血友病是指因凝血因子缺乏所导致的遗传性出血性疾病，分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），轻度血友病通常只有在严重创伤或手术后发生出血，而严重血友病在日常生活活动中就会自发出血，近80%的出血发生在关节内，其中以膝关节最为多见，约占63.4%[1]。相关研究显示，如果未及时、有效地处理出血，关节活动将会受限，肌肉逐渐萎缩，进而最终发展为血友病性关节炎（hemophilic arthritis,HA），常并发关节功能丧失和永久性残疾，严重降低病人的生活自理能力及生活质量[2,3]。血友病性关节炎的发病是一个缓慢、长期、进行性的复杂过程，做好疾病的早发现和早治疗是防控血友病性关节炎的关键环节，使用高敏感度及高准确率的评估工具能检出关节功能的早期病变，并制定或调整预防治疗方案以干预早期病变[4]。当前，国外对血友病关节功能评估工具的研究较多，而国内相关研究处于起步阶段。因此，现对血友病膝关节功能的评估工具进行综述，旨在进一步规范我国使用相关评估工具,帮助医护人员了解血友病病人的膝关节病变现状，完善对疾病的防控与管理。

1、血友病性关节炎的发病机制

血友病性关节炎发病机制始于血友病病人关节内反复出血，是以慢性增殖性滑膜炎和软骨退行性变为主要特征的关节病变。关节出血导致铁沉积及含铁血黄素沉着，轻微的沉积可被滑膜吸收清除，超过负荷量时从而抑制了滑膜细胞的凋亡，出现滑膜增生；出血还可激活促进大量损伤软骨的炎性因子释放而引发滑膜增生，同时可造成滑膜缺氧，血管内皮因子释放增加，促进滑膜新生血管形成，新生血管破裂继而加重出血，形成出血‐滑膜再生‐再出血的恶性循环，逐渐进展为慢性滑膜炎及滑膜纤维化[5,6]。关节软骨维持平衡是由于软骨细胞可以分泌多种胶原、多种酶以及黏蛋白，关节出血可以对血友病性关节炎软骨产生直接的有害影响，血液暴露可直接导致软骨细胞凋亡，促进细胞外基质降解，迁移至滑膜组织的炎性细胞所产生的溶酶体酶、细胞因子和纤溶酶会参与到软骨的破坏[7,8]。目前，血友病性关节炎的病理生理机制尚未完全阐明，可认为是铁、多种细胞因子、免疫细胞、铁离子沉积、慢性滑膜炎、纤溶酶等共同参与下形成的。

2、特异性评估工具

2.1 影像学评估工具

2.1.1 血友病性关节超声评分(Hemophilic Early Arthropathy Detection with Ultrasound,HEAD‐US)

HEAD‐US评分是Martinoli等[9]2013年提出的超声量表，用于评估血友病关节病变进展和监测治疗结果，HEAD‐US包括滑膜增生、软骨破坏、骨破坏3个项目，总分0～8分。李军等[10]在HEAD‐US基础上增加了关节渗出、滑膜血管增生2项急性出血期疾病活动性指标，得到中文版HEAD‐US(HEAD‐US‐C），评分包括5部分，1）关节积液：少量（3～9 mm)(1分）、中量（>9～<20 mm)(2分），大量（≥20 mm)(3分）；2）滑膜增厚：滑膜轻度增厚或中度增厚（1分），重度增厚（2分）；3）滑膜内血流信号：感兴趣区域内可探及3处（2分）；4）软骨病变：软骨回声增高或软骨缺失面积50%(3分）、软骨完全缺失（4分）；5）软骨下骨表面：骨表面轻度不规则伴/不伴骨表面小骨赘（1分）、骨表面明显不规则和/或明显的骨表面骨赘形成计（2分）。单一关节评分0分则认定为无关节病变，≥1分为有关节病变，得分越高示关节病变越重。HEAD‐US‐C极大提高了检测关节受累早期迹象的灵敏度，并保持着技术的简单和快速执行。但会受到超声操作者技术和经验的影响，存在主观差异性，且对急性早期出血的判断与单纯积液易混淆，会依赖MRI图像提供佐证。

