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2种不同手术方式治疗老年嵌顿性腹股沟疝的疗效分析

2024-09-25 44 上传者：管理员

摘要：目的对比经腹直肌入路3D轻量补片膜前间隙疝修补术和改良Kugel无张力修补术治疗老年嵌顿性腹股沟疝的疗效。方法回顾性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州医院收治的54例老年（年龄≥60岁）嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料，按照不同手术方法分为对照组（28例，采用改良Kugel无张力修补术治疗）和观察组（26例，采用经腹直肌入路3D轻量补片膜前间隙疝修补术治疗），比较2组术前和术后第3天炎症指标、术后恢复情况、术后并发症（血清肿、腹股沟区慢性不适感）发生情况、复发情况。结果术后第3天，观察组白细胞计数、白细胞介素-6、C-反应蛋白（C-react ive pr ot ei n,CRP）水平低于对照组（P<0.05）。观察组术后腹股沟区慢性不适感发生率低于对照组（P<0.05）。观察组术后Ⅱ类切口甲级愈合率优于对照组（P<0.05）。2组术后血清肿发生率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论与改良Kugel无张力修补术比较，采用经腹直肌入路3D轻量补片腹膜前间隙疝修补术治疗的老年嵌顿性腹股沟疝患者术后并发症少、恢复快，且舒适度良好、安全性高，适用于不耐受全身麻醉及腹腔镜手术的老年患者。

关键词：
3D轻量补片
嵌顿性腹股沟疝
无张力修补术
经腹直肌入路
老年
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腹股沟疝是普外科的常见病、多发病。成人腹股沟疝嵌顿为常见的外科急腹症之一，发病率为0.3%～2.9%[1]。据文献报道，腹股沟疝嵌顿手术占所有腹股沟疝手术的5%～15%[2-3]。嵌顿性腹股沟疝患者手术术中、术后并发症发生率明显高于常规手术[4]。张灼忠等[5]研究报道，高龄腹股沟嵌顿疝急诊采用传统的腹股沟前入路腹膜前无张力修补术（改良Kugel术）治疗，患者术后并发症发生率高达20%。有文献报道，经腹直肌腹膜前间隙无张力疝修补手术治疗嵌顿性股疝是安全有效的[6]。目前未有经腹直肌入路3D轻量补片腹膜前间隙疝修补术与改良Kugel无张力修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的对比研究的报道。根据腹腔镜全腹膜外后入路补片疝修补术（total extra-peritoneal herniorrhaphy,TEP）修补耻骨肌孔的理念，从TEP手术中得到启示，福建省汀州医院近年开展嵌顿性腹股沟疝经下腹腹直肌切口探查，如无肠管坏死，关闭腹膜后经腹膜前入路行无张力疝修补术，获得满意效果。本研究对比经腹直肌入路3D轻量补片膜前间隙疝修补术和改良Kugel无张力修补术治疗老年嵌顿性腹股沟疝的疗效，报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2022年12月福建省汀州医院收治的54例老年（年龄≥60岁）嵌顿性腹股沟疝患者的临床资料，按照不同手术方法分为对照组（28例，采用改良Kugel无张力修补术治疗）和观察组（26例，采用经腹直肌入路3D轻量补片膜前间隙疝修补术治疗）。对照组男性19例，女性9例；年龄60～88岁，平均年龄（70.54±7.15）岁；斜疝15例，股疝13例；术中见嵌顿疝内容物，肠管21例，大网膜5例，一侧附件2例；合并心脏疾病9例，合并肺部疾病9例，合并脑血管疾病7例，合并电解质紊乱3例。观察组男性15例，女性11例；年龄60～88岁，平均年龄（71.38±7.95）岁；斜疝15例，股疝11例；术中见嵌顿疝内容物，肠管17例，大网膜6例，一侧附件3例；合并心脏疾病7例，合并肺部疾病12例，合并脑血管疾病5例，合并电解质紊乱3例。2组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及其家属同意手术并签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥60岁；术前经询问病史、体格检查和彩超判定为腹股沟疝嵌顿；嵌顿时间<12 h；合并不同程度的基础性疾病，经麻醉术前评估为Ⅲ级—Ⅳ级（参照美国麻醉医师协会分级标准），判定手术风险较大，不适合全身麻醉和腹腔镜手术。

