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老年髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞与出血风险评估及其相关因素分析

2024-12-12 31 上传者：管理员

摘要：目的评估阿司匹林和新型口服抗凝药物(NOACs)在老年髋膝关节置换术后预防静脉血栓栓塞(VTE)和出血事件的效果，并分析相关的危险因素。方法本研究为回顾性队列研究，连续纳入2018年1月至2022年12月于广西科技大学第一附属医院进行髋膝关节置换术的1 032例老年患者，根据抗凝治疗方案分为阿司匹林组(674例)和NOACs组(358例),并通过倾向评分匹配(PSM)方法按1∶1匹配基线资料，最终纳入652例患者，分别为阿司匹林组(326例)和NOACs组(326例)。主要观察指标为术后90 d内的VTE事件和出血事件。使用Cox比例风险回归模型分析危险因素。结果 PSM匹配前后，2组患者的基线资料和VTE事件发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。PSM匹配前后，NOACs组出血事件发生率均低于阿司匹林组[6.1%(22/358)比8.0%(54/674),4.9%(16/326)比8.3%(27/326)],差异均有统计学意义(均P<0.05)。Cox回归模型分析结果显示男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物均是VTE事件的显著危险因素(均P<0.05),年龄、肿瘤、慢性肾脏病和住院时间均是出血事件的显著危险因素(均P<0.05)。结论阿司匹林和NOACs在老年髋膝关节置换术后预防VTE方面的效果相似，阿司匹林治疗的出血风险较高。男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物是VTE的主要危险因素，而年龄、肿瘤、慢性肾脏病和住院时间是出血事件的主要危险因素。

关键词：
出血事件
新型口服抗凝药物
阿司匹林
静脉血栓栓塞
髋膝关节置换术
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髋膝关节置换术是治疗晚期髋、膝关节疾病的有效手段[1]。随着手术技术的进步和老龄化社会的到来，接受髋膝关节置换术的患者数量显著增加。然而，术后静脉血栓栓塞(VTE),包括下肢深静脉血栓和肺栓塞，仍然是术后最常见和最严重的并发症之一[2-3]。VTE的发生不仅增加了患者的住院时间和医疗费用，还显著提高了术后死亡率和致残率[4]。因此，如何有效预防VTE成为临床研究的重点。抗凝治疗是VTE预防的主要手段，不同抗凝方案的疗效和安全性在临床实践中尚存在争议[5]。目前，阿司匹林和新型口服抗凝药物(NOACs)是常用的术后抗凝药物。阿司匹林因其价格低廉、使用方便且出血风险相对较低，被广泛应用于临床[6]。NOACs包括利伐沙班、阿哌沙班等，因其较好的抗凝效果和无需常规监测的特点，近年来在术后抗凝预防中得到了越来越多的应用[7-8]。然而，关于阿司匹林与NOACs在髋膝关节置换术后VTE预防中的相对优势和风险的比较研究仍然有限。近期一项研究分析了阿司匹林和NOACs在髋膝关节置换术后VTE和出血事件的发生率，结果显示2组患者在30 d内的VTE发生率无显著差异，但阿司匹林组的出血事件的发生率显著高于NOACs组[9]。该研究提示基于患者个体风险的抗凝策略应更具个性化。本研究旨在进一步探讨阿司匹林与NOACs在老年髋膝关节置换术后VTE预防中的效果和安全性，通过回顾性队列研究评估两种抗凝方案在术后90 d内的VTE和出血事件的发生情况，并分析相关影响因素，以期为临床提供更为个性化和安全有效的抗凝治疗方案。

