时红细胞4.76×109L-1，血红蛋白131g/L，血小板160×109L-1，肝肾功能、电解质、凝血时间均正常。向家属交代手术风险，如出血、感染等，术中术后出现心跳骤停、心肺复苏困难、各种严重的心律失常、房室传导阻滞（必要时安装起搏器），术后出现肝肾等脏器的并发症及功能障碍，家属及患者表示愿意承担，决定于2020年5月13日给予患者行升主动脉置换+全弓置换+远端象鼻支架植入术。术中术后可能会出现出血、凝血机制障碍，术前采集患者1个治疗量血小板和200mL血浆。2020年5月26日再次行主动脉CAT提示主动脉壁间血肿支架术后改变，未见内漏征象。

图1患者主动脉CTA(StanfordA型AD)

1.2血小板的采集及回输

入手术室常规监测患者的生命体征。安装好血小板采集耗材P1YA（费森尤斯卡比有限公司），以患者中心静脉置管导管为出路、外周肘正中穿刺导管为回路连接FreseniusCOM.TEC血液成分分离机（版本：04.03.09），全血的抽取速度为80mL/min，全血处理量为3528mL，整个过程持续80min，应用371mL枸橼酸钠（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司）进行抗凝，离心分离后，得到1个治疗量血小板和200mL血浆。采集的血小板置于专用摇床上（振荡频率60Hz)22℃左右保存，待体外循环结束鱼精蛋白中和肝素后全部回输。自体血小板采集30min后进行麻醉，采集过程持续到麻醉50min后，麻醉诱导使用咪达唑仑2mg、依托咪酯16mg、枸橼酸舒芬太尼50μg、苯磺顺阿曲库铵14mg，患者麻醉诱导后静脉泵入丙泊酚、盐酸瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵持续到患者手术结束，整个麻醉时长约为7.8h。

患者取仰卧位，正中切口进胸，经右侧腋动脉及右房插管建立体外循环，体外循环量为3900mL，降温后切除病变主动脉，阻断右无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉停循环后植入远降主动脉支架，缝合四分支及支架，恢复体外循环灌注后，依次吻合近心端四分支和人工血管，并以自体心包包裹。升温排气后心脏除颤复跳，撤体外循环，置入纵隔引流管后关胸。术中输注1个治疗量自体血小板、200mL自体血浆，3U的悬浮红细胞及650mL的新鲜冰冻血浆。

1.3治疗效果

1.3.1采集自体血小板过程患者生命体征变化

患者采集前、中、后生命体征稳定，患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度波动不大（表1）。

表1采集自体血小板过程患者生命体征变化

1.3.2患者围手术期血小板参数动态变化

患者围手术期平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）的波动在正常范围内，血小板比积（PCT）、血小板计数（PLT）在单采后下降到正常范围的下限，术后1～3d一直处于稳定的波动状态，术后第5天开始上升，到术后第9天时已超过入院时的PCT、PLT水平（图2）。

1.3.3患者围手术期血凝参数动态变化

体外循环手术后，凝血酶时间（TT）正常，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，国际标准化比值（INR）增大，术后第1天血凝相关指标已恢复到正常范围内（图3）。

图2患者围手术期血小板参数动态变化

图3患者围手术期血凝参数动态变化

2、讨论

近年来AD的发病率呈逐年上升趋势，年发病率为5/100万～30/100万，其中男性占2/3,75%的AD发病年龄在40～70岁，平均发病年龄65岁[5]。有研究表明高血压、马方综合征、二叶主动脉瓣、吸烟是AD的独立危险因素[6]。复杂的主动脉手术常需要在深低温停循环情况下开展，此类手术创面大，失血多，术中需要经历长时间体外循环、低体温血液稀释等过程，可能导致患者出现严重的凝血功能障碍，对异体血液制品需求量远大于其他手术。由于血小板资源的匮乏，这就使得手术所需要的血液制品难以得到满足。

