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老年患者3.0 cm以内非鹿角形肾结石微创治疗方案

2024-12-12 22 上传者：管理员

摘要：目的探索3.0 cm以内非鹿角形肾结石微创治疗方案的选择方式。方法回顾性分析76例老年非鹿角形肾结石患者临床资料，接受经皮肾镜取石术(PCNL)37例，接受输尿管软镜碎石术(RIRS)39例。通过比较接受两种手术方式患者手术时间、术后住院时间、围术期出血率、结石清除率和术前、术后肾功能状态[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)变化情况，评价两种手术方式治疗3.0 cm以内非鹿角形肾结石的部分临床疗效。结果两组手术时间、结石清除率和术后发热率差异无统计学意义(P>0.05);两组术前、术后BUN和Cr水平差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前PCT无显著差异(P>0.05);PCNL组术后住院时间长于RIRS组，围术期出血率及术后WBC、CRP、PCT均高于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论两种针对老年患者3.0 cm以内非鹿角形肾结石的微创治疗方案，PCNL具有创伤小、疗效确切等优点，但治疗过程中会伴有较高的围术期出血、术后感染等风险；RIRS治疗肾结石的特点是几乎接近无创，具有出血少，疗效确切、术后感染率低和术后患者恢复快等诸多优点。在两种手术方式均可作为备选方案的情况下，RIRS治疗老年患者3.0 cm以内非鹿角形肾结石更具有优势。

关键词：
泌尿外科
经皮肾镜取石术
肾结石
输尿管软镜碎石术
非鹿角形肾结石
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泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，在住院患者中居首位，欧美国家流行病学资料显示尿路结石总体患病率为1%～20%[1]。我国不同地区泌尿系结石患病率不同，从1.5%～18.0%不等，整体南方高于北方[2];其中肾结石占泌尿系结石发病率为50.0%左右[3]。肾结石发病隐匿，多无明显临床症状，若结石引起泌尿系梗阻则可出现相应的临床症状，主要表现为肾绞痛、恶心、呕吐、肉眼血尿、感染发热等。结石梗阻后可引起肾积水，随着病程延长出现不可逆的肾功能受损、诱发泌尿系感染，严重者可出现菌血症、感染性休克等[4],老年患者体质较弱，更容易出现上述症状，进而严重威胁患者的生命健康[5,6]。相较于传统开放或腹腔镜手术治疗肾结石来说，经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和经尿道输尿管软镜碎石术(RIRS)因具有安全性高、创伤小和术后恢复快等特点[7],现已成为肾结石微创治疗的首选手术方式；两种术式各有优缺点，在实际临床工作中，两种手术方式可互补应用。本研究旨在评估PCNL与RIRS在治疗老年患者直径不超过3.0 cm非鹿角形肾结石的部分临床治疗效果及患者满意程度。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2020年1月至2023年1月2吉林省前卫医院泌尿外科收治的76例老年肾结石患者，其中男40例，女36例，年龄60～75岁。根据手术方式不同分为PCNL组(37例)和RIRS组(39例);纳入标准：①确诊为结石直径不超过3.0 cm且形态为非鹿角形的老年肾结石患者，且同意接受手术治疗；②肾脏、输尿管无解剖结构异常或畸形者；③术前肾功能评估显示肌酐(Cr)水平低于200μmol/L;④术前患者无全身性感染或已有效控制感染；⑤患者无肾脏肿瘤，且能够耐受全身麻醉。排除标准：①存在肾脏解剖异常、输尿管狭窄等情况者；②术中无法配合所需体位者；③患有多囊肾、肾脏肿瘤等其他肾脏疾病者。PCNL组男22例，女15例；平均年龄(66.29±7.38)岁；最大结石直径(2.25±0.61)cm。RIRS组男18例，女21例；平均年龄(68.50±9.21)岁；最大结石直径(2.00±0.69)cm。两组基线资料无显著差异(P>0.05)。

