腹部外科手术是临床常见术式之一，该类手术包括肠切除术、胰十二指肠切除术、胆囊切除术及剖腹探查术等，均可有效缓解患者临床症状，促进患者康复[1]。但腹部外科手术患者需接受机械通气，以维持气道通畅，这易引起机体对抗，增加机体耗氧量。且术后患者易出现应激反应，如恶心、呕吐等胃肠道不良反应及心率加快、心肌耗氧量增加等血流动力学变化，易对手术效果造成一定的影响。因此，如何有效抑制腹部外科术后机械通气患者应激反应是确保全身麻醉手术成功完成的重点课题之一。目前，临床常用的全身麻醉药物包括丙泊酚、苯二氮类、右美托咪定、布托啡诺等，其中由于丙泊酚、苯二氮类易导致血流动力学不稳定及呼吸抑制等，不适于临床应用。右美托咪定是美托咪定的活性右旋异构体，其主要优点为抗交感神经、对血流动力学指标影响小、镇痛镇静效果好及不良反应少等[2]。布托啡诺在临床中广泛应用于术后镇痛[3]。本研究将探讨右美托咪定联合布托啡诺在腹部外科术后机械通气患者中的应用，及其对患者免疫功能及胃肠功能的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2018年8月至2019年12月本院收治的120例行腹部外科手术患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。研究组：年龄42～66岁，平均（52.68±3.29）岁；男36例，女24例；体重55～73kg，平均（64.98±4.01)kg；体重指数21.01～26.83kg/m2，平均（23.42±3.23)kg/m2；急性生理与慢性健康Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）评分8.92～12.37分，平均（10.92±1.23）分；疾病类型：2例胆管癌、6例结肠癌、11例直肠癌、14例胃癌、8例肠穿孔、19例胆囊结石。对照组：年龄为41～68岁，平均（52.49±3.21）岁；男37例，女23例；体重54～72kg，平均（64.65±3.87)kg；体重指数20.76～26.73kg/m2，平均（23.36±3.18)kg/m2;APACHEⅡ评分8.76～12.65分，平均（10.89±1.17）分；疾病类型：3例胆管癌、5例结肠癌、10例直肠癌、13例胃癌、9例肠穿孔、20例胆囊结石。两组患者一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。本研究方案符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：(1)临床资料完整；(2)美国麻醉医师协会评级为Ⅰ级或Ⅱ级；(3)择期行腹部手术，接受全身麻醉腹部手术，预计手术时间<2h，术中出血量<800ml，且术后行机械通气；(4)无手术相关禁忌证，未出现麻醉药物过敏反应；(5)所有患者及其家属均知情并签署知情同意书；(6)心、肝、肾等重要脏器功能正常。排除标准：(1)对本研究中所用麻醉药物过敏；(2)神经系统疾病；(3)严重精神障碍性疾病，无法正常沟通；(4)急慢性呼吸系统疾病；(5)依从性较差；(6)术前凝血障碍。

1.3方法

所有患者均于术前6～8h禁饮、禁食，进入手术室后打开静脉通路。脑电双频指数、脉搏血氧饱和度、平均动脉压、心率、呼吸频率均采用脑电双频指数监护仪及多功能麻醉监护仪监测。研究组患者在麻醉诱导前5min静脉注射布托啡诺1mg，麻醉诱导前15min先静脉泵注右美托咪定0.5µg/kg，后以0.5µg/（kg·h）维持至手术结束前30min停药。对照组患者给予0.9%浓度生理盐水2ml。两组均给予麻醉诱导：咪达唑仑静脉注射0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5µg/kg、顺式阿曲库铵0.2µg/kg。后气管插管行机械通气控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压为38～45mmHg。术中监测脑电双频指数，维持脑电双频指数为40～60，吸入1%～2%的七氟醚，静脉注射瑞芬太尼，维持麻醉瑞芬太尼10µg/（kg·h）、丙泊酚4～6mg/（kg·h），间断推注顺式阿曲库铵维持肌松。若患者术中出现心率慢于50次/min给予阿托品，血压低于正常值30%给予麻黄碱。术后所有患者均采用舒芬太尼自控静脉镇痛，在100ml生理盐水中加入2µg/kg舒芬太尼，负荷量为2ml，以2ml/h速度持续注射，时间为15min。所有患者在围术期均未采用其他镇静、镇痛药物及影响免疫及炎性反应的药物。

