回应性喂养主张在喂养过程中母婴的双向互动，鼓励喂养者关注婴儿发出的饥饿饱足信号，以支持和恰当的方式对婴儿的需求做出反应[1-2]。世界卫生组织和联合国儿童基金会将回应性喂养纳入婴幼儿的喂养指南[3-5]，中国营养学会发布的相关指南中也提到回应性喂养的概念，鼓励喂养者注重喂养信号、喂养环境，帮助婴幼儿建立良好的饮食习惯[6-7]。自我决定理论（self-determination theory,SDT）是一种人格社会理论，涉及健康行为的选择动机[8]，该理论包含了人在发展中的3种基本心理需求，即自主需求、能力需求、归属需求[9]，满足这3种心理需求可促进个体外在动机内化，更好地激励人的意愿与行为。已有研究结果显示，将自我决定理论应用于母乳喂养中，有利于产妇自主选择喂养方式，更好地进行母乳喂养，提高纯母乳喂养率并帮助婴儿建立健康的饮食行为[10]。目前，我国对回应性喂养的研究尚处于探索阶段，缺乏系统、全面的干预性方案，且对产妇母乳喂养的动机关注较少。因此，本研究通过德尔菲专家函询法，基于自我决定理论构建婴儿母乳回应性喂养干预方案，旨在关注孕产妇母乳喂养的自我认知与积极感受，提高纯母乳喂养率，为母婴健康发展保驾护航。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2023年2月1日—5月31日在某三级甲等医院产科一病区与二病区住院分娩的50例产妇作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥20岁，孕周≥37周，单胎足月妊娠；2）无精神疾患及严重传染病；3）研究期间居住在潍坊地区；4）有母乳喂养意愿；5）自愿参加本研究。排除标准：1）高危妊娠；2）分娩的新生儿出生后Apgar评分（1 min或5 min)<7分、出生时体重<2 500 g或≥4 000 g或存在严重缺陷，需要与母亲分离接受医学治疗；3）存在严重精神疾病、急慢性传染病或影响母乳喂养的严重合并症不能进行母乳喂养；4）乳头存在严重缺陷。将产科一病区的25例产妇作为干预组，同期产科二病区的25例产妇作为对照组，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过山东第二医科大学护理学院医学伦理审查（伦理号：2023YX083），所有产妇均知情同意并自愿参与。

表1 两组一般资料比较

(1)采用Fisher精确概率法。

1.2 干预方法

对照组产妇接受医院产科实施的常规护理措施。入院待产时，由责任护士介绍科室环境、走廊宣传栏以及立体海报，发放母乳喂养指导手册。产后住院期间，责任护士对产妇进行母乳喂养知识的床旁宣教，宣教内容主要包括母乳喂养、皮肤接触及早吸吮的意义，哺乳的正确姿势，婴儿含接乳头的正确方法，挤奶手法等。做好新生儿低血糖预防、黄疸监测和新生儿窒息危险护理等，保证新生儿安全。严密观察产妇产后出血情况以及心理状况，注重住院期间的清洁消毒。出院时，告知产妇注意事项并邀请其加入院外母乳喂养交流群，产后1周电话随访，嘱产妇出院42 d回医院体检。干预组在对照组基础上实施婴儿母乳回应性喂养干预方案。

1.2.1 婴儿母乳回应性喂养干预方案的构建

1.2.1. 1 成立研究小组

研究小组由6名成员组成，包括研究生导师1人，护理研究生1人，儿科医生1人，产科医生1人，有10年工作经验的产科护士1人，国际泌乳顾问1人。研究小组的主要任务为进行文献检索与分析、制定干预方案、编制专家函询问卷、遴选函询专家、汇总专家意见、对函询结果进行统计分析、完善婴儿母乳回应性喂养干预方案以及实施临床验证。

1.2.1. 2 构建婴儿母乳回应性喂养干预方案初稿

采用主题词和自由词相结合的方式，系统检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、Pub Med、EMbase、EBSCO、Web of Science、the Cochrane Library、Maternity and Infant Care等数据库。中文检索词为：“母婴喂养互动”“回应性喂养/顺应喂养/婴儿主导喂养”“饥饿饱足暗示（信号）/喂养线索”“婴儿超重/婴儿肥胖”“母乳喂养自信心/母乳喂养自我效能”“母乳喂养动机”；英文检索词为：“responsive feeding”“hunger and fullness cues”“feeding interaction/parent feeding styles”“infant overweight or obesity”“breastfeeding self-confidence/breastfeeding self-efficacy”“breastfeeding motivation”“feeding style/exclusive breastfeeding”。检索时限均从建库至2022年11月28日。文献纳入标准：研究类型为随机对照研究、类实验研究、临床实践指南、证据总结、系统评价、Meta分析、专家共识；语种为中英文；研究对象为足月分娩（≥37周）的新生儿，单胎，婴儿体重2 500～4 000 g，有母乳喂养意愿的产妇。排除标准：数据缺失，信息不全，无法获取全文；重复发表的文献。通过阅读题目与摘要进行初筛，去除明显不符合纳入标准的文献；通过阅读全文确定最终纳入的文献。通过前期文献回顾及与小组讨论，构建婴儿母乳回应性喂养干预方案初稿。