1.2手术方法

PCNL组：采用全身插管麻醉，先取截石位，会阴部常规碘伏消毒、铺无菌辅料单，经尿道外口向膀胱内置入F8.5输尿管镜，向患侧输尿管开口内插入F6输尿管导管至肾盂，撤出输尿管镜，经尿道留置1枚F16导尿管，将输尿管导管与导尿管固定(输尿管导管尾端注意无菌原则),防止输尿管导管脱落。变换俯卧位，手术区域常规碘伏消毒、铺无菌辅料单。经输尿管导管滴注生理盐水(加入美兰显色),制造人工肾积水，彩超定位穿刺进入合适肾盏，可见淡蓝色尿液(灌注美兰所致)引出，退出穿刺针针芯，置入引导导丝，切开皮肤，由F8-F20逐渐扩张，置入输尿管镜，寻找肾结石。应用钬激光击碎结石，钬激光功率为30 W,频率为10～15 Hz[8],在输尿管镜直视下击碎并冲出结石。术中彩超检查各盏未见结束残留，留置F6.5输尿管支架管同时撤出输尿管导管。留置F18肾造瘘管1枚，给予丝线缝合固定，无菌辅料包扎，根据术中出血情况决定是否夹闭肾造瘘管。术后恢复活动后复查卧位腹平片(KUB)(术后第3～4天),若输尿管支架管位置良好，且术后无并发症(出血、感染发热等)出现，予以拔除导尿管，术后第6天夹闭肾造瘘管，无腰胀等不适症状，术后第7天拔出，无出血、漏尿后可办理出院。术后1～3个月内复查KUB(或CT),观察结石清除率(不需二次行结石手术则视为一期清石成功),一期清石成功则拔除输尿管支架管。RIRS组：采用全身插管麻醉，截石体位，经尿道外口向膀胱内置入F8.5输尿管镜，患侧输尿管插入导丝(对于输尿管狭窄提前预留输尿管支架管者，先取出输尿管支架管，再重新插入导丝),并利用其作为引导，仔细探查输尿管直至到达肾盂。在确保导丝位置稳定后，撤出输尿管镜。沿着导丝，小心置入输尿管软镜的引导鞘，直至其到达肾盂与输尿管的交界处。此时，撤出引导鞘的内芯，然后沿着鞘管顺利置入一次性输尿管软镜。通过软镜，仔细探查肾盏并定位结石。一旦结石被找到，撤出导丝，并通过输尿管软镜的工作通道，置入直径为200μm的钬激光光纤。最后，根据手术需要，将激光功率调整至10～15 W进行操作，频率为10 Hz[8],结石粉末化，较大结石用取石网篮取出，探查剩余各肾盏无结石残留，插入斑马导丝，撤出输尿管软镜，镜下留置F6.5输尿管支架管1枚。撤出输尿管镜，经尿道留置1枚F16导尿管，术毕。术后第1天复查KUB,若输尿管支架管位置正确无误，且患者术后未出现发热等感染症状，则可考虑拔除导尿管。在拔除后继续观察患者情况，确认其无发热表现后即可安排出院。为评估手术效果，患者需在术后3个月内返回进行KUB(或CT)检查，以此判断结石的清除情况(若患者不需接受二次手术，即视为一次手术成功清除结石),一期清石成功则拔除输尿管支架管。

1.3观察指标

通过比较手术时间、术后住院时间、围术期出血率、结石清除率和术前、术后肾功能状态[尿素氮(BUN)、Cr、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]变化，评价两种手术方式治疗3.0 cm以内非鹿角形肾结石的部分临床疗效。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2、结果

2.1两组一般指标比较

两组手术时间、一期结石清除率和术后发热率无显著差异(P>0.05)。PCNL组术后住院天数、围术期出血发生率高于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1两组手术一般指标比较

表2两组结石直径2.0 cm以内及2.0～3.0 cm患者清石率和术后发热率指标比较[n(%)]

2.2两组术前、术后肾功能情况比较

术前、术后，两组BUN、Cr水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3两组术前及术后感染指标对比