2.1.2 MRI评分系统

MRI评分系统是国际血友病预防治疗研究组（IPSG）于2012年制定[11]，此评分方法简化了2004年由世界MRI工作组制定的Compatible MRI评分系统，分别从关节软组织（关节积液/积血、滑膜增厚、含铁血黄素沉积)及骨软骨病变（骨表面破坏、关节面下骨囊肿形成、关节软骨缺失）对关节病变严重程度进行全面评估及量化，满分为17分。其中软组织病变0～9分，关节软组织得分1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度；骨软骨病变0～8分，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～8分为重度，分值越高代表关节病变越严重。张宁宁等[12]将该评分应用于我国血友病患儿关节MRI检查中，证实了其可行性及有效性。MRI评分系统是目前公认的诊断血友病性关节病的敏感方法，可以凭借MRI的高组织分辨技术，通过细化关节软组织及软骨改变观测指标，如早期病变（少量积液、出血、滑膜增厚），准确发现关节面的早期微小病灶，达到疾病早期控制的目的。但是MRI价格较高，检查耗时相对较长，推广应用受限。

2.1.3 X线评分系统

1977年，Arnold等[13]构建了Arnold‐Hilgartner分级评分，将血友病性关节炎病人的关节功能分为0～5级，0级为正常关节；1级为没有骨骼异常，存在软组织肿胀；2级为骨质疏松，骨骺肥大，无骨质侵蚀，软骨间隙变窄；3级为早期软骨下骨囊肿，髌骨变方，股骨远端髁间窝变宽，软骨间隙存在；4级为3级的进展，加软骨间隙的变窄；5级为关节的纤维挛缩，软骨间隙的消失，明显的骨骺增大，关节的结构破坏。Pettersson等[14]提出了Pettersson评分系统，已被世界血友病联盟（WFH）所采用。评分内容包括骨质稀疏、骺增大、软骨下表面不规则、关节间隙变窄、软骨下囊肿形成、关节边缘侵蚀、关节面不匀称、畸形8个方面，计分为0～1分或0～2分，总分0～13分。Pettersson评分系统无法区分软组织肿胀关节积液还是出血，不能对关节积液及滑膜炎做出判断，因而不适用于血友病性关节炎的早期软组织评估，更推荐使用在关节病变的中晚期。

2.2 关节活动功能评估工具

2.2.1 血友病关节健康评估表(Hemophilia Joint Health Score,HJHS)

HJHS 1.0是2003年由国际预防研究组(IPSG)肌肉骨骼健康专家工作组开发[15]，后不断更新为HJHS 2.0和HJHS 2.1版本[16,17]，主要用于检测患有血友病的儿童和青少年的早期关节变化。HJHS 2.1包括双肘、双膝及双踝关节的肿胀情况（0～3分），肿胀持续时间（0～1分），肌肉萎缩（0～2分），运动时关节摩擦音（0～2分），屈曲度降低（0～3分），伸展度降低（0～3分），关节痛（0～2分），肌力（0～4分）及总体步态（0～4分）9个维度，评分越低说明关节健康状况越好。研究者在加拿大多伦多病童医院对8名4～12岁儿童进行了HJHS验证，得到量表的Cronbach′s α系数为0.86，组内相关系数（ICC）为0.89[18]。Sun等[19]在我国人群中验证得出量表的Cronbach′s α系数为0.86,ICC为0.91。Fischer等[20]在22例病人中证实该量表可应用于血友病成人中，提示量表已不再局限于青少年人群。

2.2.2 血友病功能独立性评分(Functional Independence Score in Hemophilia,FISH)

FISH是Poonnoose等[21]开发用于评估血友病病人日常活动能力的特异性量表，在对63例血友病病人(平均14岁)测量评估后发现，FISH的Cronbach′s α系数为0.85。FISH内容包括3个方面：自我照顾功能（进食与洗漱、洗澡、穿衣），3～12分；转移功能（轮椅转移、下蹲），2～8分；移行功能（步行模式、上下楼梯、跑步），3～12分；总分8～32分，评分越高说明病人的日常活动能力越好，但是FISH在关节损伤初级或较小病人中的有效性有待进一步验证。