1.4观察指标

(1)记录两组患者手术前、手术结束时、手术结束后24h、48h的免疫功能指标、血清炎性因子指标及认知功能。CD3+、CD4+、CD8+采用流式细胞仪分析，流式细胞抗体购自美国BD公司。分别在手术前、手术结束时、手术结束后24h、48h时抽取患者肘静脉血3～5ml，离心后保存血清，放置于-30℃冰箱内备用。其中白介素-6(interleukin-6,IL-6）、白介素-8(interleukin-8,IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）均采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司。认知功能：分别在手术前、手术结束后24h、48h时采用简易智能精神状态检查量表进行评分[4]，该量表包括图片、单次再忆测试、简单计算能力及汉字旋转测验，满分为30分，认知功能障碍为术后低于术前2分以上且总分≤24分。(2)记录两组患者手术结束后的苏醒时间、拔管时间、胃肠功能。苏醒时间：从手术结束至呼之能睁眼的时间。拔管时间：从手术结束至拔除气管导管的时间。胃肠功能：分别对患者腹胀和腹痛恢复时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及胃肠功能障碍评分进行观察。胃肠功能障碍评分依据多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[5]，其中伴有胀气、肠鸣音<3次/min为1分；伴严重胀气、基本无肠鸣音为2分；伴麻痹性肠梗阻、应激性溃疡出血等为3分。

1.5统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患者免疫功能比较

手术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异无显著性（P>0.05）；手术结束时、手术结束后24h、48h，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著低于手术前（P<0.05），且对照组显著低于研究组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者血清炎症因子比较

手术前，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α比较差异无显著性（P>0.05）；手术结束时、手术结束后24h、48h，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著高于手术前（P<0.05），且对照组显著高于研究组（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者认知功能比较

手术前，两组患者认知功能比较差异无显著性（P>0.05）；手术结束后24h、48h，研究组患者认知功能均高于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者胃肠功能比较

手术结束后，研究组患者腹胀和腹痛恢复时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间短于对照组，胃肠功能障碍评分低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表4。

2.5两组患者术后苏醒时间和拔管时间比较

手术结束后，研究组患者术后苏醒时间和拔管时间均短于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表5。

表1两组患者免疫功能比较

表2两组患者血清炎症因子比较

表3两组患者认知功能比较

表4两组患者胃肠功能比较

表5两组患者术后苏醒时间和拔管时间比较

3、讨论

腹部外科手术术后大部分患者需采用机械通气治疗，以巩固手术效果，促进患者康复。然而，机械通气具有一定的风险，其为有创操作，在治疗过程中受到多种因素的影响，易产生胃肠功能障碍和认知功能障碍等，从而影响患者治疗耐受性和临床疗效，不利于患者康复。因此，采用积极有效的措施对腹部外科手术术后机械通气患者进行干预，可预防胃肠功能障碍，降低认知功能障碍，对减少其术后不良反应的发生具有重要价值。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其可通过释放去甲肾上腺素产生明显的抗交感神经兴奋作用，致使交感神经活性降低，从而发挥镇静镇痛作用[6]。布托啡诺是一种新型混合阿片类受体激动与拮抗剂，可通过激活阿片受体，抑制中枢神经信号的传导，进而发挥阻滞痛觉传导的作用[7]。近年来，临床研究显示右美托咪定可减少患者的免疫抑制，减少炎性反应的发生[8,9]。武江霞等[10]的研究证实右美托咪定可减少行后路腰椎椎体间植骨融合术患者围术期的炎性反应发生和改善患者细胞免疫功能。孔岚和卢锡华[11]的研究也证实右美托咪定能减轻行胸腔镜肺癌根治术患者围术期的炎性反应,且可降低患者术后的免疫抑制作用。

手术创伤会对机体细胞免疫及体液免疫造成影响，从而致使免疫功能降低。麻醉亦可影响患者的免疫功能，且麻醉方法和药物不同可对免疫功能造成不同程度的影响。根据细胞表面分化抗原的不同，T细胞可分为CD3+、CD4+、CD8+亚群，其中CD3+可反映细胞免疫总体水平；CD4+是辅助性淋巴细胞，可与其他的细胞相互配合参与免疫反应；CD8+细胞数目增多时可抑制机体的免疫应答。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低则可导致机体免疫功能失衡。本研究结果显示，研究组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著高于对照组，说明右美托咪定联合布托啡诺对腹部外科术后机械通气患者免疫功能的影响较小。手术创伤激活机体免疫系统后亦可诱发炎性反应，腹部外科手术术后由于炎性介质的释放，会延缓患者术后康复进程，进而对治疗效果产生影响。IL-6是一种广泛参与中枢神经系统病理与生理过程的炎性因子，在机体应激反应中具有较高的灵敏性，在术后机体急性反应中亦发挥着重要作用。IL-8主要由激活的单核-巨噬细胞产生，当机体内发生炎症时可诱导中性粒细胞聚集、脱颗粒、溶酶释放等，可加剧炎性反应[12]。TNF-α能够诱导细胞分泌如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞及内皮细胞等，在炎性反应中发挥核心作用，是机体内最敏感的炎性介质[13]。本研究结果显示手术结束时、手术结束后24h、48h，研究组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组，说明右美托咪定联合布托啡诺可降低腹部外科术后机械通气患者血清炎症因子水平。

