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高血压脑出血术后昏迷患者ICU获得性衰弱发生现状分析

2025-02-14 36 上传者：管理员

摘要：目的探讨高血压脑出血术后昏迷患者重症监护病房获得性衰弱（ICU-AW）的发生现状，并分析其影响因素。方法采用便利抽样法选取2021年2月至2023年4月在河南省某三级甲等医院ICU接受治疗的高血压脑出血术后昏迷患者107例为研究对象，记录ICU-AW发生情况，采用多因素logistic回归分析高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素。结果 45例高血压脑出血术后昏迷患者发生了ICU-AW，发生率为42.06%。多因素logistic回归分析显示，有糖尿病史、合并脓毒症、合并多器官功能衰竭、机械通气时间≥7 d、ICU入住时间≥7 d、应用糖皮质激素、应用神经肌肉阻滞剂是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素（OR>1,P<0.05）。结论高血压脑出血术后昏迷患者ICU-AW发生率较高，临床医护人员应给予重视，尽早识别高危患者，并针对ICU-AW的危险因素采取相应的预防及应对措施，促进患者康复。

关键词：
ICU-AW
心血管疾病
重症监护病房获得性衰弱
颅内出血
高血压性
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高血压脑出血是临床较常见的一种心血管疾病,具有病程长､预后差等特点,可影响中枢神经系统,引发认知､肢体及吞咽功能等障碍[1]｡外科手术是临床治疗高血压脑出血的主要方式,能一定程度上缓解疾病发展,但患者术后易出现意识模糊､昏迷等情况｡重症监护病房获得性衰弱(intensivecareunitacquriedweakness,ICU-AW)为ICU患者发病率较高的并发症之一,是患者在ICU治疗期间,由多种因素影响而导致的一种以四肢肌无力(对称性)为主的临床综合征[2-3],会导致患者出现肌腱反射减弱､轻瘫､呼吸肌受累､脱机困难､呼吸衰竭等不良情况,不仅会降低患者预后,还会增加其家庭经济负担[4]｡目前,ICU-AW的发病机制尚未完全明确,缺乏有效的治疗方法,因此早期识别ICU-AW发生的相关危险因素,尽早实施有效预防措施,是降低ICU-AW发病率的重要途径｡国内关于ICU-AW危险因素的研究多集中于ICU危重症患者,鲜少有关于高血压脑出血术后昏迷患者ICU-AW发生危险因素的研究报道｡基于此,本研究探讨高血压脑出血术后昏迷患者ICU-AW发生现状及危险因素,以期为临床干预提供参考｡

1、对象与方法

1.1对象采用便利抽样法选取2021年2月至2023年4月在河南省某三级甲等医院ICU接受治疗的高血压脑出血术后昏迷患者107例为研究对象｡纳入标准:①均符合2018年修订的《中国高血压防治指南》[5]中原发性高血压相关诊断标准;②符合高血压性脑出血诊断标准[6],经CT等检查证实;③术后昏迷,首次入住ICU,时间≥3d;④年龄≥18周岁;⑤格拉斯哥昏迷评表[7](GlasgowComaScale,GCS)≤8分;⑥术后进行机械通气治疗,时间≥48h;⑦临床相关资料均完整｡排除标准:①入住ICU前合并重症肌无力､脑卒中等中枢神经系统疾病者;②合并精神疾､谵妄､语言障碍者;③合并四肢残缺､髋骨骨折､颈椎骨折､腰椎骨折等可影响肌力测试结果者;④处于妊娠期､哺乳期女性;⑤研究期间家属放弃治疗者｡通过样本量估计法[8],样本量取自变量的5~10倍,本研究预估20个自变量,本次纳入符合入组标准的患者共107例｡本研究已通过医院伦理委员会批准(2021-0105)｡

1.2方法

1.2.1ICU⁃AW判定标准所有患者入住ICU第1天至第7天(包括仍在ICU的患者及中途转入其他科室的患者),均处于昏迷状态,行床旁肌肉超声检查,部位为下肢肌肉,检测内容包括股直肌横截面､厚度､羽状角及股中间肌厚度､羽状角,并测量肌肉的回声强度｡以入ICU时数据作为基线,若离开ICU时肌肉厚度减少20%､横截面积减少10%､羽状角减少5%､回声强度增加8%即诊断为ICU-AW[9]｡所有检查操作均由超声检查技术经验丰富的医师完成｡