1、对象和方法

1.1对象

本研究为回顾性队列研究，连续纳入2018年1月至2022年12月于广西科技大学第一附属医院进行髋膝关节置换术的1 032例老年患者，根据抗凝治疗方案分为阿司匹林组(674例)和NOACs组(358例),并通过倾向评分匹配(PSM)方法按1∶1匹配基线资料，最终纳入652例患者，分别为阿司匹林组(326例)和NOACs组(326例)。纳入标准：①年龄≥65岁，性别不限；②研究期间接受髋关节或膝关节置换术；③术前连续14 d未接受任何抗凝治疗；④术后接受阿司匹林或NOACs(利伐沙班或阿哌沙班)单一抗凝治疗；⑤有完整的术前、术后随访记录，能够提供术后90 d内的VTE和出血事件数据。排除标准：①术前14 d内接受过抗凝治疗者；②术后接受多种抗凝药物联合治疗者；③术后未接受任何抗凝治疗者；④术中或术后出现严重并发症导致无法继续随访者；⑤无法提供完整随访数据者；⑥有明确禁忌证不适合使用阿司匹林或NOACs者；⑦有已知出血性疾病或正在接受抗血小板药物治疗者。本研究方案经广西科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准[科大一附院伦审(2019)08号]。

1.2方法

通过本院电子病历系统进行数据收集，提取患者的基本人口学资料(如年龄、性别、体重指数)、手术类型(髋关节置换或膝关节置换)、既往病史(如高血压病、糖尿病、心血管疾病、既往VTE史)、术前14 d内的药物使用情况、术后抗凝治疗方案[阿司匹林(湖南新汇制药股份有限公司生产，批号：180106、19908,规格：50 mg/片)口服，100 mg/次，3次/d;或NOACs利伐沙班(Bayer AG生产，批号：BJ44252、BJ52565,规格：10 mg)口服，10 mg/次，1次/d]及剂量、术后住院天数等信息。此外，还收集了术后90 d内的随访数据，包括VTE事件和出血事件的发生情况。

1.3随访观察指标和随访计划

主要观察指标为术后90 d内的VTE事件，包括下肢深静脉血栓和肺栓塞；次要观察指标为术后90 d内的出血事件，包括颅内出血、眼内出血、消化道出血、泌尿生殖道出血和关节内出血。随访计划包括术后30 d和90 d的门诊随访或电话随访。在每次随访中，记录患者的VTE和出血事件发生情况。对于疑似VTE的患者，通过影像学检查(如超声、CT肺动脉造影)确诊。对于疑似出血事件的患者，通过相应的临床检查和实验室检验进行诊断。

1.4统计方法

使用SAS 9.4统计软件处理数据。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Cox回归模型分析VTE和出血的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基线资料比较

PSM匹配前后，2组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2预后资料比较

PSM匹配前后，2组患者VTE事件发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。PSM匹配前后，NOACs组出血事件发生率均低于阿司匹林组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 VTE的危险因素

Cox回归模型分析结果显示男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物均是VTE事件的显著危险因素(均P<0.05)。见表3。

2.4出血的危险因素

Cox回归模型分析结果显示年龄、肿瘤、慢性肾脏病和住院时间均是出血事件的显著危险因素(均P<0.05)。见表4。

表1行髋膝关节置换术的老年患者阿司匹林组和新型口服抗凝药物组基线资料比较

表2行髋膝关节置换术的老年患者阿司匹林组和新型口服抗凝药物组预后资料比较[例(%)]