术后认知功能障碍是术后中枢神经系统常见并发症，约19%的全身麻醉患者术后可伴发认知功能障碍[14,15,16,17]。认知功能障碍常发生在术后1～3d，部分患者发生的时间更长，甚者可持续数月或数年，从而致使患者术后康复进程延缓，甚者可影响患者的日常生活。因此，如何预防或降低术后认知功能障碍已成为临床研究的重点问题。故本研究对腹部外科术后机械通气患者的认知功能进行分析，结果显示手术结束后24h、48h，研究组患者认知功能均显著高于对照组，说明右美托咪定联合布托啡诺可降低腹部外科术后机械通气患者认知功能障碍。

手术创伤、引流管机械刺激、麻醉、休克等多种因素均可导致胃肠功能紊乱、肠黏膜形态发生改变等，对胃肠道蠕动造成影响，促使胃肠道释放大量炎性介质，诱导肠道出现缺氧缺血状况，致使患者术后发生胃肠功能障碍。已有相关研究证实，器官功能障碍综合征的靶器官是胃肠道，若患者病情较危重时，胃肠功能降低、肠黏膜屏障功能损伤造成肠道细菌移位，肠道细菌及毒素可诱发肠源性感染，对患者的预后造成一定的不良影响[18]。本研究结果显示，手术结束后，研究组腹胀和腹痛恢复时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及胃肠功能障碍评分均显著低于对照组，说明右美托咪定联合布托啡诺可促进腹部外科术后机械通气患者胃肠功能恢复。本研究进一步对患者术后苏醒时间及拔管时间进行研究，结果显示，手术结束后研究组患者术后苏醒时间及拔管时间均显著短于对照组，说明右美托咪定联合布托啡诺可缩短腹部外科术后机械通气患者术后苏醒时间及拔管时间。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺对腹部外科术后机械通气患者免疫功能影响较小，且可减少炎性反应，降低认知功能障碍，促进胃肠功能恢复，缩短术后苏醒时间及拔管时间，值得临床应用。

参考文献：

[2]岳霞影,王兰,陈文婷,等.右美托咪啶复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在腹部手术患者的应用效果[J].中国医师杂志,2020,22(5):749-752.

[4]周小炫,谢敏,陶静,等.简易智能精神状态检查量表的研究和应用[J].中国康复医学杂志,2016,31(6):694-696,706.

[5]中国中西医结合学会急救医学专业委员会.重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准(2015)[J].中华危重病急救医学,2016,28(2):99-101.

[7]陈元敬,杨贵英,黄河,等.布托啡诺和地佐辛复合其他镇痛药物用于腹部手术后镇痛的观察[J].局解手术学杂志,2018,27(1):40-43.

[8]徐亮,王冬梅,苗海敏,等.右美托咪定对乳腺癌根治术患者应用效果分析及对免疫功能的影响[J].解放军医药杂志,2019,31(5):101-104.

[9]蔡哲,索良源,王怡,等.右美托咪定对老年恶性肿瘤全麻手术患者术后细胞免疫功能､认知功能及炎症因子水平的影响[J].现代生物医学进展,2019,19(24):4655-4659.

[10]武江霞,侯艳华,杜献慧,等.右美托咪定对后路腰椎椎体间植骨融合术病人围术期炎症反应和细胞免疫功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):55-58.

[11]孔岚,卢锡华.右美托咪啶对胸腔镜肺癌根治术患者围手术期炎症反应及细胞免疫功能的影响[J].中华医学杂志,2018,98(36):2929-2932.

[12]吴洁,马艳辉,姚东旭,等.乌司他丁联合右美托咪定对高龄髋部骨折患者炎症反应和术后肺部并发症的影响[J].医学综述,2019,25(11):2275-2278,2284.

[13]殷志敏,柳林,金卫国,等.快速康复在胸腔镜手术治疗老年肺癌患者中的临床应用[J].中国医师杂志,2020,22(4):587-589.

[14]李亚东,张侃.全麻和腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者循环功能､认知功能及疼痛的影响[J].解放军医药杂志,2020,32(1):102-105,109.

[15]袁季,许辉,疏树华.右美托咪定对老年患者腹部手术围术期认知功能､血流动力学和免疫功能的影响[J].中国医刊,2019,54(10):1099-1102.

[16]李晓明,李俊,李德奎,等.右美托咪定辅助全身麻醉对老年下肢骨折患者镇痛效果及术后认知功能和免疫功能的影响[J].中国医药,2019,14(1):91-95.

[17]杨昌雄,张合茂,张智辉,等.乌司他丁联合右美托咪定对胃癌根治术全身麻醉患者术后认知功能及中枢神经特异性蛋白水平的影响[J].中国医药,2020,15(3):410-414.

[18]谈善军,吴国豪,虞文魁,等.术后胃肠功能障碍的病因研究进展[J].中华胃肠外科杂志,2016,19(3):351-355.

皮倩,龙景新,张柏银,顾晖,周若丹.右美托咪定联合布托啡诺对腹部外科术后机械通气患者免疫功能及胃肠功能的影响[J].中国医刊,2021,56(05):546-550.