1.2.2调查工具

1.2.2.1一般资料调查表前期由研究者通过查阅文献结合临床实际情况,自行编制｡内容包括性别､年龄､体质量指数､婚姻状况､文化程度等｡

1.2.2.2疾病情况调查表有研究者自行编制,内容包含糖尿病史､酗酒史､高血压病程､高血压分级､病灶部位､出血量､是否合并脓毒症､是否合并多器官功能衰竭､机械通气时间､ICU入住时间､是否应用糖皮质激素､是否应用神经肌肉阻滞剂､手术方式｡

1.2.2.3入院急性生理学⁃慢性健康状况评分Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthⅡ,APACHEⅡ)该量表由Knaus等[10]编制,包括慢性健康状况､急性生理学､年龄3个部分,总分为0~71分,分值越高提示病情越严重｡该量表在本研究中的Cronbach'sα系数为0.871｡

1.2.2.4格拉斯哥昏迷评表(GlasgowComaScale,GCS)选择俞祥海等[7]总结修订的量表,包括语言(1~5分)､睁眼(1~4分)､运动(1~6分)3个项目,总分为1~15分,12~14为轻度意识障碍､9~11分为中度意识障碍､8分以下为昏迷｡该量表在本研究中的Cronbach'sα系数为0.867｡

1.3统计学方法采用SPSS24.0处理数据｡计数资料以频数､构成比描述,组间比较采用χ2检验;计量资料以x±s描述,组间比较采用t检验;等级资料比较采用秩和检验;多因素分析采用logistic回归分析;以P0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1高血压脑出血术后昏迷患者ICU⁃AW发生情况107例高血压脑出血术后昏迷患者中,45例发生了ICU-AW,发生率为42.06%｡

2.2高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU⁃AW的单因素分析患者的糖尿病史､是否合并脓毒症､是否合并多器官功能衰竭､机械通气时间､ICU入住时间､是否应用糖皮质激素及神经肌肉阻滞剂对高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的影响有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表1高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的单因素分析

2.3高血压脑出血术后昏迷患者ICU⁃AW发生的多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析中,自变量赋值见表2｡结果显示,有糖尿病史､合并脓毒症､合并多器官功能衰竭､机械通气时间≥7d､ICU入住时间≥7d､应用糖皮质激素及神经肌肉阻滞剂为高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素(OR>1,P<0.05),见表3｡

表2自变量赋值表

表3多因素logistic回归分析

3、讨论

3.1高血压脑出血术后昏迷患者ICU⁃AW发生现状高血压脑出血患者经手术治疗后易出现昏迷不醒的情况,病情危重,严重者可导致死亡,需入ICU进一步严密观察与治疗｡ICU-AW作为ICU中危重患者最常见的并发症之一,一旦发生,不仅会加重病情,升高病死风险,还会延长住院时间,加重患者家庭医疗负担[11]｡本研究结果显示,107例高血压脑出血术后昏迷患者中,有45例发生ICU-AW,发生率为42.06%,与向登琼等[12]的研究结果基本一致｡这表明ICU-AW在ICU患者中普遍存在,可能与ICU患者病情较重､并发症较多､易出现营养不良有关｡因此,临床医护人员应予以重视,积极寻找高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的相关危险因素,加强防治措施干预,降低ICU-AW发生率｡

3.2高血压脑出血术后昏迷患者ICU⁃AW的危险因素

3.2.1糖尿病史本研究结果显示,糖尿病史是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,与既往研究结果相符[13]｡分析可能的原因是高血压性脑出血术后患者易发生应激性高血糖,而有糖尿病病史的患者机体又长期处于较高血糖水平状态,易产生神经毒性作用,影响神经肌肉功能,直接或间接引起ICU-AW发生｡对此建议,临床医护人员应对于合并糖尿病史的高血压脑出血术后昏迷患者血糖水平加以严密监测,控制营养药物摄入,同时遵医嘱使用胰岛素,保持血糖稳定,以降低ICU-AW的发生风险｡