表3行髋膝关节置换术的老年患者静脉血栓栓塞危险因素分析

表4行髋膝关节置换术的老年患者出血危险因素分析

3、讨论

髋膝关节置换术后VTE和出血事件是严重的并发症，对患者的术后恢复和生活质量有显著影响[10-12]。本研究旨在评估阿司匹林和NOACs在老年髋膝关节置换术后预防VTE和出血事件的效果，并分析相关的危险因素。研究结果表明阿司匹林和NOACs在预防VTE方面效果相似，但NOACs的出血风险较低。此外，本研究还确定了几种显著的VTE和出血事件的危险因素。在本研究中，阿司匹林和NOACs在预防VTE方面的效果相似，这与Anderson等[7]研究结果一致。本研究进一步发现，NOACs的出血风险显著低于阿司匹林，这与Forbes等[13]研究结果一致。在分析VTE的危险因素时，本研究发现男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物是显著的危险因素，这与一些之前的研究一致。例如，研究发现男性的VTE风险显著高于女性[14];膝关节置换术后VTE的发生率高于髋关节置换术[15];慢性肾脏病患者的VTE风险增加[16]。此外，既往有VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性也是已知的VTE风险因素，这已在研究中得到了证实[17-18]。本研究还确定了出血事件的几个显著危险因素，这与之前的一些研究一致。例如，有研究表明年龄每增加5岁，出血风险显著增加[19];肿瘤患者的出血风险显著高于无肿瘤患者[20];慢性肾脏病是一个重要的出血风险因素[21]。此外，住院时间的延长也显著增加了出血风险，这可能与住院期间接受的治疗和并发症的增加有关[22]。本研究进一步强调了NOACs出血风险较低的现象，确认了男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物是VTE的显著危险因素，这与其他研究结果一致[23]。本研究通过纳入更大的样本量并使用PSM方法控制基线差异，提供了更为详尽的分析。在出血风险因素方面，本研究结果与GARFIELD-VTE登记研究的结果一致，该研究强调了年龄、肿瘤、慢性肾脏病和住院时间是显著的出血风险因素[24]。此外，本研究发现NOACs与更高的出血风险相关，这与AMPLIFY试验的结果一致，该试验报告了阿哌沙班治疗VTE患者时的出血事件增加[25]。

本研究的发现具有重要的临床意义。首先，阿司匹林和NOACs在预防VTE方面的相似效果，考虑到阿司匹林较高的出血风险，临床医师在选择抗凝药物时应仔细权衡其利弊，特别是在合并多种共病的老年患者中。其次，本研究确定的VTE和出血事件的具体危险因素可以指导个性化的抗凝策略。例如，男性、接受膝关节置换、患有慢性肾脏病或既往有VTE病史的患者应密切监测其血栓形成风险。同样，老年患者、患有肿瘤或慢性肾脏病以及住院时间较长的患者应特别注意其出血风险。最后，本研究强调需要进一步研究不同抗凝药物相关的出血风险的潜在机制。未来的研究应关注如何结合不同的抗凝策略，优化患者的临床结局，尽量减少不良事件。尽管本研究具有样本量大、使用PSM方法控制基线差异等优点，但仍存在一些局限性。首先，作为一项回顾性队列研究，本研究的发现可能受数据收集和患者选择相关的潜在偏倚的影响；其次，本研究在单中心进行，可能限制了结果在其他环境中的普遍适用性；最后，本研究未考虑抗凝药物与其他药物或基础疾病之间的潜在相互作用，这些因素可能影响VTE和出血风险。

综上所述，阿司匹林和NOACs在预防老年髋膝关节置换术后VTE方面效果相似，但阿司匹林的出血风险较高。男性、膝关节置换、慢性肾脏病、既往VTE病史和抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物是VTE的显著危险因素，而年龄、肿瘤、慢性肾脏病和住院时间是出血事件的主要危险因素。建议在临床实践中根据患者个体风险制定个性化的抗凝策略及出血风险评估，以优化临床结局。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[10]李亚楠,侯永超,吴春梅,等.全膝髋关节置换术患者围手术期静脉血栓机械预防审查指标构建及障碍因素分析[J].中国实用护理杂志,2022,38(12):881-887.

[11]凌耀光,姚尧,徐兴全,等.双侧髋､膝关节置换术后深静脉血栓形成及危险因素分析[J].中国临床医生杂志,2018,46(4):462-465.

[12]韩小磊,张秀军.利伐沙班与低分子肝素预防髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞的成本-效果对比观察[J].中国药物滥用防治杂志,2021,27(3):432-435.

基金资助:广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20190410);广西科技基地和人才专项(桂科AD19245017);广西科技大学博士基金项目(校科博20Z13)~~;

文章来源:覃刚,龙运涛,梁伟明.老年髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞与出血风险评估及其相关因素分析[J].中国医药,2024,19(12):1826-1830.