3、普适性评估工具

3.1 美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Surgery Knee Score,HSS)

HSS是1976年美国特种外科医院提出的评分系统[22]，广泛用于评估术前和术后膝关节置换术病人，量表的Cronbach′s α系数为0.87。HSS共有7个项目，其中得分项目6项，包括疼痛(30分)、关节活动度(18分)、屈曲畸形(10分)、肌力(10分)、行走功能(22分)、稳定性(10分)，6项总分为100分，另外1项是减分项目。量表总分与膝关节功能呈正相关，≥85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为较差，≤59分为极差。该量表能较好地评估膝关节置换术后近期的评分，也可以全面评价髌骨关节及股胫关节的运动情况，但缺点是易受年龄的影响，且手术治疗后远期疗效评估偏倚较大，近些年HSS在国内外的应用相对减少。

3.2 美国膝关节协会评分（Knee Society Score,KSS)

KSS由美国膝关节协会于1989年制订[23]，是在总结弥补HSS不足的基础上构建的，是目前血友病病人行关节置换术前及术后关节随访评估最常使用的量表之一。李军等[24]引进并汉化KSS，检验中文版量表的Cronbach′s α系数为0.76～0.85,ICC为0.86～0.95。量表分关节性评分和功能性评分2个部分，关节性评分包括关节疼痛、活动度及稳定性3个部分；功能性评分包括患肢的行走能力和自主上下楼梯等运动功能。KSS评分标准划分为优（85～100分）、良（70～84分）、中（60～69分）、差（<60分）4个等级。2012年，美国膝关节学会推出新版KSS，其Cronbach′s α系数为0.68～0.84，包括基本信息维度（不计分）、1个客观膝关节指标维度（膝关节的力线、活动度、稳定性）、4个主观评价维度（症状、满意度、预期、关节功能），量表分为术前和术后2套评分量表，术前与术后的主要区别在于预期维度内容的差异。王春生等[25]汉化新版KSS得到量表各维度ICC为0.82～0.96，提示某些条目由于文化差异不适合我国人群，且量表完成度仅为63.23%，新版KSS在我国适用性较差。

3.3 牛津大学膝关节评分（Oxford Knee Score,OKS)

OKS是牛津大学在1998年研发，主要用于评估行关节置换术病人的膝关节功能，量表有疼痛和关节功能2个维度、12个条目，每个条目评分均为1～5分，总分为12～60分，得分越高表明病人健康状态越好[26]。林恺[27]对量表引进并翻译，得出量表的Cronbach′s α系数为0.885,ICC为0.93。OKS也可用于接受药物及物理治疗的膝关节骨性关节炎病人，具有使用简单、无须采集临床检查及客观数据的优点。对关节功能评估更侧重于日常生活，缺乏对高级运动功能的深层评估，易造成功能评价过高的现象。

3.4 膝关节损伤和骨关节炎评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)

KOOS是Roos等[28]于1998年编制，量表包括症状（7个条目）、疼痛（9个条目）、日常生活活动（17个条目）、娱乐及运动功能（5个条目）、与膝关节相关的生活质量（4个条目）5个维度、42个条目，量表采用Likert 5级评分，总分0～100分，分数越高表示功能越好。中文版KOOS的Cronbach′sɑ系数为0.64～0.88,ICC为0.60～0.87[29]，量表对关节功能的评估非常全面，但条目较多，填写时间较长，易降低内容真实性。Gandek等[30]于2018在KOOS各维度中选取了4个具有代表性的条目，组成了KOOS‐12，包括疼痛、功能、生活质量3个维度；王一鸥[31]在行人工全膝关节置换术病人中验证量表的Cronbach′s α系数为0.930,ICC为0.920，具有较好的内部一致性和重测信度。

3.5 西安大略麦克斯大学骨关节炎指数(Western

Ontario and Mc Master Universities Arthritis Index,WOMAC)