3.2.2合并脓毒症本研究结果显示,合并脓毒症是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,与既往研究报道合并脓毒症患者发生衰弱风险高这一结论相符[14]｡分析认为,机体任何部位感染均可引起脓毒症,需给予较多抗菌药物治疗,甚至给予生命支持治疗,而这些治疗会影响患者机体微血管环境及代谢功能,促进炎症反应,导致基细胞出现缺氧､缺血等情况｡细胞内能量生产机制被损害,分解增加而合成降低,会导致机体营养供给不足,进而影响远端肌肉肌力,增加ICU-AW发生风险｡对此建议,高血压脑出血术后昏迷合并脓毒症患者除了抗感染治疗之外,应加强营养评估,给予有效营养支持维持身体机能,以此降低ICU-AW发生率｡

3.2.3合并多器官功能衰竭本研究结果显示,合并多器官功能衰竭是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,既往研究结果中也发现合并多器官功能衰竭患者发生获得性衰弱的风险高[15]｡高血压性脑出血术后并发多器官功能衰竭并不少见,这会降低患者机体有效循环量,导致机体营养不足,肌肉无法获得足够营养与能量,并且并发多器官功能衰竭会促进炎症反应损伤肌细胞与肌肉结构,进而累及神经肌肉功能,导致ICU-AW发生｡临床中,应注意识别高血压脑出血术后昏迷患者多器官功能衰竭是否发生,对于已发生多器官功能衰竭的患者应根据患者血流动力学变化调整胶体及晶体补液顺序及补液速度等,减少因患者机体有效循环量降低而引发的炎症反应,改善营养状态,预防ICU-AW发生｡

3.2.4机械通气时间与ICU入住时间本研究结果显示,机械通气时间与ICU入住时间均是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,与既往研究[16]结果相符｡高血压性脑出血术后昏迷患者因生命体征不稳定､血流动力学改变等原因影响,需接受机械通气稳定病情｡而机械通气时间及住院时间越长,越容易损伤全身肌肉､骨骼､神经功能,同时还会降低患者膈肌功能,导致呼吸肌出现不同程度肌力下降,进而出现脱机困难,而这又会增加机械通气时间及ICU住院时间,形成恶性循环,增加ICU-AW发生风险[16-17]｡对此,临床应尽量缩短患者运动受限时间,加强呼吸肌锻炼,结合患者实际情况合理给予床上被动锻炼,促进患者肌肉功能恢复,尽快帮助其摆脱对呼吸机的依赖,进而减少机械通气时间,降低ICU-AW发生率｡

3.2.5应用糖皮质激素本研究结果显示,应用糖皮质激素是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,与既往研究[18]结果相符｡可能是因为糖皮质激素会促进四肢肌肉组织蛋白分解,损伤肌细胞,抑制肌肉兴奋性,导致肌肉萎缩,进而引起ICU-AW[19]｡对此建议,临床在使用糖皮质激素时应加强对患者神经肌肉功能变化的观察,控制糖皮质激素药物使用量｡

3.2.6应用神经肌肉阻滞剂研究结果显示,应用神经肌肉阻滞剂是高血压脑出血术后昏迷患者发生ICU-AW的危险因素,与既往研究结果相符[19]｡神经肌肉阻滞剂能降低机体乙酰胆碱水平,降低运动神经末梢对乙酰胆碱的敏感性,还会降低机体钙离子浓度,增强神经传导阻滞作用,从而增加ICU-AW发生风险[20]｡对此,临床中应严格掌握神经肌肉阻滞剂的应用指征,以降低ICU-AW发生风险｡

4、小结

研究强调了在治疗高血压脑出血术后昏迷患者时,需要对患者发生ICU-AW的潜在危险因素进行综合评估和管理｡通过早期识别和干预这些风险因素,可以有效地降低患者发展为ICU-AW的可能性,以改善患者的预后和生活质量｡但本研究存在样本量较小且来自同一家医院的问题,后续研究者可以扩大样本量进行多中心随机对照研究以验证结果,为患者的术后康复､医护人员的临床实践提供更有参考价值的依据｡

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