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莫西沙星片疑似对肺部感染患者致过敏性休克病例讨论研究

2020-07-24 713 上传者：管理员

摘要：现通过1例疑似莫西沙星片致过敏性休克的肺部感染患者的病例分析,来探讨该药导致过敏反应的因素和监护要点。

关键词：
临床诊断
喹诺酮类药物
莫西沙星
辅料
过敏性休克
速发型过敏反应
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喹诺酮类药物是社区获得性肺炎的常用治疗药物,抗菌谱广,常可单药治疗,不良反应发生率低,且无需皮试[1],应用广泛。莫西沙星作为第四代喹诺酮类药物,具有对肺炎链球菌敏感性好、抗菌谱能覆盖厌氧菌的优势,深受关注,但人们对喹诺酮类的不良反应认识主要集中于心脏QT间期、神经系统、肌腱和肝脏方面,对严重过敏反应的认识较少。

1、病例摘要

患者,女,23岁,主因“间断咳嗽、咳痰发热10余日入院”。2019年5月2日受凉后出现头痛、发热(Tmax38.5℃)、伴有咳嗽咳痰,就诊于外院,胸部CT示右肺上叶尖后段团片状、结节状高密度影,考虑为肺炎,静脉输注莫西沙星(拜复乐)10d(0.4gqd),5月11日办理出院,体温正常、胸痛缓解,咳嗽、咳痰减少,但5月11日复查CT示右肺上叶尖后段高密度影增大,嘱出院口服莫西沙星序贯治疗。5月14日开始口服莫西沙星片(拜复乐)1片,30min后出现全身皮疹,伴有瘙痒,血压下降至60/30mmHg(1mmHg=133.2Pa),头晕乏力、胸闷气短,高热(Tmax39.5℃),有畏寒、寒战,意识丧失,急送当地医院,考虑过敏性休克,给予肾上腺素、地塞米松抗过敏、抗休克处理,发热、寒战缓解,意识恢复,但仍存在皮疹、胸闷、气短、血压低症状。5h后转至上级医院急诊科,补液同时,给予肾上腺素、地塞米松升压、抗过敏治疗8h后,血压稳定至110/55mmHg,皮疹仍未缓解。同时胸部CT示右肺上叶、双肺下叶可见斑片状淡薄密度增高影,降钙素原(PCT)12.29ng·mL-1,仍考虑为肺炎,给予美罗培南抗感染治疗1d,症状改善不明显,于5月16转至呼吸内科病房,诊断为“肺炎、药疹”。

患者3年前患慢性荨麻疹,口服依巴斯汀半年后治愈。无药物过敏史,1年前有食物过敏史,具体表现为进食云南菜出现呕吐、腹泻、头晕、血压下降,导致过敏的具体食物不详。

入院查体:体温36.8℃,脉搏88次·min-1,呼吸20次·min-1,血压110/58mmHg。全身面部、躯干、四肢可见弥漫分布淡红色斑疹,部分融合,四肢为著。双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未及干湿啰音。

2、临床诊治过程

5月16日,患者咳嗽较少、偶有白色清痰,偶感胸闷气短,精神、食欲欠佳,体温正常,全身分布片状红色皮疹。出于对加强疗效、避免严重过敏反应的考虑,继续使用美罗培南抗感染(0.5gq8hivgtt),另外使用氨溴索(60mgbidivgtt)化痰。因皮疹仍未消退,临时予以10%葡萄糖酸钙(20mLivgtt)和地塞米松(5mgiv)抗过敏。

5月17日,患者呼吸道症状无明显变化。血沉28mm·h-1;血常规:白细胞8.3×109·L-1,中性粒细胞百分比75.8%,嗜酸性粒细胞百分率、肝肾功能、血清半乳甘露聚糖、血清1,3-β-D葡聚糖均无明显异常。行纤维支气管镜检查示气管未见异常。皮疹仍未消退,皮肤科考虑为发疹型药疹,予以依巴斯汀(10mgqdpo)、外用卤米松软膏抗过敏治疗。

5月18日,患者偶有咳嗽、咳痰,胸闷、气短缓解,皮疹颜色变浅。T-spot、肺泡灌洗液抗酸染色、TB-DNA、结核快速诊断未见异常;肺泡灌洗液培养、痰培养均为阴性。

5月21日,患者无咳嗽、咳痰,皮疹大部分消退。复查CT:右肺上叶炎症较前好转,双下肺炎症基本吸收,提示治疗有效,方案继续。

5月23日,患者皮疹缓解,无特殊不适出院继续口服头孢克洛缓释片(750mgbid)降阶梯治疗4d。

3、分析与讨论

传统观点认为氟喹诺酮类药物的过敏反应的发生率远远低于青霉素类和头孢菌素,但国外研究发现喹诺酮类轻度过敏反应发生率(0.028%)低于青霉素类(0.076%),和头孢菌素类(0.028%)相同,而中重度过敏反应发生率(0.024%)反而高于青霉素类(0.022%)和头孢菌素类(0.013%)[2]。喹诺酮类药物导致过敏的机制主要有IgE和T细胞介导的过敏反应,前者表现为风疹,后者表现为斑丘疹、急性泛发性疱疹性脓疱病、Stevens-Johnson综合征和表皮毒性坏死症[3]。据报道,莫西沙星的过敏反应发生率(0.141%)高于左氧氟沙星(0.041%)和环丙沙星(0.026%);其中重度过敏反应的发生率(0.059%)也高于左氧氟沙星(0.016%)和环丙沙星(0.008%),提示莫西沙星可能是最易导致过敏反应的喹诺酮类药物[4]。喹诺酮类严重不良反应中,排名前3位的分别是过敏性休克(10.44%)、过敏样反应(7.83%)和肝功能异常(7.05%),说明严重过敏反应可能并不罕见[5]。而皮疹、过敏性休克和过敏反应伴肝损害致死是莫西沙星的过敏表现[6]。根据国内8例应用莫西沙星致过敏性休克的病例报道[7],休克发生时间均较快,4例为口服给药后10～45min,2例为口服后3h,2例为注射后10min。

