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470例乙肝患者医院感染细菌耐药数据分析

2024-10-02 34 上传者：管理员

摘要：目的分析导致医院乙型肝炎（简称乙肝）患者发生医院感染的细菌类型及其耐药性，为临床医生针对发生医院感染的乙肝患者抗感染治疗提供参考依据。方法利用Excel 2019以及WHONET 5.6软件回顾性分析2020年1月-2022年12月中山大学附属第三医院的乙肝合并细菌感染住院患者分离出来的470株细菌种类及其耐药性。结果患者年龄主要分布于>50～60岁（37.7%）。标本类型前3位分别为痰（26.2%）、腹水（19.6%）和血液（14.5%）。分离的细菌中，排在前5位分别为肺炎克雷伯菌（16.0%）、大肠埃希菌（14.7%）、粪肠球菌（8.1%）、金黄色葡萄球菌（5.7%）和鲍曼不动杆菌复合体（5.7%）。革兰阴性杆菌中，碳青霉烯类（厄他培南）耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率均超过了10%，而碳青霉烯类（亚胺培南）耐药的鲍曼不动杆菌复合体的检出率更是达到了54.2%；革兰阳性球菌中，粪肠球菌对利福平、红霉素和四环素有较高的耐药率，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检出率为37.0%。结论乙肝患者发生医院感染的细菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和粪肠球菌为主，痰、腹水、血液的检出率较高，碳青霉烯类耐药已成为医院感染的主要威胁，可为临床医生提供参考。

关键词：
乙型肝炎
医院感染
疾病预防控制
细菌
耐药性
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乙型肝炎（简称乙肝）病毒（hepatitis B virus,HBV）感染是我国公共卫生领域不可忽视的问题。2014年中国疾病预防控制中心调查结果显示，我国30岁以下人群的乙肝表面抗原阳性率为2.94%，根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国慢性HBV感染者将达到8 600万例[1]。临床研究表明，医院感染是导致住院患者死亡的重要因素之一[2-3]。有研究指出，长期预防性使用抗生素是肝炎患者发生医院感染的重要危险因素之一[4]，不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加，使治疗感染更加困难，甚至导致患者死亡。因此，控制乙肝患者细菌感染是关键。全国细菌耐药监测网的全国耐药数据分析报告，体现了耐药数据监测对遏制多重耐药菌的重要性[5-6]。本文根据乙肝患者特征，提供针对性的细菌耐药数据分析报告，帮助临床更准确地使用抗生素。

1、对象与方法

1.1研究对象

从2020年1月-2022年12月中山大学附属第三医院发生医院感染的乙肝患者的细菌培养阳性标本中，选取符合标准的样本。纳入标准：(1)肝炎患者符合2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[1];(2)发生医院感染的患者符合医院感染的诊断标准[2];(3)只保留同一患者同一部位的同一株细菌。排除标准：(1)社区感染；(2)诊断为其他肝脏疾病；(3)分离的细菌的药敏试验结果缺失。

1.2研究方法

所有分离菌株采用美国贝克曼Micro Scan Walkaway 96 Plus全自动微生物药敏鉴定分析仪进行菌种鉴定和药敏试验。生化反应以及药敏试验质控菌株∶大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、粪肠球菌ATCC 29212。

根据临床微生物学检验相关的国家行业标准，进行细菌的分离鉴定及药物敏感度试验。药物敏感度的判断标准参考美国临床与实验室标准协会（CLSI）的M100-33rd文件进行。替加环素的判断标准参考《多黏菌素类与替加环素及头孢他啶/阿维巴坦药敏方法和报告专家共识》[7]。

1.3统计学处理

采用Excel 2019和WHONET 5.6软件对数据进行描述性分析。

2、结果

2.1乙肝患者感染细菌的种类及分布情况

2020-2022年中山大学附属第三医院发生医院感染的乙肝患者的细菌培养标本中共分离出细菌470株。其中男375株（占79.8%），女95株（占20.2%）。分离的细菌中排前5位分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌复合体，见表1。

表1乙肝患者的细菌株分布情况

2.2细菌标本类型来源及年龄段分布

标本来源前3位分别是痰（26.2%）、腹水（19.6%）和血液（14.5%），见表2。470株标本中，>20～30岁21株，占4.5%;>30～40岁68株，占14.5%;>40～50岁132株，占28.1%;>50～60岁177株，占37.7%;>60～70岁72株，占15.3%。

表2乙肝患者标本来源类型构成

2.3细菌的抗生素敏感度分析

2.3.1主要革兰阴性杆菌

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对第3代头孢菌素（头孢噻肟）的耐药率分别为30.4%和53.7%，对碳青霉烯类（厄他培南）的耐药率分别为10.6%和10.1%。肺炎克雷伯菌对替加环素耐药率为2.7%。鲍曼不动杆菌复合体对碳青霉烯类（亚胺培南）的耐药率为54.2%，见表3。

2.3.2主要革兰阳性菌

粪肠球菌对利福平、红霉素和四环素的耐药率较高，均超过了50%。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达90.9%；由金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率得知，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）的检出率为37.0%，见表4。

