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神经重症患者目标体温管理认知现状及培训需求调查

2024-06-05 90 上传者：管理员

摘要：目的了解护士对神经重症患者目标体温管理的认知现状及培训需求。方法选取四川省绵阳市重症护理专业委员会12家医疗机构的ICU及神经内外科护士进行调查。结果知道目标体温管理、亚低温治疗或治疗性低温的护士分别占24.1%、29.1%；最常选择的体温监测部位是体表（包括腋温、额温、耳温），其次为直肠；最常用的目标体温管理方式为冰毯、冰帽，其次为冰袋、电扇或空调等体表降温；91.1%的护士认为应对全体医护人员进行目标体温管理培训，目标体温基础知识、循证相关知识、操作知识是护士关注的培训内容。结论护士目标体温管理不论是在认知还是实践方面都存在不足，今后应对全体医护人员进行目标体温管理培训。

关键词：
TTM
亚低温
护理人员
目标体温管理
神经重症
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神经源性发热是一种非感染性发热，常见于脑出血、动脉瘤、蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风引起的严重脑损伤[1]，并且与临床严重程度和预后有关，危害包括死亡风险增加、住院时间延长及日常生活能力下降等[2]。目标体温管理（targeted temperature management,TTM）是指通过物理和化学（药物）方法降低患者的核心体温，使其达到某一温度，以恢复或减轻因低灌注引起的组织损伤，常用于心搏骤停、缺血缺氧性脑损伤等的治疗[3]。临床研究证实[4,5]，对神经重症患者实施目标体温管理，能有效降低颅内压、改善神经功能、减轻脑水肿及降低并发症发生风险。在德国，86%的重症监护室医护人员在心搏骤停后进行目标体温管理，而我国直到2012年才首次将目标体温管理用于心搏骤停患者[6]。近年，国内外发布了目标温度管理相关指南及专家共识[7,8,9]指导临床工作，但有调查发现[6,10,11]，护士目标体温管理在认知和实践方面存在不足，且设备配置不均衡。本研究对四川省绵阳市12家医疗机构的ICU及神经内外科护士进行调查，了解其神经重症患者目标体温管理知识掌握情况及培训需求，为下一步开展目标体温管理培训提供依据。

1、对象与方法

1.1 对象

于2023年3—5月便利选取四川省绵阳市重症护理专业委员会的12家医疗机构（8所为三级医院，4所为二级医院）的ICU及神经内外科护士为研究对象。纳入标准：（1）具有护士执业资格证；（2）从事监护室或神经内外科临床工作≥1年；（3）自愿参与调查并签署知情同意书。排除标准：进修、规培或当年休假≥3个月。

1.2 样本量的计算

样本量一般为条目数的5～10倍，为解决样本流失、效率低等问题，可将样本量扩大10%～20%。本次调查采用的目标体温管理认知与实践调查表和培训需求调查表共28个条目，样本量在140～280间，为防止样本量不足，增加10%样本量，最终计算出样本量为154～308。

1.3 研究工具

采用自制的神经重症目标体温管理认知现状及培训需求调查问卷，包括一般资料调查表、目标体温管理认知与实践调查表、培训需求调查表3部分。（1）一般资料调查表：由研究者自行编制，包括年龄、性别、学历、职称、工作年限等。（2）目标体温管理认知与实践调查表：在马莉等[6]编制的护理人员目标体温管理认知问卷的基础上修改而成，共24个条目，均为单项选择题，该调查表的重测信度为0.86。（3）培训需求调查表：共4个条目，包括培训对象、培训内容、培训方式、培训形式。在正式调查前对10名医护人员进行预调查，问卷的Cronbach′sα系数为0.853。

1.4 资料收集方法

利用问卷星软件生成电子问卷，由绵阳市重症护理专业委员会发放问卷，各医院专业委员会成员负责问卷的发放与回收，并向负责人说明调查目的、研究对象纳排标准及填写注意事项，要求研究对象在规定时间内填写并提交，问卷设置为未答完无法提交，并限定每个IP地址、每台设备只允许填写一次，防止漏项或重复填写。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据录入与分析，计数资料采用频数、百分比表示。

2、结果

2.1 一般资料情况

共发放问卷330份，回收有效问卷316份，有效回收率为95.8%；调查对象来自三甲医院的居多，占74.7%。调查对象一般资料见表1。

表1 调查对象一般资料

2.2 对目标体温管理的认知

知道目标体温管理、亚低温治疗或治疗性低温的护士分别占24.1%、29.1%，仅28.5%的护士知道《神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）》，27.8%的护士认为神经重症患者的控制性正常温度是指将核心温度控制在36.0℃～37.5℃，38.0%的护士认为治疗性低温是将患者核心体温降至32℃～36℃。>80%的护士认为亚低温治疗可以提高神经重症患者生存率、促进神经功能恢复，77.8%的护士认为亚低温治疗维持期肠内营养很重要（见表2）。

2.3 目标体温管理实践情况

49.4%的护士认为神经重症患者每日体温检测频率为持续监测；护士最常选择的体温监测部位是体表（包括腋温、额温、耳温），其次为直肠；护士最常用的目标体温管理方式为冰毯、冰帽，其次为冰袋、电扇或空调等体表降温；最常用的诱导、维持亚低温治疗方式是冰毯或（和）冰帽；52.5%的护士会主动复温（体温按某个速率稳步上升）结束亚低温治疗（见表3）。

2.4 目标体温管理培训需求现状

91.1%的护士认为应对全体医护人员进行目标体温管理培训，目标体温基础知识、循证相关知识、操作知识是护士关注的培训内容，集中学习与个性化学习结合、线上培训与线下培训结合是大多数护士期望的培训方式和形式。