药源性过敏性休克具有两大特点:①有休克表现;②在休克出现前或休克出现时,常出现一些与过敏相关的症状[8]。药源性过敏性休克以速发型为主,发生在20min以内的占84.5%、发生在30min以内的占87.4%[9]。本病例中患者在口服片剂后30min出现全身皮疹、血压下降、胸闷气短的症状,符合药源性过敏性休克的特点。经抗休克、抗过敏治疗后皮疹、休克症状好转,符合停药后症状缓解的判断。根据药物不良反应关联性评价方法:症状出现于药物使用时间相关、停药后缓解、符合已知不良反应类型、皮疹无法用疾病进展解释,可评估严重过敏症状“很可能”是莫西沙星片引起的。

患者莫西沙星静脉治疗10d未发生过敏反应,仅在口服片剂后出现,临床药师认为可能为片剂中某种辅料所致。对患者所用生产厂家药物莫西沙星注射剂(拜复乐)和莫西沙星片剂(拜复乐)的辅料进行比较,莫西沙星注射剂为氯化钠、注射用水、盐酸、氢氧化钠,而片剂为微晶纤维素、一水乳糖、硬脂酸镁、交联羧甲纤维素钠、羟丙乳糖、二氧化钛、聚乙二醇和氧化铁。莫西沙星片剂所使用的辅料均为口服制剂常用辅料,基本无毒、无刺激性,仅有个别辅料有不良反应记载,如乳糖对于乳糖不耐受的患者而言,可能产生腹痛、胀气、腹泻等反应,但无过敏反应的报道[10];而聚乙二醇局部使用可能导致皮疹或迟发性过敏反应,而经口服途径给药,大剂量会导致腹泻[10]。辅料导致的过敏反应相关研究和报道较少,因此无法分析该患者的过敏反应具体是由哪种辅料导致。值得注意的是,国内也有其他药品类似的个案报道,如使用伏立康唑注射制剂未过敏,但使用伏立康唑片剂引发过敏,疑似由伏立康唑片剂中辅料乳糖、预胶化淀粉、交联羧甲基钠、聚维酮、硬脂酸镁、含羟丙基甲基纤维素、二氧化钛、乳糖和三醋酸甘油酯引发[11]。

结合本病例和文献报道莫西沙星致严重过敏反应的类似案例[7],建议对于曾有严重食物、药物过敏史的患者,使用莫西沙星时,需密切关注,一旦发生皮疹、头晕、胸闷、气短、出汗、恶心、乏力、麻木、意识模糊、血压下降等症状时应及时处理;若院外口服给药,还应提前告诉患者用药后自我监护,及时请求救治。

4、总结

在临床治疗中,医务人员往往重点关注药效学和常见的不良反应,而对罕见的不良反应关注少,对制剂辅料引起的不良反应关注更为不足。制剂辅料(尤其是口服制剂辅料)致敏临床报道少、机制研究欠缺,为医务人员监护药品使用安全带来一定隐患。通过对本例疑似莫西沙星片辅料引起过敏反应的分析,药师建议使用喹诺酮类药物(特别是过敏率发生相对较高的莫西沙星)时,对曾有严重食物、药物过敏史的患者,注射和口服制剂均应密切关注用药后3h内的反应,尤其是用药后10～45min。对于已发生过过敏性休克的感染患者,在调整抗菌药物时,应综合考虑抗菌谱、抗菌活性和过敏反应发生率,警惕严重不良反应的再次发生。

参考文献：

[1]范红,刘思彤,童翔.呼吸喹诺酮类与β内酰胺类联合大环内酯类治疗非ICU住院社区获得性肺炎患者有效性和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2015,15(7):802-810.

[5]黄翠丽,郭代红,朱曼,等.军队医院310例喹诺酮类药物严重药品不良反应/事件报告分析[J].中国药物应用与监测,2018,15(1):28-31.

[6]袁华,封宇飞.79例莫西沙星所致药物不良反应文献分析[J].中国药物应用与监测,2012,9(5):288-290.

[7]李立华.莫西沙星致过敏性休克文献分析[J].长江大学学报(自然科学版),2011,8(5):189-191.

[8]专家组.国家执业医师资格考试临床医师复习精粹[M].2016版.北京:中国协和医科大学出版社,2016:338.

[9]孙旌文.207例药源性过敏性休克分析[J].药物流行病学杂志.2016,25(10):643-646.

[11]顾永丽,陈元娜,叶晓芬,等.临床药师参与1例伏立康唑片剂过敏的病例分析[J].上海医药,2017,38(1):69-71.

刘慧敏,李聪,李春雷,王聪聪,陈富超.1例疑似莫西沙星片致过敏性休克的肺部感染患者的病例分析[J].中南药学,2020,18(07):1266-1267.

基金:十堰市软科学计划项目(编号:2019SS59).