1.2.1. 3 编制专家函询问卷

专家函询问卷共包括3个部分。1）致专家信：向专家介绍本研究的背景、目的、意义及问卷填写方法等。2）专家基本信息调查表：包括专家一般资料、专家对函询内容的熟悉程度、专家判断依据。3）婴儿母乳回应性喂养干预方案条目的专家函询意见表：包括3个一级条目、9个二级条目、36个三级条目，每个条目设重要性评分栏，采用Likert 5级评分法评分，从“很重要”到“不重要”依次赋5～1分；每个条目下设备注栏，以便专家提出条目修改、补充或删除意见。

1.2.1. 4 遴选函询专家

专家函询数量以15～50人为宜[11]。专家纳入标准：1）具有10年及以上工作经验或在妇产科、儿科领域有较高影响力；2）中级及以上职称；3）本科及以上学历；4）自愿参与本研究。最终共遴选来自海南、湖北、江苏、四川、山东等地的18名专家，其中，护理教育专家6人，护理管理专家3人，妇产科及儿科临床护理专家6人，儿童保健专家3人；年龄（45.67±9.03）岁；工作年限（23.89±10.73）年；本科10人，硕士4人，博士4人；正高级职称6人，副高级职称8人，中级职称4人；担任硕士或博士生导师8人。

1.2.1. 5 实施专家函询

实施2轮专家函询，通过电子邮件的方式发放与回收问卷。第1轮专家函询结束后，研究小组成员对专家意见进行汇总、整理，在此基础上讨论形成第2轮专家函询问卷。第2轮专家函询的专家意见趋于一致，函询结束。研究小组结合专家打分和意见充分讨论，修改完善婴儿母乳回应性喂养干预方案。条目纳入标准：重要性均分>3.5分及变异系数（CV）≤0.25[12]。

第1轮专家函询有11名专家提出修改意见，按照条目选取标准，经过研究小组充分讨论，对函询结果修订如下：删除4项三级指标（“回应性喂养与回应性照护的关系”“泌乳的机理”“挤奶的手法”“塑造家庭整体健康饮食行为，父母应树立榜样作用”）、补充4项三级指标（“母婴皮肤接触对母乳喂养的促进作用”“促进乳汁分泌的方法”“婴儿异常情况下的识别与干预”“丈夫及其他亲人给予产妇鼓励、支持与帮助”）、修改8项三级指标[将“指导喂养者识别婴儿的饥饿与饱足信号”中的6项指标合并为“婴儿饥饿发出的信号（张大嘴巴、吐舌头、四肢伸展、吃手指、转动头部、哭闹）”“婴儿饱足发出的信号（头转向别处、四肢肌肉放松、脱离乳头、溢奶、入睡）”2项指标；将“婴儿生长发育评价”的2项指标“婴儿有效哺乳的迹象”“回应性喂养效果的评价指标”修改为“大小便颜色、次数、性状”“体格生长：体重、身长变化”“血糖水平、黄疸指数”“婴儿精神状态”“近2周患病情况”“睡眠时长、节律”6项指标]。第2轮专家函询有4名专家提出修改意见，按照条目选取标准，经过研究小组充分讨论，对函询结果修订如下：删除1项三级条目（“母婴皮肤接触对母乳喂养的促进作用”）、修改1项三级条目（将“血糖水平、黄疸指数”中的“血糖水平”删除，仅保留“黄疸指数”）。最终形成的婴儿母乳回应性喂养干预方案包括3项一级指标、9项二级指标、35项三级指标，方案指标的重要性评分及CV见表2。