表2 护士目标体温管理认知现状

3、讨论

3.1 护士对神经重症目标体温管理的认知度不高

护士对神经重症患者目标体温管理的认知度不高，仅24.1%的护士知道目标体温管理，这主要与目标体温管理在我国起步较晚有关，2012年目标体温管理才开始应用于心搏骤停患者，其后逐渐应用于神经重症领域[12]。正常体温控制是将核心温度控制在36.0℃～37.5℃，本研究中仅27.8%的护士选择正确，仅38.0%的护士知道亚低温的正确范围为32℃～36℃，且本研究中74.7%的护士来自医疗水平较高的三甲医院，表明护士对指南、专家共识等的了解程度不足，因此护士要及时了解国内外最新指南、共识。有研究[13]发现，约40%的TTM患者会发生寒战，寒战会导致脑组织氧分压降低，引起脑代谢压力，因此要及时评估和处理寒战。本研究中，33.5%的护士认为寒战可能抵消目标体温的神经保护作用，81.0%的护士认为使用专用的工具或量表监测、评估寒战会更有效果。2015年加拿大重症监护协会在指南[14]首次明确提出TTM期应给予营养支持。有研究表明[15]当核心体温稳定至32℃～34℃后的24～48 h内呕吐及返流的发生率最高。因此护士应密切监测患者的胃残余量，避免患者误吸。

表3 目标体温管理实践情况

3.2 护士目标体温管理规范性实践程度不高

虽然>80%的护士认为亚低温治疗可以提高神经重症患者生存率、促进神经功能恢复，但仅49.4%的护士为神经重症患者进行了持续体温监测。91.1%的护士选择的体温测量部位为体表（包括腋温、额温、耳温），与指南与专家共识内容不相符。一方面是由于护士欠缺相关知识，另一方面是由于缺乏相关仪器设备。颅脑损伤患者温度测量部位首选脑部，其次是食道、膀胱[15]，但这三者均需要专用仪器设备才能监测，因此仪器设备的缺乏影响了核心温度的规范监测。本研究中护士最常用的诱导和维持亚低温治疗方式是冰毯、冰帽，但这类设备不能有效将目标温度保持在一个水平上，也不易对复温速度进行控制。自粘式体表降温毯和血管内降温技术可以对核心温度的变化进行严格控制，快速达到目标温度，减少温度波动，同时也能减少护理工作量[16]。本研究中，护士在使用冰毯、冰帽进行亚低温诱导与维持期间，22.2%的护士没有评估寒战，65.2%的主观判断患者有无寒战，因此护士对寒战评估与监测的有效性与一致性有待提高。

表4 目标体温管理培训需求现状

3.3 对全体医护人员开展神经重症目标体温管理培训

91.1%的护士认为应对全体医护人员进行目标体温管理培训，培训内容包括目标体温基础知识、循证相关知识及操作知识。TTM是基于对患者整体评价和靶器官评估所做出的临床决策，需要全体医护人员参与，医护人员对TTM的认识是影响工作顺利开展的重要因素[17]，因此应加强对医护人员特别是管理人员的专业知识与技能培训，提高其TTM实施能力及并发症监控、处理水平。调查发现，护士希望采取集中学习与个性化学习结合、线上培训与线下培训结合的方式和形式。

综上所述，掌握目标体温管理相关知识的护士占比较低，大部分护士对国内外最新相关指南、共识的关注度及对核心温度、亚低温控制范围掌握程度不高，其认为最常见的体温测量部位为体表，最常用的方式是冰毯、冰帽，较少使用先进的血管内降温方式，同时也缺乏寒战的评估与监测，目标体温管理不论是在认知还是实践方面都存在不足。今后应对全体医护人员进行目标体温管理培训，提高其目标体温管理知识水平及临床实践能力。

参考文献:

[3]慕文静,樊落,朱伟,等.我国目标体温管理研究热点的共词聚类分析[J].护士进修杂志,2023,38(5):466-469.

[5]吴冠虹,郑翠红,李华萍.脑卒中发热患者目标体温管理的研究进展[J].护理学杂志,2017,32(9):94-97.

[6]马莉,杜兰芳,马青变,等.北京市护理人员对心脏骤停患者目标体温管理的现状调查[J].中华护理杂志,2019,54(9):1373-1378.

[7]成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识组,郑辛甜,中国医师协会急诊医师分会,等.成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识[J].中华急诊医学杂志,2019,28(3):10.

[8]詹青,赵云.目标温度管理实施:基于2017年美国神经重症监护学会目标温度管理指南的解读[J].神经病学与神经康复学杂志,2017,13(4):157-164.

[10]王明月,王晶.ICU护士对心脏骤停患者目标体温管理知识的认知现状调查和培训需求分析[J].卫生职业教育,2022,40(4):128-130.

[11]梁大炼,陈嘉萍,张秀浓.广东省临床护士对心脏骤停复苏后患者目标体温管理现状调查及分析[J].中外医学研究,2020,18(34):88-91.

[12]吴焕成,刘洋,王恺,等.目标体温管理的临床应用进展[J].中国综合临床,2019,35(1):4.

[17]张玉曼,宋春霞,郑晓丽,等.心搏骤停患者目标体温管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2020,55(4):621-627.

基金资助:绵阳市中心医院护理科研课题“基于循证的神经重症患者目标体温管理方案的构建及应用研究”(MCHHL2023ZD01);成都医学院校级本科教育教学改革研究项目“密室逃脱教学法结合仿真模拟在ICU规培护士教学中的应用研究”(JG2023065);四川医院管理和发展研究中心课题“基于岗位管理的院内护理应急管理体系的构建”(SCYG2023-10);

文章来源:张丹,崔亮亮,文丹.神经重症患者目标体温管理认知现状及培训需求调查[J].卫生职业教育,2024,42(11):134-137.