排除标准：术中探查发现合并有疝内容物坏死者；合并恶性肿瘤者；伴有凝血功能障碍者；不愿意接受手术治疗者。

1.2 方法

对照组采用改良Kugel无张力修补术治疗。采用硬膜外麻醉，取患侧腹股沟区斜切口5～7 cm，依次逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜、腹外斜肌腱膜，向两侧钝性分离腱膜，充分暴露腹股沟管，妥善保护好髂腹股沟神经、髂腹下神经，游离精索或者子宫圆韧带。若子宫圆韧带粘连严重不易分离，可予切断。打开疝囊，松解回纳嵌顿的内容物，确认疝内容物无缺血坏死后还纳腹腔，游离疝囊。若疝囊过大，则于疝囊颈部横断疝囊，用可吸收线缝合关闭腹膜。于内环口处切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，游离向上至内环口上方2～3 cm，外侧至髂前上棘，内侧达腹直肌后方，内下方至耻骨支后方，下方超过耻骨梳韧带。以聚丙烯腹膜前间隙圆形补片（蓝普）的下层补片置于腹膜前间隙中并展平。确认补片覆盖整个耻骨肌孔区域包括股环后，用2-0单股不可吸收线将补片花瓣内片固定于内环口周围腹横筋膜及腹股沟韧带。关闭切开的腹横筋膜，将上层补片放置于精索后方并固定加强腹股沟管后壁。缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

观察组采用经腹直肌入路3D轻量补片膜前间隙疝修补术治疗。采用硬膜外麻醉，取患侧经腹直肌中下1/3切口5～7 cm，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌至腹横筋膜，切开腹膜进入腹腔，将疝内容物回纳腹腔松解复位。确认疝内容物无坏死则予回纳腹腔，将疝囊拖回腹腔，可吸收线连续缝合关闭腹膜。若疝囊过大，可于疝囊颈部横断后，近端用可吸收线缝闭。紧贴腹膜外层向下分离进入腹膜前间隙，进入Bogros间隙，向上达内环口上方3 cm，向外侧达髂前上棘，内侧达耻骨后方，分离、显露耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）。将输精管和精索自内环水平向腹膜后游离6～8 cm，将精索腹壁化，显露出腹壁下血管、髂耻束，耻骨疏韧带、输精管、精索和髂血管。充分游离出足够的腹膜前间隙空间（至少15 cm×10 cm），以利于补片放置。选用北京天助畅运公司生产的3D轻量型补片（善释禧PASL-D15cm）置于腹膜前间隙并展平完全覆盖肌耻骨孔，无需缝合固定补片，逐层缝合切口。

2组术后均使用二代头孢抗感染治疗3 d。

1.3 观察指标

对比2组术前和术后第3天的炎症指标（白细胞计数、白细胞介素-6、CRP）、术后恢复情况、术后并发症（血清肿、腹股沟区慢性不适感）发生情况、复发情况。血清肿患者出院后每个月随访1次并行1次彩超检查，直至血清肿完全吸收。所有患者出院后随访最少1年，采用门诊复诊或者电话随访模式，出院后3个月内每个月随访1次，之后每3个月随访1次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 一般情况

2组手术均一次顺利完成，术后恢复良好，顺利出院并接受定期随访。血清肿均为Ⅰ型—Ⅱ型（参照2012欧洲疝学会血清肿Morales分型标准[7]），所有患者血清肿均在术后3个月内完全吸收。

2.2 炎症指标

术前，2组炎症指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第3天，观察组各项炎症指标水平均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 术后恢复情况、并发症发生情况及复发情况

观察组术后Ⅱ类切口甲级愈合率高于对照组（P<0.05）；观察组术腹股沟区慢性不适感发生率均低于对照组（P<0.05);2组术后血清肿发生率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 2组手术前后炎症指标水平对比（±s)