表2 婴儿母乳回应性喂养干预方案指标重要性评分及CV

1.2.2 婴儿母乳回应性喂养干预方案的实施

干预分为分娩前、产后住院期间和出院后3个时间段，以产前干预为前提，产后住院期间指导为主体，出院后随访为补充。1）分娩前：研究者了解产妇母乳喂养意愿，询问产妇是否愿意参与本研究并签署知情同意书；通过科室走廊宣传栏、立体海报进行健康宣教；发放母乳回应性喂养纸质宣传材料，产妇及其家属可通过扫描二维码观看视频，帮助产妇初步了解母乳回应性喂养的相关知识。2）产后住院期间：产后2 h内行“三早”，即早接触、早吸吮、早开奶，引导产妇观察婴儿饥饿表现，完成出生后的第1次哺乳；组织集体授课1次，对婴儿饥饿与饱足时表达的喂养信号进行详细介绍，告知喂养者婴儿饥饿与饱足信号的发出主要分为3个时间段，研究者亲自指导喂养者识别婴儿饥饿的早期与中期反应，及时给予婴儿回应；每日早中晚交班，责任护士对产妇乳头及泌乳量进行评估，询问当日母乳喂养情况、婴儿大小便、黄疸情况；邀请产妇加入微信群聊并告知其出院注意事项。3）出院后：出院1周电话随访，监督母乳回应性喂养实施情况；嘱产妇出院42 d回医院体检；每周在微信群推文1次并由产科、儿科医护人员进行日常答疑解惑。

1.3 评价指标

1.3.1 回应性喂养知识水平

于产妇出院当天采用回应性喂养知识水平问卷对产妇进行评价。研究者在赵旻[13]设计的母乳喂养知识问卷基础上参考国内外文献自行设计回应性喂养知识水平问卷，内容主要涉及回应性喂养相关知识（7个条目）、婴儿喂养信号识别与回应（7个条目）、回应性喂养益处（3个条目）3个方面，包括17个条目，每个条目回答正确计1分，回答错误或不确定计0分，总分为0～17分，得分越高表示初产妇掌握的回应性喂养知识越多，水平越高。

1.3.2 母乳喂养自我效能

于产妇出院当天采用由胡莲珍[14]汉化的母乳喂养自我效能感量表-简表（Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form,BSES-SF）进行评价，其主要用于早期评定产妇的母乳喂养自信心水平，并预测婴儿喂养方式。量表共14个条目，采用Likert 5级计分法计分，从“非常没信心”到“非常有信心”依次计1～5分，得分越高表示母乳哺喂的信心越高。量表内部一致性信度Cronbach's α系数为0.94[14]。

1.3.3 母乳喂养动机

于产妇出院当天采用由刘言等[15]汉化的母乳喂养动机量表（Breastfeeding Motivation Scale,BMS）进行评价，中文版BMS分为4个维度，共24个条目，其中，享受维度8个条目，联结和母亲自我认知维度8个条目，重要的他人压力维度4个条目，实用性需求维度4个条目，前2个维度属于自主动机，后2个维度属于受控动机。量表不计算总分，各维度得分越高表示该维度代表的动机越大。中文版BMS各维度的Cronbach's α系数为0.709～0.934。

1.3.4 纯母乳喂养率

于出院当天、出院1周、产后第42天对产妇的纯母乳喂养率进行统计。

1.3.5 婴儿体重与身长

于出生时、产后第42天对婴儿体重与身长进行测量。

1.4 统计学方法

采用Excel 2021进行数据录入并进行双人核对，采用SPSS 26.0进行统计分析，定性资料以频数、百分比（%）进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；定量资料符合正态分布以均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验；定量资料不符合正态分布以中位数（四分位数）[M(P25,P75）]进行描述，组间比较采用非参数检验。采用问卷回收率表示专家积极程度，采用专家权威系数（Cr）表示专家权威程度，采用CV和肯德尔和谐系数（Kendall's W值）表示专家意见协调程度。以P<0.05为有统计学意义。

2、结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 专家积极程度

本研究2轮专家函询均发放问卷18份，回收问卷18份，问卷回收率均为100%，表明专家积极性较高。第1轮专家函询有11名专家提出20条修改意见，意见提出率为61.11%；第2轮专家函询有4名专家提出2条修改意见，意见提出率为22.22%。

2.1.2 专家权威程度

Cr=(Cs+Ca）/2，其中，Ca为专家判断依据系数，Cs为专家熟悉程度系数。Cr范围为0～1，一般认为Cr>0.7表明专家的权威程度较高[16]。2轮专家函询Cs分别为0.91和0.93,Ca分别为0.93和0.94,Cr分别为0.92和0.94，表明专家权威程度较高。

2.1.3 专家意见协调程度

第1轮专家函询CV为0.00～0.29,Kendall's W值为0.214（χ2=180.922,P<0.001）；第2轮专家函询CV为0.05～0.20,Kendall's W值为0.165（χ2=139.921,P<0.001）。

2.2 干预结果

2.2.1 两组产妇回应性喂养知识和母乳喂养自我效能得分比较（见表3)

表3 两组产妇回应性喂养知识和母乳喂养自我效能得分比较

2.2.2 两组产妇母乳喂养动机得分比较（见表4)

表4 两组产妇母乳喂养动机得分比较

2.2.3 两组产妇纯母乳喂养率比较（见表5)