表3主要革兰阴性菌抗生素敏感度结果（%）

表4主要革兰阳性菌抗生素敏感度结果（%）

2.3.3其他对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌

除了检出对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌外，还检出了对碳青霉烯类抗生素耐药的阴沟肠杆菌（18.2%）和弗氏柠檬酸杆菌（50.0%）。

3、讨论

我国有庞大的HBV感染人群[8]，随着乙肝病程的发展，患者需要住院治疗，这个群体发生的医院感染非常值得关注。本研究470份标本中，排在前3位的标本类型是痰、腹水和血液，而全国细菌耐药监测网的数据中[9]，前3种标本类型为痰、尿液和血液，乙肝患者在医院感染的部位有其特殊性。本院发生医院感染的乙肝患者主要集中在>50～60岁和>40～50岁年龄段，男性患者明显多于女性。有研究表明，60岁以下的肝硬化失代偿患者中，男性比女性更容易发生并发症[10]。本院接收到的细菌培养标本中，腹水排在第2位，可见些部分患者处于肝炎肝硬化的阶段。而有研究显示，自发性细菌性腹膜炎（spotaneous bacterial peritonitis,SBP）是肝硬化腹水病人最常见的严重并发症，病死率高达20%，且预后较差[11]，并且由病毒性肝炎导致SBP的病例正逐年增加[12]。由此可见，细菌耐药数据监测，对肝炎肝硬化并发SBP的患者，将提供极大的帮助。

全国细菌耐药监测网2020年的数据显示，全国范围内导致医院感染的细菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合体[9]；导致本院乙肝患者医院感染的细菌主要有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌复合体。这些细菌的种类和检出率与全国数据不同，显示出导致乙肝患者医院感染的细菌类型具有其特点。前3名属于肠道菌群，可视为肠道菌群的异位感染。肝硬化增加了肠道黏膜渗透性，并受门静脉高压影响，使得肠道内的细菌通过肠-肝轴进入外周血液循环并沉积在腹腔内，导致腹水感染，这也是腹水中细菌检出率高的原因[13]。本研究结果显示，MRSA的检出率达到了37.0%。彭雯[14]研究显示，感染前的抗生素暴露天数是感染MRSA的独立危险因素。

革兰阴性杆菌中，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对头孢噻肟的耐药率较高。研究显示，产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的基因型主要是CTX-M型[15]，头孢噻肟作为第三代头孢菌素的代表，对其耐药性的分析可以较好地预测肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生ESBLs的可能性。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌是目前临床上重要的多重耐药菌，在这次研究中，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,Cr-Kpn）和大肠埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli,Cr-Eco）的检出率分别为10.7%和10.1%。而本院发生医院感染的乙肝患者中，Cr-Eco的检出率远远高于全国水平[9]，荀盼盼[16]研究显示，男性是Cr-Eco感染的危险因素之一，而本研究中男性患者较多，这可能是导致Cr-Eco检出率较高的原因。与同样是以治疗肝病见长的上海东方医院相比[17]，本院的Cr-kpn检出率远低于上海东方医院。两院均有替加环素耐药的肺炎克雷伯菌检出，替加环素是治疗碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌的重要抗生素[18]，其耐药株的检出预示着我们已越发接近“无药可用”的地步，加强抗生素的合理应用和管理迫在眉睫。

鲍曼不动杆菌复合体是重要的医院感染致病菌，本研究分离的鲍曼不动杆菌复合体对除阿米卡星和替加环素以外的抗生素耐药率均超过40%，而碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌复合体（carbapenemresistant Acinetobacter baumannii complex,Cr-Aba）的检出率更是达到了54.2%，与李芳等[19]报道一致。根据黄一桂等[20]研究，多重耐药的鲍曼不动杆菌复合体感染发生的危险因素有使用替加环素、碳青霉烯类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂类抗生素。本院数据显示，并未在发生医院感染的乙肝患者身上检出替加环素耐药的鲍曼不动杆菌复合体，替加环素具有良好的安全性优点[21]，结合相关专家共识[22]，替加环素是本院治疗多重耐药鲍曼不动杆菌复合体的首选抗生素。

碳青霉烯类耐药菌已成为医院感染的最大威胁，β-内酰胺类和碳青霉烯类药物的使用会导致碳青霉烯类耐药菌的增加并导致患者的感染概率上升[9,23]，而且碳青霉烯类药物的使用还成为其他多重耐药菌感染的危险因素。抗生素耐药性威胁到了由细菌、真菌等引起的越来越复杂的感染的有效预防和治疗，尤其以碳青霉烯类耐药菌为主要威胁，对中低收入国家的医疗系统以及患者都是巨大的负担[24]。从各级医院出发，每季度或每年进行细菌耐药性监测，协助临床管理抗生素的应用，确保经验性使用抗生素时有依据，这是延缓多重耐药菌发展的有效方法之一。

综上所述，乙肝患者发生医院感染的细菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和粪肠球菌为主，痰、腹水、血液的检出率较高，碳青霉烯类耐药已成为医院感染的主要威胁，可为临床医生提供参考。

参考文献:

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[14]彭雯. MRSA的耐药性､分子流行病学研究及感染危险因素分析[D].南昌:南昌大学,2022.