APP是在体外循环手术前，使用特殊的机器设备将自身的血小板提取出来，用于术后的回输，减少体外循环期间对自体血小板的破坏，减少异体血小板的输入[7]。目前报道的AD手术文献大多是在麻醉后采集自体血小板，因为患者麻醉后生命体征平稳，采集过程较为安全。采集过程约80min,AD手术麻醉用药是从开始麻醉一直持续到手术结束，中间的采集过程也要麻醉用药，也就是说80min后才能开始手术。这会导致麻醉时间过长，手术等待时间延长，可能会造成一定的手术风险。本研究报道的该例患者，我们为了兼顾手术等待时间和风险性，在麻醉前30min开始采集血小板，持续到麻醉50min后。该方案是医生在权衡利弊的情况下，一种创新性的方法。麻醉前采集可以缩短麻醉时间和手术等待时间。并且根据表1可看出，采集前、中、后患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度波动不大，表明麻醉前开始血小板采集对AD患者生命体征的影响不大，是安全可靠的。

术前自体血小板采集保护性地预先储存了患者高浓度的血小板并在术中或术后回输，减少了其在体外循环期间因体外循环机器引起的血小板的激活和损耗，维持了血小板生理功能，有利于创面快速形成血凝块，减少了术中或术后出血及血液的用量，帮助患者迅速渡过出血难关，有效改善了患者术后的凝血功能，缩短了手术时间。根据图2可以看出，患者围手术期MPV、PDW的波动在正常范围内；PCT、PLT在单采后下降到正常范围的下限，术后1～3d一直处于稳定的波动状态，因为体外循环手术后输注了自体血小板没有导致血小板数量明显降低；术后第5天PCT、PLT开始上升，到术后第9天时已超过入院时的PCT、PLT水平；根据图3可看出体外循环手术后会破坏患者的凝血功能，延长PT、APTT的时间，INR增大，发生出血的危险性增加，但术后第1天血凝相关指标都恢复到正常范围内。

随着现代输血技术的发展，单采血小板技术逐渐应用于临床。有研究表明，在复杂的心胸外科手术中应用APP技术，可减少术后异体血小板的使用量，可降低患者机械通气时间及ICU停留时间，减少中风的发生率[8]。血小板的回输能够及时安全有效地发挥凝血功能，避免或降低异体输血[9]。但是临床中应用APP技术的适应证及规范化操作流程尚待规范，且全血采集的过程有一定的风险，会影响患者血流动力学的稳定，需要多种血流动力学监测设备和经验丰富的麻醉医师维持循环稳定，自体血小板分离设备和一次性耗材费用较高，分离血小板过程需要一定的时间，这些客观因素都影响了该项技术在临床上的广泛开展[10]。如何最大限度地简化技术流程，降低技术难度，安全有效地应用APP技术，发挥其血液保护功能，使出血的高危患者获益，还需要进一步的探索和研究。

参考文献：

[2]王莺,吴琦,秦玲.急性A型主动脉夹层急救的手术护理节点优化及策略[J/CD].中华危重症医学杂志(电子版),2020,13(3):237-240.

[4]魏海燕,史宏伟,张媛.围体外循环期血小板保护的研究进展[J].现代生物医学进展,2011,11(7):1391-1393.

[6]黄自明,郭观华,彭俊,等.主动脉夹层患者发病的相关危险因素分析[J].中国医学创新,2020,17(22):123-126.

[7]翟晴,田阿勇.富血小板血浆分离应用于体外循环心脏手术的研究进展[J].中国医科大学学报,2019,48(2):180-183.

[10]王惠,黑飞龙.自体血小板分离技术在心血管手术应用进展[J].中国体外循环杂志,2018,16(3):189-192.

文章来源：陶雨琦,汪沁,贺玲,余岚静子,唐宗生.麻醉前自体血小板保护技术在StanfordA型主动脉夹层手术中的应用1例报道[J].现代医药卫生,2021,37(10):1785-1787.

基金：安徽省自然科学基金项目(1608085MH217);皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)引进人才科研基金项目(YR201808);皖南医学院第一附属医院(弋矶山医院)三新重大项目(Z20001);皖南医学院大学生科研资助项目(WK2020S60)