WOMAC是由Bellamy等[32]在1988年首先提出用于膝和髋关节的评分系统。量表分为疼痛(5个条目)、僵硬(2个条目)、功能(17个条目)3个维度、24个条目，各条目评分0～4分，总分<80分为轻度障碍，80～120分为重度障碍，>120分为重度障碍，评分越高表示肢体功能越差。由于原版量表某些条目不适合我国国情，沈正东等[33]对量表改良后，去除了量表中2个条目：从坐到站（条目3）和站立（条目4），将平地走路（条目6）改为行走距离，该条目回答无限制计0分，1 000 m以上计1分，901～1 000 m计2分，500～900 m计3分，500 m以下计4分，改良的WOMAC加入了主观问题条目，包括：您有多经常会意识到自己的膝盖问题、您因为自己的膝盖缺乏信心而受到的困扰程度有多大、您认为您的膝盖问题对您的生活影响有多大。改良版WOMAC共22个条目，其中疼痛5个条目，晨僵2个条目，功能12个条目，生活质量3个条目，共88分，测得WOMAC的Cronbach′s α系数为0.751～0.936,ICC为0.861～0.910。

4、评估工具的比较与分析

血友病病人关节功能的评估工具分为特异性和普适性，均为国外研究者开发，因此在使用量表时应关注有文化差异的相关条目，可进行内容的修改或研制本土化的工具，例如WOMAC进行了本土化的改良。对于特异性工具，影像学评估工具客观性强，但使用者应是影像学专业技术人员，MRI评分系统和HEAD‐US‐C适用于关节病变早期阶段的病人，工具对软组织和软骨病变的诊断均敏感，得分的相关系数达0.92[34];X线评分系统适用于存在骨质破坏的中晚期阶段；特异性评估工具中的HJHS和FISH使用者包括医生、护士等医务人员，评估使用的难度相对影像学工具较小。HJHS评估全身关节病变的维度非常全面，适用于病变早期；而FISH侧重评估关节病变对日常生活的影响，更适用于疾病发展阶段或术后康复期。特异性评估工具仅能在血友病的病人中使用，而普适性工具在任何关节病变的病人中均可使用，目前更多用于血友病病人术后的长期随访。据研究报道，KSS使用率占57.3%，也是血友病病人行关节置换术后随访评估最常使用的量表[35,36]。各量表的侧重点有所不同，例如KSS与KOOS能对高级膝关节运动进行评估，KOOS更多关注关节的日常活动功能，OKS侧重关注关节在不同功能状态下的疼痛，改良版的WOMAC能较好地关注病人的主观自我评价条目，临床医护人员可根据研究目的而选择不同的评估工具。

5、小结

综述血友病病人关节功能评估工具的情况，着重分析不同工具的评价内容、特点、应用现状及优缺点等，发现目前血友病关节的评估工具种类多、侧重点有所不同，提示医务人员在使用工具时，应依据不同疾病的发展阶段、不同治疗情况选择评估工具，或者同时使用多个量表，如特异性量表结合普适性量表，达到全面评估的目的。且以上工具均来自国外，尚未检索到我国本土化的血友病病人关节功能乃至生活质量相关评估工具，建议研究者开发适合我国国情的、具有良好信效度的评估工具，不断完善我国血友病关节功能的评估，做好疾病的早筛查、早诊治及个体化的病情监测，达到延缓疾病进展、提高血友病病人整体生活质量的目的。

参考文献:

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[12]张宁宁,彭芸,吴润晖,等.IPSG评分系统在评价儿童血友病性骨关节病的应用[J].首都医科大学学报,2013,34(3):342-347.

[25]王春生,靳振岭,张子琦,等.新版KSS评分系统的试应用及分析[J].中国矫形外科杂志,2017,25(1):33-37.

[27]林恺.中文版牛津膝关节量表在全膝关节置换术患者中应用的横断面和纵向研究[D].广州:南方医科大学,2018.

[31]王一鸥.人工全膝关节置换术患者自评量表测量属性的系统评价及中文版KOOS-12量表测量属性的验证[D].北京:北京协和医学院,2022.

[33]沈正东,于慧敏,王俊婷,等.改良版西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表在膝骨关节炎中的应用[J].中华医学杂志,2019,99(7):537-541.

基金资助:四川省自然科学基金项目,编号:2024NSFSC0568;

文章来源:张晓璐,何英,刘晓艳.血友病病人膝关节功能评估工具的研究进展[J].护理研究,2024,38(13):2371-2375.