术前两组WBC、CRP及PCT水平无显著差异(P>0.05)。术后两组均显著升高，PCNL组CRP水平显著高于RIRS组(P<0.05)。见表3。

表3两组术前、术后肾功能、WBC、CRP、PCT水平比较

3、讨论

肾结石是常见的泌尿外科疾病之一，随着技术与工业的发展，肾结石的微创手术技术更易被广大患者接受，从而广泛应用于临床工作中，现阶段95.0%以上的肾结石都采取微创手术治疗[9,10]。PCNL及RIRS技术为常见微创手术方式。PCNL较传统开放及腹腔镜手术具备创伤小、疗效确切、恢复快，且具有可多次手术、结石清除率高等优点，已成为首选手术方式[11]。虽然PCNL技术有了较大提高，但肾结石患者须采取俯卧或前倾侧卧位，而老年患者常伴心肺相关疾病，对于心、肺储备功能和血管调节能力较差的老年患者来说[12],因体位改变而引起的血流动力学的波动耐受性较差，且在PCNL时由于灌注大量液体，会导致老年患者呼吸循环功能改变，对于老年患者来说更容易出现低钠血症、心力衰竭、代谢性酸中毒等严重并发症。而且PCNL需经皮穿刺进入肾盂从而建立手术通道，为侵入性、创伤性操作，在经皮穿刺建立通道及手术过程中，会出现肾脏假性动脉瘤出血、肾实质撕裂及周围脏器损伤等并发症，肾结石被大量细菌包裹，手术过程中由于冲洗液导致肾盂内高压，容易导致细菌致逆行感染，甚至出现菌血症、脓毒血症[13],引起感染性休克等严重并发症。研究表明，PCNL对肾实质、肾盂黏膜的损伤及术中肾盂内高压等特性，是导致术后患者出现感染发热的重要因素[14]。围术期出血、脏器损伤及感染等并发症给患者带来的影响不容忽视。近年来由于输尿管软镜技术及辅助工具的改革与创新，RIRS被越来越多的患者所接受，尤其是在老年肾结石患者的治疗中被广泛应用[15]。输尿管软镜纤细，且镜体末端可以弯曲，从而可以通过自然腔道到达肾盂，轻松进入各肾盏，处理肾盏结石，因创伤更小，术后恢复更快，近年来被广泛应用于肾结石的治疗[16]。在RIRS手术过程中，需要置入输尿管软镜引导鞘，因而部分患者因输尿管狭窄(相对输尿管软镜引导鞘来说)会在术前1～2 w置入输尿管支架管以扩张输尿管，且能更好地预防围术期感染；同时输尿管软镜引导鞘还可以预防反复操作输尿管镜引起的输尿管损伤、穿孔和撕脱。由于输尿管连接部与肾下盏之间的夹角因人而异，所以输尿管软镜在处理肾脏下盏结石时，术后排石效果一般，往往需要取石工具的帮助。CRP与PCT是公认的评估损伤及炎症反应的敏感生物标志物，其数值变化与炎症反应程度、感染的存在及组织损伤的情况均呈现正相关关系[17]。相较于PCNL,RIRS通常被认为对患者造成的创伤更小，术后恢复期更短，因此，患者机体在术后产生的炎性应激反应也相对较轻[18]。本研究结果与上述观点相一致，进一步支持了RIRS在减少术后炎性应激和创伤方面的优势。

综上，对于老年患者直径不超过3.0 cm非鹿角形肾结石的治疗，PCNL与RIRS在疗效上展现出了相当水平，RIRS在治疗过程中对患者造成的创伤更小、出血少、术后感染率低、安全性高、恢复快等优势，围术期手术风险、并发症低，对老年患者来说更安全，因此老年患者在直径不超过3.0 cm非鹿角形肾结石的微创治疗上RIRS更值得推荐。

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文章来源:马天武,张慕淳,刘彬,等.老年患者3.0 cm以内非鹿角形肾结石微创治疗方案[J].中国老年学杂志,2024,44(23):5712-5715.