表5 两组产妇纯母乳喂养率比较

2.2.4 两组婴儿体重与身长比较（见表6)

表6 两组婴儿体重与身长比较

3、讨论

3.1 构建基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案的必要性

在婴儿喂养过程中产妇存在对母乳喂养知识了解不足、母乳喂养技能不熟练、育儿常识缺乏等问题，导致我国纯母乳喂养率低、孕产妇母乳喂养自信心缺乏、超重肥胖儿增多[17-18]。婴儿健康饮食行为的养成不仅需要健康的食物，同时还依赖于喂养者良好的喂养方式[1]。忽视婴儿的饥饱信号，尤其是在婴儿还未饥饿或已经饱足时仍继续喂养，会损伤婴儿的饱足回应[19]。而回应性喂养的进食模式能让喂养者更多地关注婴儿的饥饱信号，并以负责任的态度喂养，从而促进婴幼儿健康的体格生长[20]。当前，我国对婴幼儿的喂养方式重视程度逐渐提高，回应性喂养模式被写入临床指南和专家共识，但干预性试验研究较少[6-7,21]。国外虽对回应性喂养关注较多，但主要围绕回应性喂养对儿童超重或肥胖的预防作用进行研究，研究对象主要为添加辅食后的婴幼儿，对于6个月纯母乳喂养阶段的婴儿和母亲关注较少[22-23]。本研究基于自我决定理论构建婴儿母乳回应性喂养干预方案，注重母婴双方喂养需求的表达，有利于帮助产妇建立更加自主的喂养动机，树立母乳喂养的自信心，激发婴儿自我调节进食的潜力，建立以婴儿为主导的喂养方式，促进母婴之间健康的饮食互动。

3.2 基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案具有科学性与可靠性

本研究在文献回顾的基础上，严格按照德尔菲专家函询流程对干预方案进行论证，保证了方案的科学性与严谨性。函询专家在母乳喂养、新生儿护理及儿童保健等领域均具有较高的学术造诣。函询前研究者提前向专家发送邮件介绍本研究的目的、背景及意义，使专家充分了解研究内容。函询专家中有14人为副高级及以上职称，8人为硕士及以上学历，专家结构分布合理，具有较好的代表性。2轮专家函询问卷回收率均为100%，第1轮专家函询收到20条专家意见，第2轮专家函询收到2条专家意见，提示专家参与的积极性较高。专家函询Cr>0.7，说明专家权威程度较高，有丰富的理论知识和临床经验。2轮专家函询Kendall's W值分别为0.214和0.165(P<0.001),CV分别为0.00～0.29和0.05～0.20，说明专家意见协调程度较高，函询结果可靠。

3.3 基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案具有实用性

本研究结果显示，采用婴儿母乳回应性喂养干预方案对产妇进行干预，可提高产妇回应性喂养知识水平及母乳喂养自我效能，帮助产妇树立母乳喂养动机，提高纯母乳喂养率（P<0.05）。在母乳喂养的信念和意愿方面，自主动机较强和自我认可度较高的产妇可以较灵活地适应母乳喂养，并在困难的情况下继续选择母乳喂养。干预组自主动机和受控动机得分均高于对照组，说明基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案可以提高产妇对母乳喂养的自我认知与积极感受，有利于帮助产妇建立更加自主的喂养动机，增加母婴之间的情感联结。已有研究表明，母乳喂养动机与母乳喂养时间和纯母乳喂养率呈正相关，如果向产妇提供母乳喂养管理、婴儿喂养行为指导和婴儿喂养线索解释方面的教育和支持，其母乳喂养行为也会变得更加自主[24-25]，与本研究结果相似。但由于本研究随访时间较短，干预方案对婴儿体格发育影响并不显著。但已有研究结果显示，回应性喂养具有增强婴幼儿早期发展结果的巨大潜力，可降低婴幼儿超重与肥胖发生风险[26-28]。因此，未来还需延长随访时间以验证基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案对婴幼儿体格发育的影响，进一步探讨回应性喂养对预防儿童肥胖的有效性。

4、小结

本研究构建的婴儿母乳回应性喂养干预方案有利于改善产妇母乳喂养动机与信心，提高纯母乳喂养率。医护工作者应在孕妇住院早期评估其母乳喂养的动机水平，关注母亲的母乳喂养感受，根据实际情况实施早期的干预方案。本研究纳入的研究对象数量较少，随访时间较短，后续将进行大样本、多中心的随访研究，进一步完善和验证干预方案。

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基金资助:教育部产学合作协同育人项目,编号:201902104007;

文章来源:赵淑良,邵清春,祖新霞,等.基于自我决定理论的婴儿母乳回应性喂养干预方案的构建及应用[J].护理研究,2024,38(14):2476-2483.