表2 2组术后恢复情况、并发症发生情况及复发情况对比

3、讨论

老年嵌顿性腹股沟疝极易快速发生疝内容物缺血坏死，造成严重后果。一旦确诊嵌顿性腹股沟疝，需尽早进行急诊手术治疗。临床对嵌顿性疝急诊手术是否使用补片仍存在争议。大多数学者认为，对未进行肠切除的嵌顿疝采用补片修补手术治疗是安全的[8-9]。随着腹腔镜微创技术迅猛发展，很多医疗机构开展了急诊腹腔镜经腹腹膜前无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝的手术，取得了良好的治疗效果。有研究表明，在急诊情况下行腹腔镜经腹腹膜前无张力疝修补术治疗嵌顿性腹股沟疝是安全、可靠的，而且患者术后生活质量明显优于传统的改良Kugel术[10-11]。腹腔镜经腹腹膜前无张力疝修补术需要气管插管全身麻醉建立人工气腹，对患者的心肺功能影响较大，术前需评估患者的麻醉及手术风险，一定程度上限制了在合并严重基础疾病患者中的应用。临床上老年嵌顿性腹股沟疝患者常合并有心、肺、脑等严重基础疾病。气管插管全身麻醉和腹腔镜手术可能增加此类患者的麻醉和手术风险及并发症发生风险。本研究纳入的所有老年嵌顿性腹股沟疝患者均合并有影响全身麻醉和气腹安全的基础疾病，为降低麻醉及手术风险，全部选择硬膜外麻醉开放手术，2组患者经治疗均顺利出院。经腹直肌入路的腹膜前间隙修补手术能够直接有效地探查腹腔，若术中发现肠管坏死，在行肠管切除时无需另做切口，处理起来更方便；该术式可在直视下游离显露出更大的腹膜前间隙空间，有利于放置补片；该术式能有效避免腹壁下血管、死冠血管、股动静脉及腹股沟神经的损伤；轻量3D补片能够与组织完全贴合塑形、固定，不易卷曲、移动，能够更完全地修补肌耻骨孔。

本研究结果显示，2组术前炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第3天，观察组白细胞计数、白细胞介素-6及CRP水平均低于对照组（P<0.05）。文献报道，轻量3D单丝纤维聚丙烯补片轻薄、柔软，网孔较大，可加快创面液体吸收，组织相容性好，无需使用钉/胶/缝线固定，能有效减轻异物炎症反应[12]。周先锋等[13]、旷鹏昊等[14]研究报道，聚丙烯轻量补片可下调炎症因子水平，减轻机体术后炎症发应，降低术后补片感染的发生率。经腹股沟区切入路切口的Kugel手术中，腹股沟区的炎症水肿反应、创面渗出液增多及普通聚丙烯双层补片的放置可能是增加患者术后炎症反应的因素。本研究中，观察组术后Ⅱ类切口甲级愈合率高于对照组（P<0.05）。腹股沟疝发生嵌顿后，由于腹股沟区组织炎症水肿，解剖层次欠清析。Kugel术式手术空间小，容易损伤腹股沟神经，术区渗出液多，容易导致切口愈合不良及术区肿胀、积血。大量研究表明，传统的开放术式中腹股沟区的切口较腹部其他部位切口更容易出现相关并发症，如切口感染、腹股沟区血肿、血清肿等[15-16]。经腹直肌切口入路腹膜前手术切口离补片修补区较远，渗出液不易渗入至切口皮下，切口愈合能力较强。随着腹膜前间隙无张力疝修补术的广泛应用，腹股沟疝术后的复发率明显降低。腹股沟疝修补术后腹股沟区慢性疼痛、不适感逐渐成为影响腹股沟疝患者术后生活和心理的主要因素，包括腹股沟区感觉麻木感、烧灼感、活动牵拉疼痛、酸胀感、异物感、阴囊坠胀感等。不同的手术修补方式和使用不同类型的补片，患者腹股沟区慢性不适感的发生情况不同。大量文献报道，腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术或TEP术后患者的腹股沟区慢性疼痛、不适感发生率均低于改良Kugel术式[17-18]。丘欣国等[19]研究指出，腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术中放置轻量立体3D补片术后患者的腹股沟区慢性疼痛、不适感的发生率较低。李为明等[20]研究报道，开放式TEP术后患者腹股沟区慢性疼痛不适发生率明显低于传统前入路（改良Kugel术）腹膜前间隙修补术后，与本研究结果一致。分析其原因主要有以下几方面：经腹直肌后入路修补腹股沟疝不会损伤腹股沟神经及破坏腹股沟管结构；聚丙烯单丝纤维和乙交酯-己内酯共聚物单丝纤维编织制成的轻量3D补片能完全塑形贴合肌耻骨孔的腹壁生理弧度，无需使用线、钉、胶固定；术后3个月乙交酯-己内酯共聚物可被组织完全吸收，周围组织纤维化程度较低，可改善腹股沟区的舒适度；改良Kugel术式补片是双层补片设计加强腹壁，使腹壁的顺应性下降，可能会加重补片引起的异物感[21]。本研究中，2组术后血清肿发生率、复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），考虑与样本数量过少有关，有待更多样本及更长时间随访观察以进一步研究。

综上所述，与改良Kugel无张力修补术比较，采用经腹直肌入路3D轻量补片腹膜前间隙疝修补术治疗的老年嵌顿性腹股沟疝患者术后并发症少、恢复快，且舒适度良好、安全性高，适用于不耐受全身麻醉及腹腔镜手术的老年患者，值得临床推广应用。

参考文献:

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